Клиническая оценка объема щитовидной железы

В настоящее время метод Brunn является общепринятым ультразвуковым методом определения объема щитовидной железы [19, 154, 171]. Исследования других авторов по оценке предложенного метода подтвердили его высокую точность, при этом отмечена еще меньшая погрешность - 8.6% [82]. Точность ультразвукового определения объема железы по методу Brunn практически не зависит от абсолютной величины ее объема - коэффициент корреляции при объеме удаленной железы от 12 до 450 мл составил 0.90 – 0.95 [101].

Разработка точного инструментального метода определения объема щитовидной железы стала основой для эпидемиологических исследований, целью которых было установление диапазона нормальных значений объемов долей. В различных странах проведены ультразвуковые исследования щитовидной железы больших групп предположительно здоровых лиц (железа пальпаторно не увеличена), при этом определялись как эхографические показатели объема щитовидной железы, так и оценивалась их взаимосвязь с половой принадлежностью, возрастом, ростом, весом, площадью поверхности тела. Результаты различных исследователей показали практически одинаковые ультразвуковые величины объемов щитовидной железы [79, 88, 98, 144]. Достоверные отличия объема железы отмечены в зависимости от половой принадлежности, а также несколько больший объем правой доли по отношению к левой.

Представляют интерес данные о сезонной вариации объема щитовидной железы, составляющей около 23% [90], а также разнице (до 50%) между минимальными значениями объема в первой половине и максимальными значениями объема железы во второй половине менструального цикла [91].

В 1997 г. на основе результатов массовых эпидемиологических обследований щитовидной железы, проведенных ВОЗ в 12 европейских странах, определены и рекомендованы к практическому применению нормативные значения объемов щитовидной железы, как функции возраста, у детей 6 - 15 лет [43].

С 1986 по 1995 г. для определения объема щитовидной железы мы использовали метод Miki К. [14, 147], в соответствии с которым объем каждой доли определяется по формуле : V = S x W, где V – объем доли, S – площадь продольного сечения доли и W – ширина доли; суммарный объем железы равен сумме объемов долей.

Однако, по мере поступления данных эпидемиологических исследований о нормативах нормальных значений объемов долей щитовидной железы, стало очевидным явное несоответствие результатов ультразвукового и физикального исследований. С 1995 г., вследствие высокой погрешности метода Miki (до +70%), мы отказались от его использования и объемы долей щитовидной железы в нашем Институте стали также определять по методу Brunn. Вместе с тем, вопрос об истинных нормативных значениях объемов долей достаточно длительное время оставался спорным. В этой связи наше внимание привлекли данные, представленые в монографии [19], где, на наш взгляд, наиболее удачно интегрированы результаты исследований в этой области многих специалистов. Авторы рекомендуют ультразвуковые нормы суммарного объема щитовидной железы (по методу Brunn), как функции возраста и пола. С незначительными дополнениями и коррекциями, с 1997 г. мы используем эти показатели (рис. 64).

 

Возраст (лет)	Объем ЩЖ (см. куб)*
мужчины	женщины
новорожден.**	0.84 +/- 0.38	0.84 +/- 0.38
2***	2.0 +/- 0.5	2.0 +/- 0.5
	1.7	1.5
	2.2	1.9
	2.5	2.5
	3.3	2.9
	3.7	3.7
	4.0	4.8
	4.3	5.0
	5.0	5.2
	6.0	7.5
	7.5	8.3
	8.2	8.6
	9.6	10.7
	11.5	9.7
	11.5	12.2
	11.5	13.0
	11.5	12.0
	11.5	12.0
21-40	15.0	13.0
41-50	15.5	12.0
51-60	15.0	12.5
61 и более	16.5	11.5

Рис. 64. Средние групповые показатели объема щитовидной железы (медиана) у здоровых лиц в зависимости от возраста и пола : * погрешность ± 16% с 4 лет; * * [51]; *** [144].

 

Ретроспективный анализ результатов исследований щитовидной железы более 35.000 больных выявил высокую степень соответствия ультразвуковой и физикальной оценки объема железы (физикальное исследование проводилось опытными эндокринологами нашего Института). Результаты этого анализа позволили определить взаимосвязь между абсолютной величиной объема щитовидной железы, установленной эхографически (см. куб.) и ее физикальной оценкой (клиническая степень) (рис. 65).

Физикальное исследование включает пальпацию щитовидной железы и визуальный осмотр передней поверхности шеи. Нами использована клиническая классификация объема щитовидной железы ВОЗ (1994), согласно которой :

- степень 0 : (железа не увеличена) не пальпируется и не определяется визуально;

- увеличение I степени : пальпируется, но визуально не определяется;

- увеличение II степени : пальпируется и определяется визуально.

 

Ультразвуковые диапазоны суммарного объема щитовидной железы и их соответствие клиническим степеням (рис. 65) - сопоставление возможно только при типичном расположении железы и неизмененных соотношениях объемов правой и левой доли.

 

Значение N– (рис. 65) верхний уровень нормального объема железы для данного пациента, в соответствии с его возрастом и полом (согласно таблице, рис. 64).

 

Значение N/2 – ориентировочный уровень нижней границы нормального объема. Суммарный объем железы ниже этого уровня (по данным послеоперационного наблюдения больных после гемитиреоидэктомии) не обеспечивает эутиреоидное состояние пациента.

 

Ниже приведены также компьютерные реконструкции для каждого ультразвукового диапазона объема щитовидной железы (рис. 66 - 72); все пациенты одной возрастной группы (15 лет), женского пола. Схемы сопровождаются стандартным протоколом ультразвукового заключения для этой части исследования; пунктирный контур железы – «анатомическая норма» для данного пациента; горизонтальная линия – уровень средней трети щитовидного хряща.