Институт эндокринологии и обмена веществ АМН Украины

 

Е. В. Эпштейн, С. И. Матящук

 

Ультразвуковое исследование щитовидной железы

Атлас – руководство

Эпштейн Евсей Владимирович -Заслуженный деятель науки и техники Украины, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент АМН Украины, зав.…    

Атлас – руководство

(290 иллюстраций)

издание 2-е, дополненное и переработанное

Киев, 2004

Предисловие ко второму изданию

 

За последние годы значительно возросло число специалистов, занимающихся ультразвуковым исследованим щитовидной железы, эхография стала неотъемлемой частью в диагностике тиреоидной патологии. Высокие потенциальные возможности метода позволяют установить точный диагноз в большинстве случаев.

Вместе с тем, ультразвуковое исследование является преимущественно субъективным методом диагностики, точность которого во многом зависит от уровня квалификации врача. К сожалению приходиться констатировать, что за семь лет, прошедших с момента выхода первого издания книги, ситуация в системе подготовки специалистов существенно не изменилась, основные проблемы ультразвуковой диагностики заболеваний щитовидной железы остались прежними. С нашей точки зрения, подавляющее большинство диагностических ошибок связано с недостаточным пониманием фундаментальных основ эхографии щитовидной железы, что выражается в сугубо механистической, «узистской» трактовке визуальных признаков, без отчетливого представления об их содержании и значении.

В этой связи, второе издание книги, которое существенно переработано и дополнено, с нашей точки зрения, представляется актуальным. Особое внимание в работе уделено морфологическим основам ультразвуковой симптоматики, в также принципам и закономерностям формирования как отдельных ультразвуковых признаков, так и комплексных ультразвуковых моделей различной тиреоидной патологии.

Книга заключает 15-летний опыт ультразвукового исследования щитовидной железы в Институте эндокринологии и обмена веществ АМН Украины. Представленный материал основан преимущественно на результатах собственных научных исследований, использованы также данные мировой литературы. Результаты эхографии подтверждены клиническими и гормональными исследованиями, ультразвуковые признаки всех доброкачественных и злокачественных опухолей верифицированы окончательным патогистологическим исследованием.

Материал книги составлен по принципу от общих закономерностей – к их частным проявлениям; все последующие разделы предполагают изучение предыдущих. Особое внимание уделено наглядности и улучшению восприятия информации. Текстовой материал содержит эхограммы, которые сопровождаются соответствующими смысловыми схемами.

Авторы считают своим долгом высказать слова искренней признательности всем сотрудникам отделения ультразвуковой диагностики и кабинета цитологических исследований, его руководителю к. б. н. Ю. М. Божку за постоянную поддержку при подготовке этого издания, руководителю лаборатории морфологии эндокринной системы проф. Т. И. Богдановой за консультативную помощь и предоставленную возможность использования материалов патоморфологических исследований, а также А. С. Матящуку за помощь в создании компьютерной программы для ультразвукового исследования щитовидной железы, использованной при электронном оформлении книги.

Введение

______________________________________________________

 

Содержание

1. Введение ………………………………………
1.1.	Анатомия щитовидной железы
	1.1.1.	кровоснабжение
	1.1.2.	индивидуальные особенности анатомического строения
1.2.	Регионарная лимфатическая система
1.3.	Паращитовидные железы
1.4.	Гистологическое строение ткани неизмененной щитовидной железы
2. Основы ультразвукового исследования щитовидной железы
2.1.	Эхогенность и эхоструктура
2.2.	Разрешающая способность эхографии
2.3.	Нормальная эхоанатомия области щитовидной железы
2.4.	Методика ультразвукового исследования
2.5.	Ультразвуковые методы определения объема железы и их оценка
	2.5.1.	методика определения объема по методу Brunn
	2.5.2.	клиническая оценка объема
3. Неузловая патология щитовидной железы
3.1.	Аномалии развития
3.2.	Диффузный эутиреоидный зоб
3.3.	Аутоиммунные заболевания
	3.3.1.	аутоиммунный тиреоидит
	3.3.2.	диффузный токсический зоб
3.4.	Псевдоузлы
	3.4.1.	подострый тиреоидит де Кервена
	3.4.2.	макрофолликулы
4. Новообразования щитовидной железы
4.1.	Основы ультразвукового исследования новообразований
4.2.	Эхосемиотика новообразований
	4.2.1.	Отдельные ультразвуковые признаки
		4.2.1.1.	форма
		4.2.1.2.	граница
		4.2.1.3.	эхогенность
		4.2.1.4.	кистозные полости
		4.2.1.5.	гиперэхогенные включения
		4.2.1.6.	васкулярные структуры
				В – режимное исследование
				цветная допплерография
		4.2.1.7.	увеличение регионарных лимфатических узлов
	4.2.2.	Комплексные ультразуковые модели новообразований
		4.2.2.1.	доброкачественные
		4.2.2.2.	смешанные
		4.2.2.3.	злокачественные
	4.2.3.	Проспективная оценка характера новообразований
			ультразвуковое исследование
			пункционная биопсия (ТАПБ)
			экспресс-гистологическое исследование
4.3.	Многоузловой зоб
5. Смешанный зоб
6. Экстратиреоидные образования
7. Щитовидная железа после оперативного вмешательства
8. Рецидивный узловой зоб
9. Заключение
	Протокол ультразвукового исследования щитовидной железы
	Алгоритм ультразвукового исследования щитовидной железы
Литература

 

Анатомия щитовидной железы

«Щитовидная железа, glandula thyreoidea (рис. 1 - 3), - непарная, самая крупная из желез внутренней секреции. Располагается в переднем отделе шеи,…  

Кровоснабжение щитовидной железы

«Верхняя щитовидная артерия, a. thyreoidea superior (рис. 4), отходит от наружной сонной артерии тотчас у места отхождения последней от общей сонной…  

Индивидуальные особенности анатомического строения и топографии щитовидной железы

По форме, расположению и соотношению объемов долей в «Атласе анатомии человека» (см. рис. 1 – 3) представлена анатомически «идеальная» щитовидная… При ультразвуковом исследовании «типичная» неизмененная щитовидная железа… Из наиболее частых «нестандартных» вариантов анатомического строения и топографии неизмененной щитовидной железы…

Регионарная лимфатическая система щитовидной железы

«Лимфатические сосуды головы и шеи (рис. 16 - 18) собираются в правый и левый яремные лимфатические стволы, trunci jugulares dexter et sinister,…  

Паращитовидные железы

Паращитовидные железы, glandulae parathyroidea, или эпителиальные тельца (см. рис. 2, 3), располагаются на задней поверхности боковых долей… Паращитовидные железы представляют собой небольшие, немного уплощенные,… Различают две пары желез : верхние паращитовидные железы, glandulae parathyroideae superiores, и две нижние…

Гистологическое строение ткани неизмененной щитовидной железы

Щитовидная железа человека (рис. 24) имеет дольчатое строение : от плотной соединительнотканной капсулы, покрывающей железу, отходят прослойки… Рис 24. Микроскопическое строение щитовидной железы :1 – капсула; 2 – соединительнотканные междольковые перегородки; 3…

Эхогенность и эхоструктура

Характеристики эхогенность и эхоструктура являются основными в ультразвуковой диагностике, они используются совместно для описания любых визуальных… Наиболее точно эхогенность объекта определяется субъективно врачем на…  

Разрешающая способность эхографии щитовидной железы

Для ультразвукового исследования щитовидной железы используются приборы, работающие в режиме реального времени и укомплектованные механическими… Скорость распространения звуковой волны в пределах ткани железы составляет… Визуальная чувствительность объектов зависит от их размеров и разницы в акустических свойствах по отношению к…

Нормальная эхоанатомия области щитовидной железы

В поперечном сечении (рис. 47) неизмененная щитовидная железа представлена четко очерченными изоэхогенными однородными тканевыми структурами -… Передняя поверхность каждой доли щитовидной железы граничит с четко… Медиальные поверхности долей щитовидной железы очерчены интенсивной акустической “тенью” трахеи (6).

Методика ультразвукового исследования щитовидной железы

 

Рис. 54. Положение больного при ультразвуковом исследовании щитовидной железы.

 

Ультразвуковое исследование щитовидной железы состоит из ряда последовательных этапов : 1) обзорная часть; 2) определение объема железы; 3) оценка дополнительных образований (при наличии); 4) исследование областей возможной локализации экстратиреоидных объемных образований - регионарных лимфоузлов, нижних паращитовидных желез, срединных и боковых кист шеи.

Обзорная часть включает ультразвуковое сканирование железы в поперечных и продольных проекциях. При этом оценивается расположение железы, эхогенность и эхоструктура ткани, а также наличие в ней узловых образований.

Исследование начинается с серии поперечных сканирований в области, находящейся немного выше яремной вырезки грудины – нижней поперечной позиции (рис. 55). Изменяя угол наклона датчика краниально и каудально, в этой позиции осматриваются средние трети долей (области 2, 5), нижние трети долей (области 3, 6) и области типичной локализации нижних паращитовидных желез (области 8, 9).

Затем датчик устанавливается немного выше, примерно на уровне перешейка. В средней поперечной проекции (рис. 56) аналогичным образом, изменяя угол наклона датчика, исследуются верхние (1, 4), средние (2, 5) и нижние (3, 6) трети долей, а также перешеек (7) щитовидной железы. В этой проекции зона исследования средних и нижних третей долей щитовидной железы перекрестна с теми же зонами нижней поперечной позиции, т. е. исследование этих областей осуществляется повторно.

Вехние трети боковых долей щитовидной железы исследуются раздельно (рис.57). Это обусловлено тем, что верхние полюса долей расположены наиболее латерально и кзади, что делает затруднительным их одновременный осмотр. Верхние правая и левая поперечные проекции завершают обзорную часть ультразвукового исследования щитовидной железы в поперечной плоскости. В этих проекциях определяется месторасположение верхушек долей щитовидной железы по отношению к щитовидному хрящу (рис. 57, эхограмма). Зафиксировав датчик в месте «исчезновения» верхнего полюса правой доли, пальпаторно определяется щитовидный хрящ; расположение датчика соотносится к его верхней, средней или нижней трети. При типичном расположении щитовидная железа «исчезает» с экрана монитора на уровне средней трети щитовидного хряща. Точное определение локализации щитовидной железы имеет большое значение в правильной оценке ее объема. При высоком расположении железы обычно наблюдается гипердиагностика гиперплазии при физикальном исследовании (см. «Ультразвуковые методы определения объема щитовидной железы и их оценка»).

 

Рис. 55. Нижняя поперечная проекция (фронтальный и правый боковой вид) : исследуются средние (2, 5) и нижние (3, 6) трети боковых долей, а также области типичной локализации нижних паращитовидных желез (8, 9). На эхограмме в поперечном срезе показаны нижние полюса долей неизмененной щитовидной железы.

Рис. 56. Средняя поперечная проекция (фронтальный и правый боковой вид) : исследуются верхние (1, 4), средние (2, 5) и нижние (3, 6) трети долей, а также область перешека (7). На эхограмме показан поперечный срез неизмененной щитовидной железы на уровне ее средней трети.

Рис. 57. Верхние поперечные проекции (фронтальный и правый боковой вид) : исследуются верхние (1, 4) трети долей и определяется расположение щитовидной железы. На эхограмме показаны верхние полюса долей (стрелки) и их расположение (место «исчезновения») на уровне средней трети щитовидного хряща (фронтальная схема).

В продольных проекциях (рис. 58) правая и левая доли исследуются одинаково. Следует избегать излишнего давления датчиком на область шеи, поскольку это искажает визуальную картину исследуемой области.

Для исследования в правой или левой продольной проекции датчик устанавливается вдоль длинной оси доли, примерно под углом 30^о к срединной линии шеи, плоскость сканирования направляют несколько медиально (рис. 58, А). В боковой проекции (рис. 58, В) угол наклона оси датчика по отношению к вертикальной линии также обычно составляет примерно 30^о, плоскость сканирования направлена несколько кзади.

Правильно выведенная доля имеет форму «лодочки», полюса находятся примерно на одном горизонтальном уровне, передняя и задняя поверхности не деформированы (рис. 58, С). В этой проекции доля должна иметь максимальную длину и высоту. Правильное выведение продольной проекции имеет большое значение, поскольку в этой позиции определяются 2 из 3 размеров, необходимых для вычисления объема доли.

После получения оптимального изображения продольной проекции, плоскости сканирования направляют медиально и латерально, исследуя остальной объем доли, при этом не следует изменять угол продольной оси датчика (рис. 59, А). Затем, переместив датчик немного выше вдоль продольной оси, исследуют верхние трети долей (рис. 59, В), и ниже, по направлению к яремной вырезке грудины, – нижние трети (рис. 59, С). Эти срезы - верхние и нижние продольные проекции завершают обзорную часть ультразвукового исследования щитовидной железы.

Выше описаны обязательные области исследования щитовидной железы. Безусловно, выбор и последовательность ультразвуковых проекций, необходимость повторного сканирования тех или иных регионов железы определяется индивидуально в процессе осмотра больного и зависит от характера выявленных изменений.

 

Рис. 58. Продольные ультразвуковые позиции (фронтальный и правый боковой вид) : исследуются верхние (1, 4), средние (2, 5) и нижние (3, 6) трети боковых долей. На эхограмме показаны продольные сечения правой и левой долей неизмененной щитовидной железы.

 

 

Рис. 59. Верхняя и нижняя продольные ультразвуковые проекции : исследуются соответственно верхние (В) и нижние (С) трети долей щитовидной железы.

Методика определения и оценка объема железы, диагностика диффузной и узловой патологии описаны ниже в соответствующих разделах. Исследование областей регионарных лимфатических узлов рекомендуется проводить в любом случае, вне зависимости от наличия или отсутствия в железе узловых образований. Обязательными областями исследования являются правые и левые яремные (см. рис. 59, А, области 10 – 15). Исследование осуществляется также в продольных и поперечных срезах, сверху вниз, вдоль кивательных мышц, при этом пациента просят повернуть голову в сторону, противоположную от исследуемой. Неизмененные лимфатические узлы не визуализируются. Дифференциальная диагностика воспалительной и туморогенной лимфаденопатии рассмотрена в разделе «Увеличение регионарных лимфатических узлов».

 

Ультразвуковые методы определения объема щитовидной железы и их оценка

Для определения объема щитовидной железы разработаны различные методы [102, 147, 190]; в мировой практике наиболее широко применяется предложенный в…  

Методика ультразвукового определения объема щитовидной железы по методу Brunn

Объем щитовидной железы складывается из суммы объема правой и левой доли. Объем перешейка составляет около 5% от общего объема железы, что входит в… Поперечная проекция для измерения ширины выводится отдельно для каждой доли,… Не рекомендуется использовать для измерения ширины долей обзорную среднюю поперечную проекцию (см. рис. 56), поскольку…

Клиническая оценка объема щитовидной железы

Разработка точного инструментального метода определения объема щитовидной железы стала основой для эпидемиологических исследований, целью которых… Представляют интерес данные о сезонной вариации объема щитовидной железы,… В 1997 г. на основе результатов массовых эпидемиологических обследований щитовидной железы, проведенных ВОЗ в 12…

Рис. 65. Соответствие эхографической (см. куб.) и физикальной (клиническая степень) оценки объема щитовидной железы.

 

1) Диапазон < N/2 (рис. 66) : объем железы составляет менее половины от возрастной нормы - эхографически оценивается как уменьшение объема железы; клинически обычно определяется степень 0 (не увеличена) (см. также рис. 65).

 

Рис. 66. Диапазон < N/2 (уменьшение объема железы) :щитовидная железа расположена в типичном месте, уменьшена. Ткань железы изоэхогенна, эхоструктура однородна. Объём железы по методу Brunn : суммарный - 2.63 см. куб. (правой доли - 1.72 ( 65 %), левой доли - 0 .91 ( 35 %)). Возрастной уровень нижней границы объёма 5.35 см. куб. Уменьшение по отношению к нижней границе на 50 % (в 2 р.)

2) Диапазон от N/2 до N(рис. 67) : нормальные значения объема; клинически обычно определяется степень 0. Допуск ±16% - учет максимальной погрешности метода : при объеме железы, равном N+16, клинически может определяться степень I (рис. 68).

 

Рис. 67. Диапазон N/2 – N (нормальные значения объема) :щитовидная железа расположена в типичном месте, не увеличена. Ткань железы изоэхогенна, эхоструктура однородна. Объём железы по методу Brunn : суммарный - 7.99 см. куб. (правой доли - 4.62 (57 %), левой доли - 3.37 (43%)). Возрастной уровень верхней границы объёма 10.7 см. куб. Объём железы в пределах возрастной нормы. Типичное соотношение объёмов долей не изменено.

Рис. 68. Уровень N+16% (в пределах верхней границы) :щитовидная железа расположена в типичном месте, не увеличена. Ткань железы изоэхогенна, эхоструктура однородна. Объём железы по методу Brunn : суммарный - 10.88 см. куб. (правой доли - 6.46 (59 %), левой доли - 4.42 (41%)). Возрастной уровень верхней границы объёма 10.7 см. куб. Объём железы в пределах верхней границы возрастной нормы. Типичное соотношение объёмов долей не изменено (может определяться 0 - I степень клинически).

3) Диапазон от N до N х 1.5(рис. 69) : от верхней границы нормального объема до увеличения в 1.5 раза (на 50%) - клинически может соответствовать I степени увеличения.

 

Рис. 69. Диапазон N – N x 1.5 (от нормы до увеличения в 1.5 р) : щитовидная железа расположена в типичном месте, увеличена за счёт обеих долей. Ткань железы изоэхогенна, эхоструктура однородна. Объём железы по методу Brunn : суммарный - 15.05 см. куб. (правой доли - 9.31 (61 %), левой доли - 5.74 (39 %)). Возрастной уровень верхней границы объёма 10.7 см. куб. Увеличение по отношению к верхней границе на 40 % (в 1.4 р.) Типичное соотношение объёмов долей не изменено (может определяться I степень клинически).

 

 

4) Диапазон от N x 1.5 до N x 2 (рис. 70) : от увеличения объема в 1.5 раза до увеличения в 2 раза (на 50% - 100%); клинически может определятся как I, так и II степень. Степень (I или II) устанавливается в зависимости от данных физикального исследования (осмотр шеи и пальпация).

 

Рис. 70. Диапазон N x 1.5 – N x 2 (от увеличения объема в 1.5 до 2 р.) :щитовидная железа расположена в типичном месте, увеличена за счёт обеих долей. Ткань железы изоэхогенна, эхоструктура однородна. Объём железы по методу Brunn : суммарный - 19.42 см. куб. (правой доли - 11.38 (58 %), левой доли - 8.04 (42 %)). Возрастной уровень верхней границы объёма 10.7 см. куб. Увеличение по отношению к верхней границе на 81 % (в 1.8 р.) Типичное соотношение объёмов долей не изменено (может определяться I - II степень клинически).

5) Диапазон N x 2 – N x 3 (рис. 71) : от увеличения объема в 2 раза до увеличения в 3 раза (от 100 до 200%) - клинически обычно соответствует II степени увеличения.

 

Рис. 71. Диапазон N x 2 – N x 3 (увеличение объема от 2 до 3 р.) :щитовидная железа расположена в типичном месте, увеличена за счёт обеих долей. Ткань железы изоэхогенна, эхострукрура однородна. Объём железы по методу Brunn : суммарный - 26.35 см. куб. (правой доли - 14.59 (55 %), левой доли - 11.76 (45 %)). Возрастной уровень верхней границы объёма 10.7 см. куб. Увеличение по отношению к верхней границе на 146 % (в 2.4 р.) Типичное соотношение объёмов долей не изменено (может определяться II степень клинически).

6) Диапазон > N x 3 (рис. 72) : увеличение объема более, чем в 3 раза (более 200%) – также соответствует II степени (по прежней классификации III и бóльшей степени увеличения).

 

Рис. 72. Диапазон > N x 3 (увеличение объема более, чем в 3 р.) :щитовидная железа расположена в типичном месте, увеличена за счёт обеих долей. Ткань железы изоэхогенна, эхоструктура однородна. Объём железы по методу Brunn : суммарный - 57.98 см. куб. (правой доли - 33.17 (57 %), левой доли - 24.81 (43 %)). Возрастной уровень верхней границы объёма 10.7 см. куб. Увеличение по отношению к верхней границе на 441 % (в 5.4 р.) Типичное соотношение объёмов долей не изменено (может определяться II и более степень клинически).

 

Нами также проведен также анализ объективных причин несоответствия данных ультразвукового и физикального исследований в оценке объема щитовидной железы. Наиболее частыми выявлены следующие (примеры приведены для больных одной возрастной группы - возраст 15 лет, женского пола, с одинаковым суммарным объемом щитовидной железы, рис. 73 – 81) :

1) высокое расположение железы (рис. 73) – часто наблюдается у молодых лиц астенической конституции, особенно, женского пола : щитовидная железа, имеющая эхографически нормальный объем, при физикальном исследовании может не только пальпироваться, но и определяться визуально, т. е. клинически соответствовать I или II степени увеличения (иммитация увеличения);

2) укороченная, утолщенная форма железы (рис. 74), при которой уменьшено соотношение продольного размера к поперечным (иммитация увеличения);

3) пальпаторное определение неувеличенной щитовидной железы вследствие уплотнения ее ткани (рис. 75) - напр., наличии фиброзных участков при аутоиммунном тиреоидите (иммитация увеличения);

4) изменение типичного соотношения объемов долей вследствие индивидуальных анатомических особенностей (рис. 76 - 81) - гипоплазии или аплазии одной из долей (иммитация увеличения одной из долей или наличия объемного образования).

 

Рис. 73. Высокое расположение :щитовидная железа расположена высоко (может пальпироваться и определяться визуально), не увеличена. Ткань железы изоэхогенна, эхоструктура однородна. Объём железы по методу Brunn : суммарный - 8.52 см. куб. (правой доли - 5.15 (60 %), левой доли - 3.37 (40 %)). Объём железы в пределах возрастной нормы. Типичное соотношение объёмов долей не изменено.

Рис. 74. Утолщенная форма железы :щитовидная железа расположена в типичном месте, не увеличена. Ткань железы изоэхогенна, эхоструктура однородна. Объём железы по методу Brunn : суммарный - 8.47 см. куб. (правой доли - 5.09 (60 %), левой доли - 3.38 (40 %)). Объём железы в пределах возрастной нормы. Типичное соотношение объёмов долей не изменено.

 

 

Рис. 75. Уплотнение ткани железы при аутоиммунном тиреоидите :щитовидная железа расположена в типичном месте, не увеличена. Ткань железы умеренно гипоэхогенна, эхоструктура неоднородна за счёт чередования гипер- и гипоэхогенных участков. Объём железы по методу Brunn: суммарный - 8.52 см. куб. (правой доли - 5.15 (60 %), левой доли - 3.37 (40 %)). Объём железы в пределах возрастной нормы. Типичное соотношение объёмов долей не изменено.

Ниже приведены варианты соотношений объемов правой и левой долей (та же возрастная группа, тот же суммарный объем железы) (рис. 76 – 81) :

 

1) абсолютное уменьшение объема левой доли (рис. 76) : гипоплазия или аплазия сопровождается компенсаторным увеличением правой доли, которая при физикальном исследовании может соответствовать I - II степени увеличения; при этом пальпаторно увеличенная правая доля может также оценивается как узловое образование, особенно, при наличии аутоиммунного тиреоидита;

2) нижний предел нормального диапазона соотношения объемов долей (рис. 77) : уменьшение объема левой доли ниже этого предела обычно сопровождается несоответствиями, описанными в п. 1;

3) нормальное соотношение объемов долей (рис. 78) : наиболее частый вариант - «анатомический стандарт»;

4) верхний предел нормального диапазона (рис. 79) : объем левой доли выше этого предела обычно сопровождается несоответствиями, описанными в п. 5;

5) относительно бóльший объем левой доли при гипоплазии или аплазии правой (рис. 80) : может сопровождаться физикальной оценкой, аналогичной п. 1, но в отношении левой доли.

 

Рис. 76. Изменение соотношения - абсолютное уменьшение объема левой доли(правая доля – более 65%, левая – менее 35%) :щитовидная железа расположена в типичном месте, представлена увеличенной правой долей (аплазия левой доли). Ткань железы изоэхогенна, эхоструктура однородна. Объём железы по методу Brunn : суммарный - 8.53 см. куб. (правой доли - 8.53 (100 %), объём левой доли не определялся). Объём железы в пределах возрастной нормы.

 

Рис. 77. Нормальное соотношение, нижний предел (правая доля – 65%, левая – 35%) : щитовидная железа расположена в типичном месте, не увеличена. Ткань железы изоэхогенна, эхоструктура однородна. Объём железы по методу Brunn : суммарный - 8.52 см. куб. (правой доли - 5.79 (65 %), левой доли - 2.73 (35 %)). Объём железы в пределах возрастной нормы. Типичное соотношение объёмов долей не изменено.

 

Рис. 78. Нормальное соотношение, «анатомический стандарт»(правая – 55%, левая – 45%) :щитовидная железа расположена в типичном месте, не увеличена. Ткань железы изоэхогенна, эхоструктура однородна. Объём железы по методу Brunn : суммарный - 7.99 см. куб. (правой доли - 4.62 (57 %), левой доли - 3.37 (43 %)). Возрастной уровень верхней границы объёма 10.7 см. куб. Объём железы в пределах возрастной нормы. Типичное соотношение объёмов долей не изменено.

 

 

 

Рис. 79. Нормальное соотношение, верхний предел(правая – 50%, левая – 50%) :щитовидная железа расположена в типичном месте, не увеличена. Ткань железы изоэхогенна, эхоструктура однородна. Объём железы по методу Brunn : суммарный - 8.46 см. куб. (правой доли - 4.23 (50 %), левой доли - 4.23 (50 %)). Объём железы в пределах возрастной нормы. Типичное соотношение объёмов долей не изменено.

Рис. 80. Изменение соотношения, бóльший объем левой доли(правая – менее 50%, левая – более 50%) :щитовидная железа расположена в типичном месте, не увеличена. Ткань железы изоэхогенна, эхоструктура однородна. Объём железы по методу Brunn : суммарный - 8.56 см. куб. (правой доли - 0 .95 (11 %), левой доли - 7.61 (89 %)). Объём железы в пределах возрастной нормы. Отмечается изменение типичного соотношения долей за счёт уменьшения объёма правой доли.

Наиболее выражены несоответствия ультразвуковой и физикальной оценки объема железы при сочетании ее высокого расположения и изменения соотношения объемов долей (рис. 81).

 

 

Рис. 81. Сочетание высокого расположения и изменения соотношения объмов долей :щитовидная железа расположена высоко, не увеличена. Ткань железы изоэхогенна, эхоструктура однородна. Объём железы по методу Brunn : суммарный - 8.56 см. куб. (правой доли - 0 .95 (11 %), левой доли - 7.61 (89 %)). Объём железы в пределах возрастной нормы. Отмечается изменение типичного соотношения долей за счёт уменьшения объёма правой доли.

 

Таким образом, несоответствия данных ультразвукового и физикального иследований в основном связаны с переоценкой объема щитовидной железы при клиническом осмотре вследствие индивидуальных анатомических особенностей расположения и строения железы, иммитирующих ее увеличение. В большинстве случаев эти особенности не могут быть выявлены клиницистом при пальпации железы по причине недостаточной для этого чувствительности физикального метода исследования.

Неузловая патология

щитовидной железы

________________________________________________________

Неузловая патология щитовидной железы

  1. Аномалии развития 2. Диффузное увеличение щитовидной железы

Аномалии развития

Аплазия (отсутствие) щитовидной железы обнаруживается в раннем возрасте. При ультразвуковом исследовании щитовидная железа в типичном месте не… Гипоплазия щитовидной железы характеризуется уменьшением ее суммарного объема… Аплазия или гипоплазия одной из долей (см. рис. 76, 80) при суммарном объеме железы, находящемся в пределах возрастной…

Диффузный эутиреоидный зоб

Микроскопически железа содержит крупные фолликулы, заполненные плотным коллоидом. Пролиферация тиреоидных клеток осуществляется путем образования… Эхографически диффузный эутиреоидный зоб проявляется увеличением объема… При значительном увеличении объема железы (в 2 раза и более) характерной эхографической особенностью является…

Аутоиммунные заболевания щитовидной железы

Тем не менее, как при диффузном токсическом зобе, так и аутоиммунном тиреоидите в ткани щитовидной железы наблюдаются те же* морфологические… Характер (очаговый, диффузный) и выраженность лимфоидной инфильтрации… Таким образом, сочетание двух ультразвуковых признаков – снижение эхогенности железы и наличие гиперэхогенных…

Рис. 85. Аутоиммунные заболевания.

А – диффузный токсический зоб, эхограмма и схема : щитовидная железа значительно увеличена, на фоне изоэхогенной ткани (1) визуализируются множественные гипоэхогенные участки различной формы и размеров (2), определяются отдельные тонкие гиперэхогенные прослойки (3). Гистологические препараты : 2 – участки лимфоидной инфильтраци, 3 – утолщенные междольковые перегородки (3 - цит. по Богдановой Т. И. [2, стр. 19], фрагмент).

В – аутоиммунный тиреоидит (гипертрофическая форма), эхограмма и схема : щитовидная железа значительно увеличена, на фоне изоэхогенной ткани (1) визуализируются множественные гипоэхогенные участки различной формы и размеров (2), определяются отдельные мелкие гиперэхогенные включения, не имеющие акустической тени (3). Гистологические препараты : 2 – лимфоидные фолликулы с центрами размножения, 3 – участок соединительной ткани (фиброза) на фоне деструкции тиреоидных фолликулов (3 - цит. по Богдановой Т. И. [2, стр. 33], фрагмент).

 

Вместе с тем, существует ряд ультразвуковых особенностей, которые в бóльшей мере характерны для диффузного токсического зоба или аутоиммунного тиреоидита, что рассмотрено ниже.

 

* - перечислены только эхографически значимые (имеющие визуальное отражение) гистологические изменения; морфологические признаки диффузного токсического зоба и аутоиммунного тиреоидита включают также специфические изменения на фолликулярном и клеточном уровне, которые также входят в комплекс патогистологических признаков этих заболеваний.

Аутоиммунный тиреоидит

Снижение эхогенности может быть диффузным равномерным и неравномерным, когда на фоне общего диффузного снижения эхогенности ткани железы… Выраженность гиперэхогенных участков также очень разнообразна – от отдельных… Суммарный объем железы может находиться в широких пределах : от уменьшения в несколько раз (как после субтотальной…

Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса)

В отличие от аутоиммунного тиреоидита, степень выраженности гиперэхогенных элементов при диффузном токсическом зобе значительно ниже, они… Для диффузного токсического зоба не характерно уменьшение объема железы ниже… Важное значение имеют повторные ультразвуковые исследования с оценкой динамики изменений. Динамика изменений…

Псевдоузлы

Ультразвуковые особенности подострого тиреоидита де Кервена и макрофолликулов наиболее часто являются источником ложноположительной диагностики новообразований щитовидной железы. Подострый тиреоидит иммитирует наличие карциномы щитовидной железы, макрофолликулы – узловой (многоузловой) зоб. Учет характерных ультразвуковых признаков и клинической симптоматики позволяет в большинстве случаев точно установить диагноз.

Подострый тиреоидит де Кервена

Морфологически участок воспаления инфильтрирован лимфоцитами, плазматическими клетками и макрофагами (рис. 107). Деструкция фолликулов влечет за… Ультразвуковая картина подострого тиреоидита (рис. 108, 109) обусловлена… Процесс может быстро (в течение нескольких дней - недель) распространиться на ранее непораженную область железы,…

Макрофолликулы

  Рис. 112. Макрофолликулы. На фоне изоэхогенной ткани железы определяются две анэхогенные полости (стрелки). В пределах…

Введение метода ТАПБ и его влияние на клиническую роль эхографии при узловой патологии щитовидной железы. Диагностические возможности и ограничения цитологической диагностики. Со второй половины 70 - х годов в клиническую практику вошел метод тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии узлов щитовидной железы с последующим цитологическим исследованием пункционного материала (ТАПБ). Благодаря технической простоте, дешевизне, высокой информативности в определении морфологического характера большинства узлов, метод стал определяющим в предоперационной диагностике опухолей щитовидной железы и основой для планирования тактики лечения [198]. По данным большинства исследователей, общая диагностическая точность ТАПБ в диагностике узловой патологии (исключив неинформативные результаты) составляет, в среднем, 90 - 95% [73, 165]. Согласно результатов ряда исследований, наибольшую чувствительность, специфичность и диагностическую точность цитологическое исследование имеет при папиллярной карциноме, достигая показателей 95 - 98% [106].

В конце 70 - х годов пункционная биопсия широко рекомендуется как первичный клинический метод исследования узловой патологии щитовидной железы [132]. Ультразвуковое исследование считается необязательным при выполнении ТАПБ или рекомендуется только в случаях неинформативных результатов цитологической диагностики [35, 63]. В этот период эхография расценивается как вспомогательный, дополнительный метод исследования [42, 172, 173].

Однако, широкое применение пункционной биопсии выявило ряд ограничений этого метода исследования. Как подчеркивается во многих работах, основные ограничения ТАПБ связаны с тем, что с помощью цитологического исследования отчетливо идентифицируются морфологические изменения, происходящие на уровне клетки. Вместе с тем, метод не позволяет в достаточной полноте установить характер изменений, происходящих на тканевом уровне. Неинформативные и ложноотрицательные результаты (3 - 20%) [94, 151, 175, 192], особенно, при узлах небольших размеров, диаметром от 0.5 до 1 см (40 – 70%) [124, 128], образованиях с массивной кистозной дегенерацией, в том числе кистозных карциномах (12 - 30%) [20, 57, 143, 153], обширном фиброзе и кальцификатах в ткани узла [109], невозможность дифференцирования фолликулярной аденомы и фолликулярной карциномы (фолликулярных неоплазий), в том числе оксифильноклеточных (Б – клеточных) опухолей [24, 30, 48], относительно низкая диагностическая точность при фолликулярном варианте папиллярной карциномы (25 – 67%) [127, 131] - основные ограничения цитологической диагностики новообразований щитовидной железы.

В работе Ono T. и соавт. [161] отмечается, что общий уровень неинформативности ТАПБ при различной узловой патологии составляет, в среднем, 25.8%. Согласно результатов McHenry C. R. и соавт. [141], проводивших целенаправленное исследование “неинформативных” биопсий (по результатам как минимум двух повторных ТАПБ), их общий уровень при различной узловой патологии составляет около 25%, из которых 9% - это злокачественные опухоли.

“Подозрительные” результаты цитологического исследования, например, такие, как «наличие микрофолликулярных структур», также не являются заключительными, частота злокачественности этих новообразований составляет 20–30% [73, 112]. Как “подозрение на злокачественность” трактуется бόльшая часть цитологического материала (58.8%) при фолликулярном варианте папиллярной карциномы [104]. Сопоставление результатов цитологического и патогистологического исследований при различных разновидностях папиллярной карциномы показало, что цитологически не представляется возможным определить точный гистологический вариант папиллярной карциномы [125]. В работе Maior N. и Tsodikova L. B. [136] отмечается также сложность дифференциальной диагностики фолликулярных опухолей и аденоматозных узлов.

Качество результатов пункционной биопсии во многом зависит от подготовки персонала, осуществляющего процедуру, и квалификации цитолога. Неумелый забор материала - пункция неизмененной ткани может быть в тех случаях, когда ТАПБ выполняет неопытный персонал и при узлах небольших размеров [58]. Другими авторами также подчеркивается, что репрезентативность цитологического материала во многом зависит от размера образования. По мнению большинства исследователей, минимальный размер узла, рекомендуемый для пункционной биопсии под контролем эхографии, равен 5 мм [148].

В работе MacDonald L. и Yazdi H. M. [135] приводятся показатели уровня неадекватных биопсий, которые существенно отличаются между различными группами врачей их клиники : 22% у опытных специалистов, по сравнению с 45% у начинающих. В зависимости от квалификации цитолога, диапазон уровня ложноотрицательной диагностики злокачественных новообразований щитовидной железы может изменяться в пределах 2 – 5% [58]. Исследования Baloch Z. W. и соавт. [29] также подтверждают зависимость результата цитологического исследования от субъективного фактора : общая диагностическая точность цитологического исследования при узловой патологии щитовидной железы вне специализированных лечебных учреждений составила 73%, в то время как в профильных – 85%.

Данные специального исследования, когда цитолог не знал источник пункционного материала (образование или неизмененная ткань), показали, что неизмененная тиреоидная ткань цитологически может быть интерпретирована как микрофолликулярное образование (56%), смешанное макромикрофолликулярное образование (7%), опухоль из клеток Гюртле (2%) и папиллярная карцинома (2%) - результаты, которые приводят к рекомендации оперативного лечения [151].

Гистологическая классификация опухолей щитовидной железы. Расхождения мнений патоморфологов в трактовке данных. Морфологическая верификация новообразований щитовидной железы проводится в соответствии с Международной гистологической классификацией ВОЗ 2-го пересмотра [87], согласно которой выделяют 7 основных классов опухолей и опухолеподобных заболеваний щитовидной железы :

 

Эпителиальные опухоли

1.1.1. Фолликулярная аденома : - макрофолликулярная - нормофолликулярная

Злокачественная лимфома

Смешанные опухоли

Вторичные опухоли

Неклассифицированные опухоли

Опухолеподобные изменения

Поскольку патогистологический диагноз является окончательным, гистологическая классификация тиреоидных опухолей имеет решающее значение при… По мнению ведущих патоморфологов, некоторые положения действующей… «Сохраняется различный подход при дифференциальной диагностике папиллярной карциномы… Так, одни патоморфологи (при…

Оценка характера новообразования согласно ультразвуковым «критериям злокачественности». Другой распространенный подход в оценке характера узла – это сопоставление его ультразвуковых признаков с определенным набором «критериев злокачественности». Такими критериями являются ультразвуковые признаки, наличие которых, по мнению авторов, наиболее характерно для злокачественных опухолей щитовидной железы. В зависимости от точки зрения исследователей, группа «критериев злокачественности» может включать различные ультразвуковые признаки. Так, по мнению Касаткиной Э. П. и соавт. [5], критериями злокачественности тиреоидного образования являются : 1) наличие солитарного (одиночного) узла; 2) гипоэхогенность ткани; 3) нечеткие границы; 4) наличие микрокальцификатов; 5) повышенная васкуляризация образования и 6) увеличение регионарных лимфоузлов.

Цыб А. Ф. и соавт. такими признаками считают : 1) очаги с измененной эхоплотностью; 2) деформацию железы и увеличение ее размеров; 3) нарушения целостности капсулы железы; 4) инвазию раковой ткани в область сосудисто - нервного пучка и в мышцы шеи и 5) нарушения эхоплотности и увеличение размеров регионарных лимфатических узлов [19].

В исследовании Kim E. K. и соавт. [113] узел оценивался как злокачественный при наличии хотя бы одного из следующих ультразвуковых признаков : 1) наличие микрокальцификатов; 2) нечеткая граница; 3) выраженная гипоэхогенность ткани; 4) вертикальная ориентация в ткани щитовидной железы. При отсутствии указанных признаков узел оценивался как доброкачественный. Согласно результатов этого исследования, специфичность этих признаков в определении злокачественности узлов составила только 56%.

Согласно нашим результатам, оценка характера узлов по разрозненной группе «наиболее злокачественных» ультразвуковых признаков имеет один существенный недостаток – эти модели соответствуют лишь очень небольшой части реальных злокачественных опухолей (около 10%). Остается открытым вопрос об ультразвуковых признаках оставшейся (бóльшей) части карцином, а также о «критериях» доброкачественности узлов щитовидной железы.

Оценка характера новообразований на основании комплексных ультразвуковых характеристик. В исследовании Okamoto T. и соавт. [159] подчеркивается, что при ультразвуковой оценке узлов щитовидной железы всегда необходимо иметь в виду их гистологическое строение. При ретроспективном анализе ультразвуковых характеристик новообразований щитовидной железы, верифицированных на основании послеоперационного патогистологического исследования, выявлено наличие специфических сочетаний ультразвуковых признаков - ультразвуковых симптомокомплексов, которые соответствовали определенным типам тиреоидных опухолей. Результаты исследований показали, что использование ретроспективных ультразвуковых моделей в проспективной оценке тиреоидных новообразований позволяло с высокой диагностической точностью (73 - 98%) предполагать морфологический характер объемного процесса [67, 72, 108, 111, 205]. Возможность с помощью высокоразрешающей эхографии с высокой точностью определять морфологический тип тиреоидных узлов на основе комплексной оценки ультразвуковых признаков отмечается многими авторами [26, 61, 83, 85, 115, 123].

Состав анализируемых ультразвуковых характеристик. Состав ультразвуковых характеристик, согласно которым исследователи оценивают комплексные ультразвуковые признаки узлов, может незначительно, а иногда и существенно отличаться. Так, Morifuji H. и соавт. [150] учитывали 4 характеристики узла : форму, границу, контур и эхогенность. В работе Katagiri M. и соавт. [108] анализируется 6 признаков : форма, граница, контур, эхогенность, наличие гиперэхогенных включений и кистозных участков. В исследовании Amodio F. И соавт. [26] оценивается 5 критериев – наличие или отсутствие признака «хало», кистозных участков, кальцификатов, вид границы и уровень эхогенности. На основании анализа 5 характеристик – формы, границы, эхогенности, эхоструктуры и наличия кальцификатов Koike E. и соавт. [115] определяют вероятность злокачественности узлов с чувствительностью 94% и специфичностью 87%.

Узловой зоб. Узловой зоб морфологически относят к категории очаговых гиперпластических процессов (класс 7 согласно гистологической классификации опухолей [87]). Узловой зоб является наиболее распространенной формой очаговой патологии щитовидной железы. Гистологически узловой зоб обычно имеет гетерогенное строение - смешанное макрофолликулярное, нормофолликулярное, с участками микрофолликулярного и сóлидного. В этих образованиях часто обнаруживаются очаги некроза, геморрагии, кистозная трансформация. Наличие капсулы не характерно. Узлы мономорфного строения, нередко с оксифильноклеточными изменениями, очагами некроза, окруженные непрерывной капсулой, свидетельствуют о наличии аденоматозного узлового зоба [2].

При ультразвуковом исследовании узловой зоб описывается как изоэхогенное образование с наличием “хало”. Образования могут быть однородны, но, как правило, они неоднородны, поскольку эти узлы в большинстве случаев подвергаются частичной или полной дегенерации, кистозной трансформации, а также внутриузловым геморрагиям и кальцификации [212]. Кистозные участки при узловом зобе могут находиться на периферии узла и в центральной части, быть единичными и множественными, мелкими или занимать бόльшую часть объема образования [97]. Нередко в пределах кистозных полостей этих узлов наблюдается особый визуальный артефакт - яркий гиперэхогенный эхосигнал с дорзальным гиперэхогенным шлейфом, называемый "хвост кометы" [22]. Авторами исследовано значение этого признака - ни один из узлов не имел никаких признаков злокачествености при повторных ТАПБ. В ткани 85% узлов с наличием этого визуального элемента при цитологическом исследовании определся только густой коллоид. "Хвост кометы" расценивается как специфический ультразвуковой признак коллоидного содержимого кистозной полости [22, 95]. Для большинства образований группы узлового зоба не характерно наличие васкуляризации, в редких случаях определяется очень низкая интенсивность кровотока [27]. Согласно исследованиям Wolf K. и соавт. [212], перфузия при узловом зобе такая же, как перфузия ткани неизмененной щитовидной железы. По данным Gemsenjager E. и соавт. [72], чувствительность и специфичность ультразвуковых признаков узлового зоба, как доброкачественного образования, составляют 92% и 98%.

Фолликулярная аденома. Морфологически фолликулярная аденома является доброкачественной инкапсулированной опухолью щитовидной железы, состоящей из клеток фолликулярного эпителия. В структуре доброкачественной узловой патологии она занимает второе место после узлового зоба. Гистологически фолликулярная аденома отличается от узлового зоба наличием четкой непрерывной капсулы и более мономорфным гистологическим строением, иным, чем строение окружающей тиреоидной ткани. Фолликулярные аденомы подразделяются на макрофолликулярные (коллоидные), нормофолликулярные (простые), микрофолликулярные (фетальные) и сóлидные/трабекулярные (эмбриональные) [2, 174].

В аденомах различного гистологического строения нередко формируются кистозные полости. Для макрофолликулярных аденом характерно наличие кистозных полостей с содержанием коллоида. При гистологическом исследовании эти аденомы зачастую невозможно отличить от узлового зоба. Нормофолликулярные аденомы также нередко содержат участки кистозной трансформации. В центре микрофолликулярных аденом могут определяться очаги кровоизлияний и некротические изменения. Аденомы сóлидного или трабекулярного строения характеризуются высокой клеточностью и сплошным ростом без образования фолликулов (гиперцеллюлярные аденомы). В этих аденомах чаще, чем в других подтипах, обнаруживаются участки, представленные оксифильными клетками. Если 70 - 80% опухоли состоит из оксифильных клеток, ее выделяют в особую подгруппу оксифильноклеточных или онкоцитарных аденом. В строении фолликулярных аденом нередко наблюдается определенная гетерогенность – наличие участков различного гистологического строения (нормо- микрофолликулярное, микрофолликулярно - сóлидное и др.) [2].

В работе Fritzsche H. и соавт. [66] выявлена взаимосвязь между гистологическим строением и уровнем эхогенности ткани аденом. Авторы отмечают, что гипоэхогенные аденомы являются преимущественно микрофолликулярными, изоэхогенные – макрофолликулярными, нормофолликулярными или гетерогенного гистологического строения (смешанными макро-, нормо-, микрофолликулярными).

Часть фолликулярных аденом сопровождается теми же дегенеративными изменениями, что и узловой зоб. Количество жидкости в аденомах может широко варьировать – от незначительных кистозных изменений до практически полной кистозной трансформации узла [208].

В отличие от узловой гиперплазии (узлового зоба), для большинства аденом и практически всех токсических аденом характерна повышенная перфузия. Повышенный кровоток наиболее выражен на периферии образования. При достижении узлом размера около 2 см и более повышенный кровоток отмечается также внутри образования [212].

Фолликулярная карцинома. Морфологически фолликулярная карцинома является высокодифференцированной инкапсулированной злокачественной опухолью, составляющей в среднем около 25% (5 – 40%, по данным различных авторов) от общего числа злокачественных новообразований щитовидной железы.

Гистологически фолликулярные карциномы подразделяются по степени выраженности инвазивных свойств на минимально инвазивные и широко инвазивные. Минимально инвазивная фолликулярная карцинома характеризуется наличием грибовидных врастаний в капсулу опухоли и/или инвазией в кровеносные сосуды капсулы. Широко инвазивная фолликулярная карцинома отличается признаками массивной инвазии в кровеносные сосуды капсулы и распространением опухоли в окружающую паренхиму железы. По гистологическому строению фолликулярные карциномы практически ничем не отличаются от фолликулярных аденом. Тем не менее, фолликулярная карцинома чаще выявляется в опухолях микрофолликулярно - сóлидного строения, а также в новообразованиях с резко утолщенной или неравномерной по ширине капсулой [2]. В работах Yamashina M. [215] и Gardner H. A. с соавт. [69] также отмечено, что для фолликулярных карцином не характерно макрофолликулярное строение ткани, чаще это микрофолликулярное образование. По мнению исследователей, это служит дифференциально - диагностическим критерием для многих специалистов в определении тактики лечения. Отмечается также наличие у этих опухолей широкой неравномерной фиброзной капсулы (до 4 мм). Фолликулярные карциномы, также как фолликулярные аденомы, могут быть и оксифильноклеточного строения (из клеток Гюртле) [64].

Метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов для фолликулярной карциномы не характерно, в некоторых случаях опухоль может сопровождаться отдаленными метастазами (кости, легкие). Основанием для установления диагноза «фолликулярная карцинома» является только наличие инвазии в капсулу опухоли, определяемой при окончательном патогистологическом исследовании.

Ультразвуковые признаки фолликулярной карциномы практически не исследованы. В имеющихся работах опухоль описывается как узел правильной формы, чаще сниженной, реже обычной эхогенности. В части случаев отмечается наличие «хало» [13].

«Фолликулярные неоплазии». Не выявлены ультразвуковые особенности, позволяющие дифференцировать гиперцеллюлярные фолликулярные аденомы и фолликулярные карциномы. «Цитологическое исследование также не всегда позволяет установить точный диагноз. Исходя из этого, общепринятым является термин «фолликулярная неоплазия», включающий в себя как фолликулярную аденому, так и фолликулярную карциному. Патогистологический диагноз этих состояний ставят только на основании наличия или отсутствия элементов инвазии капсулы опухоли» [13, стр. 41].

“Фолликулярная неоплазия” входит в категорию “неопределенных” цитологических и экспресс-гистологических диагнозов и существует до момента окончательного патогистологического исследования, при котором точно устанавливается тип новообразования [30]. По определению Franssila K. O. и соавт. [64], “фолликулярными неоплазиями” являются инкапсулированные гиперцеллюлярные фолликулярные опухоли и включают : фолликулярную аденому, фолликулярную карциному и фолликулярный вариант папиллярной карциномы [60]. В группу фолликулярных неоплазий относят также оксифильноклеточные (из клеток Гюртле) инкапсулированные опухоли, злокачественность в которых определяется в 37.5% случаев по сравнению с 17% в обычных фолликулярных неоплазиях [206]. Согласно результатов исследований Baloch Z. W. и соавт. [30], общая частота злокачественности новообразований группы фолликулярных неоплазий составляет около 30%.

При ультразвуковом исследовании ткань этих узлов может быть изоэхогенной, гипоэхогенной и смешанной [50]. В других работах отмечается преимущественно гипоэхогенность фолликулярных неоплазий [129]. Наличие кистозных участков для этих опухолей не характерно. В целом, для гиперцеллюлярных фолликулярных аденом и фолликулярных карцином свойственна выраженная пери- и интранодуллярная васкуляризация (III тип васкулярного строения узла) [77]. Однако, «… по типу туморальной и перитуморальной васкуляризации не представляется возможным отличать фолликулярные (автономные) аденомы от фолликулярных карцином. Перфузионная модель может быть полезной только при дифференциации нормального кровотока доброкачественного узлового зоба от повышенного кровотока автономных аденом или злокачественных опухолей» [212, стр. 220]. Представляют интерес результаты исследования Aida N. и соавт. [23], где авторы провели трехмерный анализ гистологического строения сосудов фолликулярных неоплазий. Как в фолликулярных аденомах, так и фолликулярных карциномах выносящие вены хорошо развиты в ткани образования, суживаются при подходе к капсуле опухоли, значительно расширяются в ее пределах, где имеют по отношению к ней горизонтальную ориентацию, затем, в вертикальной ориентации по отношению к капсуле опухоли, покидают образование.

Папиллярная карцинома. Папиллярная карцинома является дифференцированной, наиболее частой злокачественной опухолью щитовидной железы, составляя в среднем около 60% (40 – 90%, по данным различных авторов) от общего числа злокачественных тиреоидных опухолей. Больные в возрасте старше 40 лет составляют 50% [46].

Морфологически типичная папиллярная карцинома характеризуется двумя основными признаками : наличием папилл и характерными изменениями в ядрах опухолевых клеток. Отличительной особенностью папиллярной карциномы является также наличие псаммомных телец и выраженных фиброзно - склеротических изменений со стороны стромы. Нередко отмечаются признаки лимфоидной инфильтрации опухоли.

По гистологическому строению ткани папиллярная карцинома подразделяется на подтипы (варианты), которые отличаются по своим морфологическим особенностям и биологическому поведению. Выделяют следующие варианты папиллярной карциномы : типичный папиллярный, фолликулярный, солидный и смешанный. К редким вариантам относят диффузно - склерозирующий, оксифильноклеточный, высококлеточный и светлоклеточный.

По наличию капсулы опухоли папиллярные карциномы подразделяются на инкапсулированные и неинкапсулированные. [2]. Согласно гистологической классификации ВОЗ, опухоли размером менее 1 см расцениваются как микрокарциномы.

В работах Matsuzuka T. с соавт. [139] и Pacini F. с соавт. [163] отмечается, что в 45 – 70% случаев при папиллярной карциноме патогистологически выявляются микрометастазы в контрлатеральной доле щитовидной железы.

Папиллярная карцинома сопровождается метастатическим поражением регионарных лимфатических узлов, которые морфологически обнаруживаются, в среднем, у 50% пациентов. Отдаленное метастазирование, главным образом, в легкие, наблюдается относительно редко, у 5 – 7% больных. По данным Shaha A. R. и соавт. [181], частота случаев отдаленного метастазирования при папиллярной карциноме напрямую зависит от ее гистологического строения, будучи наименьшей (10%) при типичном папиллярном строении опухоли и наибольшей (33%) при папиллярной карциноме из клеток Гюртле. Согласно оценкам авторов, в момент первичного обследования примерно у 4% больных с папиллярной карциномой имеются отдаленные метастазы опухоли.

Эхографически в большинстве работ опухоль описывается как неоднородное (86%), гипоэхогенное (88%) образование неправильной формы (97%), с нечеткими "размытыми" границами (60 - 95%), отсутствием "хало", в 60 - 70% случаев содержит кальцификаты [61, 126]. В исследовании Chang T. C. и соавт. [50] отмечается, что папиллярная карцинома может также иметь вид гипоэхогенного образования с четкими границами.

По данным различных авторов, при ультразвуковом исследовании в 15 - 57% случаев папиллярная карцинома сопровождается метастазами в регионарные лимфатические узлы [61, 150]. В большинстве случаев метастазирование в лимфатические узлы происходит на стороне локализации опухоли, примерно в 10% случаев – и на противоположной, при отсутствии поражения самой доли [56]. Злокачественные лимфоузлы эхографически однородны в 81.2%, изоэхогенны в 87.5% и содержат периферические точечные кальцификаты в 68.7% [21].

Специфичность ультразвукового исследования в диагностике папиллярной карциномы составляет 61 - 98% [123, 167, 205].

Как отдельная ультразвуковая модель, описывается «кистозный вариант» папиллярной карциномы. В работе Hatabu H. и соавт. [85] ультразвуковой симптомокомплекс этого варианта папиллярной карциномы описывается как преимущественно кистозное образование неправильной формы, диаметром 1.5 - 6 см, с пальцевидным солидным выростом в кистозную полость. Солидный вырост обычно содержит множественные точечные гиперэхогенные эхосигналы, свидетельствующие о наличии кальцификатов. Авторы подчеркивают, что наличие "кальцифицированного узла в кисте" - специфичный признак кистозной папиллярной карциномы. Патогистологическое исследование этих опухолей выявило, что раковые клетки локализованы, в основном, в околокистозной части, а не в стенке кистозного образования, за исключением пальцевидного солидного компонента, выступающего в просвет и являющегося карциномой как таковой [95, 96, 97]. Согласно данным Meko J. B. и соавт. [143], кистозный вариант папиллярной карциномы составляет около 15% узлов щитовидной железы, содержащих массивный кистозный компонент. Примерно в трети случаев этого варианта карциномы результат аспирационного цитологического исследования может быть ложноотрицательным.

Особенности ультразвуковых характеристик гистологических подтипов папиллярной карциномы - фолликулярного, сóлидного, диффузно - склерозирующего и смешанных форм, а также эхографические отличия инкапсулированнных и неинкапсулированных папиллярных карцином не исследованы.

Данные об ультразвуковых характеристиках медуллярной и анапластической карцином немногочисленны.

Медуллярная карцинома. Медуллярная карцинома является злокачественной опухолью, которая развивается из парафолликулярных С - клеток и составляет 3 - 12% от числа карцином щитовидной железы. Различают спонтанную (спорадическую) и наследственную (семейную) медуллярную карциному [80].

При морфологическом исследовании в опухоли могут определяться участки папиллярного, гигантоклеточного, мелкоклеточного, оксифильноклеточного и светлоклеточного строения, по преобладанию которых медуллярная карцинома подразделяется на соответствующие подтипы. “Классическая” медуллярная карцинома состоит из полигональных или веретеновидных клеток, сгруппированных в сóлидные структуры. Опухоли различаются по степени развития стромы. Инкапсулированный вариант опухоли встречается редко, медуллярная карцинома характеризуется выраженными инвазивными свойствами, распространяясь в капсулу железы, окружающую тиреоидную ткань и сосуды, чаще лимфатические. Метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов происходит более чем в 70% случаев [2]. Медуллярная карцинома сопровождается высоким уровнем отдаленного метастазирования (до 35% случаев) [181].

В имеющихся работах медуллярная карцинома эхографически описана как гипоэхогенное образование с четкими границами, в 75 - 90% содержит точечные гиперэхогенные включения (микрокальцификаты). Патогистологически эти включения кореллируют с отложениями кальция, окруженного амилоидом, что характерено для этой опухоли [50]. Примерно в 80% случаев определяются метастазы в регионарные лимфатические узлы, в большинстве которых (75%) также визуализируются микрокальцификаты [80]. В работе Bruneton J. N. [39] отмечается вариабельность размеров медуллярной карциномы, а также выделяется две ее формы : 1) спорадическая, более распространенная, для которой эхографически характерно наличие преимущественно одиночного гипоэхогенного образования с четкими границами, наиболее часто локализованного в верхней трети доли и примерно в 2/3 случаев сопровождаемое метастазированием в регионарные лимфатические узлы; 2) наследственная семейная форма, более редкая, составляющая, по данным автора, 20 – 30% медуллярных карцином (как составная часть синдрома множественной эндокринной неоплазии), для которой более характерно мультифокальное диффузное поражение обеих долей щитовидной железы.

Анапластическая карцинома. Анапластическая карцинома является высокоагрессивной недифференцированной злокачественной опухолью щитовидной железы, составляющей 10 - 13% от числа тиреоидных карцином [176].

Гистологически анапластическая карцинома подразделяется на два основных подтипа : крупноклеточную и мелкоклеточную. Опухоль обычно диффузно инфильтрирует одну или обе доли щитовидной железы и прилежащие структуры шеи. Часто отмечаются участки геморрагий, массивные некрозы, кальцификаты, лимфоидная инфильтрация, а также дополнительные узловые образования, включая частично инкапсулированные более дифференцированные участки, такие, как папиллярного или фолликулярного строения. Как правило, отмечается одно- или двустороннее поражение шейных лимфатических узлов [2]. В работе McIver B. и соавт. [142] подчеркивается, что в момент обследования примерно у половины больных с анапластической карциномой имеются отдаленные метастазы, у 98% - поражение регионарных лимфатических узлов.

При ультразвуковом исследовании анапластическая карцинома описана как гипоэхогенная масса без четких границ, с кальцификатами и инвазией в окружающие шейные структуры [86]. Отмечается также, что в момент исследования это новообразование обычно находится в уже далеко зашедшей клинической стадии и неоднородный гипоэхогенный объемный процесс распространяется практически на всю ткань железы. Часто определяются увеличенные регионарные лимфатические узлы в виде гипоэхогенных образований округлой или овальной формы на стороне локализации новообразования, реже на противоположной [13].

Папиллярная, фоликулярная, медуллярная и анапластическая карциномы составляют 98% всех злокачественных новообразований щитовидной железы [75].

Современные представления о клинической роли эхографии при узловой патологии щитовидной железы. С начала 90 - х годов наблюдается переоценка клинической роли ультразвукового исследования при узловой патологии щитовидной железы. По мнению Leenhardt L. [122], эхография должна быть «поставлена на ее правильное место в диагностической стратегии при узлах щитовидной железы, которое близко к цитологии». Другими исследователями подчеркивается, что клиницист должен предлагать операцию возможно меньшему числу пациентов с доброкачественными узлами, насколько это возможно, и вправе рассчитывать в этом на помощь специалиста УЗИ в дифференциации доброкачественных и злокачественных образований - от эхографии ожидается определение вероятности злокачественности [123]. С точки зрения Naoun A. [156], ультразвуковое исследование позволяет сузить группу подозрительных узлов, значительно снижая показания к оперативному лечению.

Результаты ряда исследований по оценке проспективных ультразвуковых моделей тиреоидных узлов показали их высокую диагностическую точность, которая не уступала цитологическому исследованию, а при некоторых гистологических типах новообразований и превосходила его. В работе Linder R. и соавт. [130] приводятся данные, что общая диагностическая точность эхографии при узловой патологии щитовидной железы составляет 85 - 95%. Некоторые исследователи утверждают, что УЗИ способно выявлять патологию, которая не выявляется при ТАПБ [111]. По данным Watters D. A. и соавт. [207], эхография информативнее пункционной биопсии в диагностике узлового зоба, имея чувствительность 70% и специфичность 93% по сравнению с ТАПБ - 55% и 86%, соответственно. Согласно результатов исследования Kawauchi A. и соавт. [111], общая диагностическая точность при злокачественных опухолях составила : УЗИ - 89.7%, ТАПБ - 86.4%. По мнению многих специалистов, диагностическая точность ультразвукового исследования в диагностике карциномы существенно не отличается от таковой для цитологического исследования : чувствительность – более 90%, специфичность – более 85% [108, 116, 184].

Таким образом, достижения высокоразрешающей эхографии в значительной мере изменили мнение о возможностях метода в оценке характера новообразований щитовидной железы. Вместе с тем, нерешенность проблемы остается, о чем свидетельствует продолжение исследований в этой области и в настоящее время [83, 115, 138]. Приведенные данные различных исследований показывают, что большинство отдельных ультразвуковых признаков узлов, используемых в настоящее время при оценке тиреоидных новообразований, в значительной мере схематичны и неконкретны, имеют достаточно широкий диапазон трактовки. По этой причине мнения исследователей о комплексных ультразвуковых признаках доброкачественных и злокачественных опухолей щитовидной железы достаточно противоречивы. Не существует и ультразвуковой классификации узлов, которая могла бы удовлетворять клиническим требованиям по оценке их характера. С нашей точки зрения, все это является следствием недостаточного исследования морфологических основ ультразвуковых характеристик новообразований. Технический потенциал современной эхографии и накопленный опыт в области морфологического исследования дают возможность уточнить, дополнить и обосновать гистологически действующие ультразвуковые признаки узлов щитовидной железы, которые, на наш взгляд, не могут использоваться в существующем виде для точной диагностики.

В связи с этим, нами проведено исследование, при котором комплексные ультразвуковые признаки 794 опухолей щитовидной железы, в том числе 453 доброкачественных и 341 злокачественных были сопоставлены с результатами окончательного (послеоперационного) патогистологического исследования (ПТГИ). Проведен также анализ результатов 519 предоперационных пункционных биопсий с последующим цитологическим исследованием пунктата (ТАПБ), а также 327 интраоперационных экспресс-гистологических исследований (ЭКС-Б) этих новообразований. Обследовано 553 больных в возрасте от 10 до 75 лет, из них мужского пола - 133, женского – 420, прооперированных в нашем Институте по поводу узловой патологии щитовидной железы.

Ретроспективный этап исследования. Действующие ультразвуковые признаки узлов [14] были уточнены и дополнены, при этом особое внимание уделено изучению их морфологических основ [16]. Подробно исследованы разновидности 6 ультразвуковых характеристик узлов – формы, эхогенности, границы, кистозных полостей, гиперэхогенных включений и васкулярных структур, а также увеличенных регионарных лимфатических узлов. Нами установлено наличие более 40 отдельных ультразвуковых признаков узлов щитовидной железы, предложена их классификация [17]. Полученные результаты показали, что ни один из них не может использоваться в качестве самостоятельного критерия в оценке характера тиреоидных новообразований – при анализе узлов необходимо учитывать все 6 указанных ультразвуковых характеристик, что позволяет их оценивать наиболее точно (см. раздел. «Отдельные ультразвуковые признаки новообразований»).

На основе изучения отдельных ультразвуковых признаков узлов, мы подробно исследовали комплексные ультразвуковые характеристики 7 типов тиреоидных новообразований, которые патоморфологически были выявлены у обследованных больных : узлового зоба (153), аденоматозных узлов (151), фолликулярных аденом (149), фолликулярных (13), папиллярных (306), медуллярных (20) и анапластических (2) карцином. В результате нами выделено 10 основных ультразвуковых моделей (симптомокомплексов) новообразований щитовидной железы, которые, по соответствию доброкачественным и злокачественным опухолям, были подразделены на 3 группы доброкачественную, смешанную и злокачественную [17].

Первая группа была представлена только доброкачественными узлами, которые имели преимущественно «простое» гистологическое строение и может соответствовать определению «группа узлового зоба». Ультразвуковые симптомокомплексы смешанной (II) группы включили инкапсулированные фолликулярные опухоли и могут соответствовать определению «группа фолликулярных неоплазий». Эхографически дифференцировать доброкачественные и злокачественные образования этой группы не представляется возможным. Симптомокомплексы III группы составили только злокачественные опухоли. Выделен ряд ультразвуковых моделей, которые преимущественно соответствовали определенным морфологическим типам карцином.

Результаты ретроспективного этапа исследования показали, что ультразвуковые признаки тиреоидных новообразований определяются их морфологическим строением и имеют комплексный характер. Между ультразвуковыми и морфологическими характеристиками узлов щитовидной железы установлена достоверная взаимосвязь, имеющая высокую степень соответствия. Комплексные ультразвуковые признаки 7 основных (наиболее распространенных) типов тиреоидных новообразований составили 10 ультразвуковых моделей, из которых две соответствовали только доброкачественным узлам, три – как доброкачественным, так и злокачественным, а пять – только злокачественным опухолям (см. раздел «Комплексные ультразвуковые модели новообразований»).

Проспективный этап исследования. Нами проведена оценка (проверка) проспективной диагностической точности выявленных ультразвуковых моделей. При этом, согласно комплексным ультразвуковым характеристикам, характер узлов оценивался до оперативного вмешательства (ПТГИ). Проспективный этап исследования включил анализ последних 268 новообразований, из них 146 доброкачественных и 122 злокачественных. Основные результаты подробно представлены в разделе «Проспективная оценка характера новообразований», где приведены также соответствующие показатели ТАПБ и ЭКС-Б. Полученные нами данные этого этапа исследования убедительно показали, что клиническая роль и место современной эхографии в системе предоперационной диагностики узловой патологии щитовидной железы уже не должна сводиться только к выявлению узлов, определению их количества, размеров и локализации. На большой проверочной группе наблюдений нами доказано, что эхографическая оценка доброкачественности и злокачественности тиреоидных новообразований не уступает морфологическим (ТАПБ и ЭКС-Б) методам диагностики.

 

Каждый вид опухоли щитовидной железы имеет уникальное морфологическое строение (гистологический симптомокомплекс), на основании которого патоморфолог устанавливает окончательный диагноз. Морфологическое строение новообразования иное, чем окружающей паренхимы железы, соответственно различны их акустические свойства. Разница в акустических свойствах узла и железы лежит в основе ультразвуковых характеристик новообразований.

Основными ультразвуковыми характеристиками узлов щитовидной железы являются : 1) количество; 2) размеры; 3) локализация; 4) ультразвуковое строение.

Наличие одного (солитарного) узла соответсвует ультразвуковому определению узловой зоб, более одного – многоузловой зоб. Эти ультразвуковые термины включают образования любого морфологического строения; их не следует путать с цитологическими и патогистологическими диагнозами «узловой зоб» и «многоузловой зоб», подразумевающих доброкачественную узловую патологию.

Размер образования определяется между двумя точками узла, максимально отстоящими друг от друга (рис. 116). Линия, соединяющая эти точки, может быть ориентирована в любом направлении, в соответствии с основным вектором роста узла.

 

Рис. 116. Измерение размера образования.

 

Для клинической оценки роста образования достаточно измерение одного (максимального) размера. Рост узла считается знáчимым при увеличении максимального размера на 30% и более при повторном исследовании через 6 месяцев [James K., Eisenhauer, 1999]. Определение трех размеров узла (длина, ширина, высота), на наш взгляд, имеет прикладное значение и используется, в основном, для графического представления данных.

Размер новообразований существенно влияет на точность их выявления при ультразвуковом и пальпаторном исследованиях. Как было отмечено выше, диаметр образования, равный 5 мм является порогом чувствительности эхографии при оценке фокального изменения как узла; узлы диаметром 5 - 10 мм условно расцениваются как микрообразования, точность их пальпации практически равна нулю; общий уровень соответствия между данными пальпации и ультразвукового исследования составляет немногим более 70%.

Локализация узла указывается в зависимости от величины занимаемого им объема какой-либо области железы. Чем меньше размер образования, тем подробнее указывается его локализация (рис. 117). Некоторые опухоли (анапластические карциномы) могут поражать весь объем ткани железы.

 

Рис. 117. Варианты локализации образований.

 

Ультразвуковое строение опухолей рассмотрено в разделе «Эхосемиотика новообразований щитовидной железы».

Эхосемиотика новообразований щитовидной железы

  Рис. 118. Отдельные ультразвуковые признаки (симптомы) и ультразвуковой симптомокомплекс новообразования щитовидной…

Отдельные ультразвуковые признаки новообразований щитовидной железы

При анализе узлов щитовидной железы необходимо учитывать 6 ультразвуковых характеристик, которые позволяют наиболее полно оценить новообразование :… Разновидности указанных ультразвуковых характеристик составляют отдельные… Любое новообразование щитовидной железы имеет форму, границы и эхогенность. Наличие или отсутствие кистозных полостей,…

Форма новообразований щитовидной железы

В литературе ультразвуковой оценке формы узлов уделено недостаточно внимания. На наш вгляд, это одна из важнейших ультразвуковых характеристик,… Форма новообразований подразделяется на две основные разновидности :… Правильная форма.Форма узла определяется как правильная, если соответствует геометрическому кругу или овалу и не имеет…

Границы новообразований щитовидной железы

Границы новообразований щитовидной железы представлены двумя основными группами - четкими и нечеткими (см. рис. 120). Четкие границы составляют : 1) гидрофильная; 2) гиперэхогенная; 3) без… Гидрофильная граница (анэхогенная или т. н. "хало") имеет следующие визуальные характеристики : 1)…

Эхогенность ткани новообразований щитовидной железы

Эхогенность ткани образований наиболее точно определяется специалистом на основании своего опыта (см. также рис. 120, «Эхогенность и…  

Кистозные полости новообразований

Кистозные полости эхографически представляют собой анэхогенные участки различной формы и размеров, с четкими границами, определяемые в пределах… Нередко при описании анэхогенных полостей узлов специалисты ультразвуковой… Образование кистозных участков в ткани тиреоидных узлов происходит в результате следующих морфологических процессов :…

Гиперэхогенные включения новообразований

При ультразвуковом исследовании гиперэхогенные включения визуализируются как точечные, линейные или объемные структуры высокой эхогенности,… Традиционная трактовка гиперэхогенных включений - «кальцификаты», при этом их… Гиперэхогенные включения значительно чаще наблюдались нами в злокачественных опухолях (75%), чем доброкачественных…

Васкулярные структуры новообразований

В-режимное исследование.

Сосудистая система узлов щитовидной железы представлена единой перинодулярной и интранодулярной васкулярной системой, которая определяется… Перинодулярная сосудистая система инкапсулированных узлов эхографически… Интранодулярные сосуды тиреоидных новообразований визуализируются как анэхогенные трубчатые структуры и определяются…

Цветная допплерография.

Таким образом, мнения о возможностях цветной допплерографии в дифференциальной диагностике новообразований щитовидной железы по типу их васкулярного… Мы провели ЦД - исследование кровотока 257 опухолей щитовидной железы, из них… Результаты показали, что цветная допплерграфия подтверждает В - режимные ультразвуковые признаки сосудов узлов, при…

Увеличение регионарных лимфатических узлов

При ультразвуковом исследовании неизмененные лимфатические узлы шеи не визуализируются; увеличенные регионарные лимфоузлы (рис. 198) определяются как дополнительные объемные образования, локализованные в соответствующих регионах (см. «Регионарная лимфатическая система щитовидной железы») и имеют следующие ультразвуковые характеристики (включают также точную локализацию, количество и поперечные размеры) :

 

Форма

1.1. уплощенно-эллипсоидная

1.2. шаровидно-эллипсоидная

1.3. неправильная

Эхогенность

2.1. гипоэхогенная

2.2. изоэхогенная

2.3. смешанная (изо-/гипоэхогенная)

Эхоструктура

3.2. наличие кистозных полостей 3.3. наличие гиперэхогенных включений  

Комплексные ультразвуковые модели новообразований щитовидной железы (ультразвуковые симптомокомплексы)

Как было отмечено выше, в результате ретроспективного анализа комплексных ультразвуковых характеристик различных типов новообразований щитовидной… Первую группу составили узлы правильной формы с наличием кистозных полостей;…  

Ультразвуковые симптомокомплексы доброкачественных новообразований щитовидной железы (I группа)

Определяющие ультразвуковые признаки образований I группы (см. рис. 204-А) – правильная форма и наличие кистозных полостей. В зависимости от…   Изоэхогенные узлы правильной формы с наличием кистозных полостей (комплекс № 1, n=258) (см. рис. 204-А, рис. 205-А,…

Смешанные ультразвуковые симптомокомплексы ново-образований щитовидной железы (II группа)

Определяющие ультразвуковые признаки новообразований группы - правильная форма и отсутствие кистозных участков (см. рис. 204-Б). Характерно также… Ультразвуковые признаки новообразований II группы обусловлены неинвазивным… Как и группа «узлового зоба», в зависимости от эхогенности ткани подразделяются на две подгруппы : изоэхогенные (более…

Ультразвуковые симптомокомплексы злокачественных новообразований щитовидной железы

В отличие от доброкачественной и смешанной групп, ультразвуковые признаки карцином более разнообразны, что обусловлено значительно бóльшим… Визуальная чувствительность различных ультразвуковых моделей злокачественных… Все злокачественные ультразвуковые симптомокомплексы, с учетом визуальных особенностей и гистологического строения…

Проспективная оценка новообразований щитовидной железы

Нами проведена оценка (проверка) диагностической точности выявленных ультразвуковых моделей, при этом, согласно эхографическим характеристикам,…   Таблица 4.

Многоузловой зоб

Эхографически под многоузловым зобом подразумевают наличие в щитовидной железе более одного новообразования. При этом патоморфологически могут…  

Рис. 255. Множественные гипоэхогенные образования щитовидной железы.

 

Рис. 256. Множественные гипоэхогенные образования комплекса № 5-А. В левой доле щитовидной железы определяются гипоэхогенные узлы правильной формы, с тонкими гидрофильными границами. Образования содержат мелкие кистозные полости, определяются линейные васкулярные структуры. Размеры узлов 8, 9 и 12 мм. ТАПБ - в препаратах тиреоидный эпителий с выраженными признаками пролиферации. ПТГИ – многоузловой аденоматозный зоб.

 

Рис. 257. Множественные гипоэхогенные образования комплексов №№ 5-А и 6-А. В левой доле щитовидной железы определяются гипоэхогенные образования правильной формы, с тонкими гидрофильными границами. Одно из образований содержат кистозные полости. Определяются мелкие линейные васкулярные структуры. Размеры узлов 10 и 14 мм. ПТГИ – многоузловой аденоматозный зоб.

 

 

Рис. 258. Множественные гипоэхогенные образования комплекса № 6-А. В обеих долях определяются гипоэхогенные узлы правильной формы, с тонкими гидрофильными границами, без кистозных полостей. Определяются линейные васкулярные структуры. Размеры узлов 7 и 20 мм. ПТГИ – многоузловой аденоматозный зоб.

 

Сочетание приведенных выше множественных изоэхогенных и гипоэхогенных образований наблюдается редко.

Любые доброкачественные новообразования могут сочетаться с любыми злокачественными. Наиболее частыми комбинациями являются : сочетание папиллярной карциномы с аденоматозными узлами, «простыми» аденомами и узловым (многоузловым) зобом (рис. 259 - 261). При этом наблюдается определенная тенденция (не выраженная закономерность) сочетания изоэхогенных карцином с изоэхогенными доброкачественными узлами (см. рис. 250, рис. 260), гипоэхогенных карцином с гипоэхогенными доброкачественными образованиями (см. рис. 255, рис. 261). В этих случаях значительно усложняется анализ ультразвуковой картины, что обуславливает необходимость внимательной оценки каждого из образований при множественных узлах щитовидной железы. Пункционная биопсия у этих больных должна выполняться с учетом ультразвуковых характеристик образований и обязательно включать узел (узлы) «интереса», вне зависимости от их размеров.

Множественные узлы при злокачественных новообразованиях чаще являются участками многофокусного роста неинкапсулированных карцином (папиллярных и медуллярных); реже нами наблюдались папиллярные карциномы различного гистологического строения, у одного больного выявлено сочетание фолликулярной и папиллярной карцином.

 

Рис. 259. Множественные образования щитовидной железы. В обеих долях определяются образования : в правой доле - размером 12 мм, изоэхогенное, правильной формы, с тонкой прерывистой гидрофильной границей, содержит кистозные полости; в левой доле - размером 21 мм, неправильной формы, без четкой границы, с выраженным снижением эхогенности, без кистозных полостей. ПТГИ : правая доля – узловой зоб; левая – неинкапсулированная папиллярная карцинома фолликулярно-сóлидного строения.

Рис. 260-А. Множественные изоэхогенные образования. В обеих долях определяются изоэхогенные узлы правильной формы (узлы 4 и 5 «поджимают» друг друга), с гидрофильными границами. Образование 3 содержит отдельные щелевидные кистозные полости. Эхогенность остальной ткани железы умеренно снижена, наличие отдельных мелких гиперэхогенных участков.

 

Рис. 260-Б.Тот же больной, изменение плоскости сечения правой доли. В нижней трети правой доли определяется изоэхогенное образование неправильной формы, без четких границ, содержит множественные яркие точечные гиперэхогенные включения (С). ПТГИ – на фоне многоузлового зоба неинкапсулированная папиллярная карцинома типичного папиллярного строения.

Рис. 261. Множественные гипоэхогенные образования. В обеих долях щитовидной железы определяются гипоэхогенные образования : в правой доле - размером 25 мм, неправильной формы, с четкими границами, выраженным снижением эхогенности, содержит отдельные гиперэхогенные включения; в левой доле - размером 10 мм, правильной формы, с четкой гидрофильной границей, неравномерно сниженной эхогенности. Узлы не содержат кистозные полости. Остальная ткань железы умеренно сниженной эхогенности, определяются отдельные мелкие гиперэхогенные участки. ТАПБ - подозрение на карциному щитовидной железы. ПТГИ : правая доля – на фоне хронического тиреоидита инфильтративный рост папиллярной карциномы; левая доля – аденоматозный узел.

 

В целом, при многоузловой патологии щитовидной железы наблюдается следующая закономерность : чем «проще» морфологическое строение узлов (узловой зоб, «простые» аденомы), тем чаще они представлены во множественном числе. Нами не отмечено наличие множественных образований группы гипоэхогенных «фолликулярных неоплазий» (см. рис. 223); они также очень редко сочетаются с какими-либо другими узлами.

Смешанный зоб

________________________________________________________

Смешанный зоб

Под смешанным зобом подразумевают любое сочетание диффузной и узловой (многоузловой) патологии щитовидной железы. Наиболее частыми видами смешанного зоба являются сочетания доминирующей… В большинстве случаев узлы щитовидной железы определяются на фоне неизмененной тиреоидной ткани (при любом суммарном…

Экстратиреоидные объемные образования

Экстратиреоидные образования, выявляемые при ультразвуковом исследовании области щитовидной железы и передней поверхности шеи, включают различные по… Неизмененные паращитовидные железы (см. «Паращитовидные железы») при… В случаях гиперплазии паращитовидных желез увеличены четыре эпителиальных тельца, чаще неравномерно - нижняя пара…

Щитовидная железа после оперативного вмешательства (СПР)

Ультразвуковое исследование после оперативного вмешательства на щитовидной железе (СПР – состояние после резекции) является одним из наиболее… Основной задачей ультразвукового исследования после тотальной тиреоидэктомии… После органосохраняющих оперативных вмешательств по поводу доброкачественных новообразований определяется объем…

Рецидивный узловой зоб

Под рецидивным узловым зобом подразумевают наличие новообразования (новообразований) щитовидной железы, выявленного после оперативного вмешательства… Ультразвуковые особенности ткани щитовидной железы после оперативного лечения… Наличие рецидивного узлового зоба обусловлено двумя основными причинами : повторным узлообразованием, как таковым, и…

Протокол ультразвукового исследования щитовидной железы

Протокол ультразвукового исследования щитовидной железы состоит из описательной части и заключения. Описательная часть протокола составляется в произвольной форме на основе… 1. эхоанатомию и эхотопографию щитовидной железы - визуализируемые области, расположение, форму;

Рис 282. Алгоритм ультразвукового исследования щитовидной железы.

 

Рис 283. А – эхограмма; В – текстовой компьютерный протокол; С – смысловая графическая схема.

Протокол ультразвукового исследования щитовидной железы наиболее оптимально составляется с помощью специальных компьютерных программ, которые имеют существенное преимущество перед любыми рукописными «стандартными формами». Компьютерные системы позволяют наиболее полно, точно и лаконично составлять ультразвуковые формулировки, без задержки производить трудоемкие математические рассчеты (вычисление и оценку объема железы), а также дают возможность удобно хранить, дополнять, осуществлять поиск и статистический анализ информации.

Текстовой компьютерный протокол (рис. 283, В) также не лишен одного существенного недостатка, который присущ всем «стандартным формам» – затрудненного восприятия информации. Этот недостаток не может быть устранен с помощью дополнения протокола фотографическими снимками (рис. 283, А), поскольку эхограммы в большинстве своем мало понятны эндокринологам, к тому же имеют значительный элемент субъективизма (информативность фотоснимка зависит от выбора проекции).

Разработанная нами новая компьютерная система дублирует (воссоздает) текстовую часть протокола смысловой графической схемой, которая максимально отражает индивидуальные особенности больных (рис. 283, С; см. также примеры в различных разделах). Такой вид протокола устраняет затрудненное восприятие текстового заключения, он лишен также недостатков фотоснимков, которые представляют только одно ультразвуковое сечение. Компьютерный графический протокол содержит осмысленную специалистом визуальную информацию об объекте в целом. Согласно нашим наблюдениям, такое заключение ультразвукового исследования является наиболее информативным, оно значительно лучше воспринимается любыми специалистами.

 

В заключение считаем необходимым повторить, что результат ультразвукового исследования щитовидной железы является преимущественно субъективной информацией, степень объективности которой зависит не столько от характеристик ультразвукового оборудования (в настоящее время они уже примерно одинаковы), сколько от правильности трактовки данных. Именно уровнем подготовки врача определяется точность ультразвукового диагноза; ультразвуковые аппараты, даже самые лучшие, в том числе и специальные компьютерные системы, не умеют, и едва ли в обозримом будущем будут научены оценивать данные.

Если наша книга будет способствовать повышению профессиональной квалификации, улучшению качества диагностики, авторы будут удовлетворены.

Литература

 

 

1. Афанасьев Ю. И., Юрина Н. А., Алешин Б. В. и др. : Гистология. Учебник для студ. мед. ин-тов.-4-е изд. перераб. и доп.-М.: Медицина, 1989.- 672 с.

2. Богданова Т. И., Козырицкий В. Г., Тронько Н. Д. Патология щитовидной железы у детей (атлас). К. : Чернобыльинтеринформ. - 2000.- 158 с.

3. Волкова О. В., Елецкий Ю. К., Дубовая Т. К. и др. : Гистология, цитология и эмбриология (атлас).Учеб. пособие для студ. мед. ин-тов.-М.: Медицина, 1996. - 544 с.

4. Гублер Е. В., Генкин А. А. Применение непараметрических критериев статистики в медико-биологических исследованиях. – Л., 1973. - 140 с.

5. Касаткина Э. П., Шилин Д. Е., Пыков М. И. Ультразвуковое исследование щитовидной железы у детей и подростков. - М.: Видар, 1999. - 56 с.

6. Левит И. Д. : Аутоиммунный тиреоидит.–Челябинск: Южно-Уральское из-во, 1991.– 255 с.

7. Матящук С. И., Эпштейн Е. В. : Ультразвуковые методы определения объема щитовидной железы и их оценка. Журнал практичного лікаря.–2000. # 5

8. Паршин В. С., Ямашита С., Цыб А. Ф. : Зоб. Ультразвуковая диагностика. Клинический атлас. Нагасаки-Обнинск, 2000, 106 стр.

9. Петунина Н. А., Герасимов Г. А. : Аутоиммунный тиреоидит : современные представления об этиологии, патогенезе, диагностике и лечении (лекция)// Проблемы эндокринологии.–Т. 43, 4.–1997.–с. 30-35

10. Синельников Р. Д. : Атлас анатомии человека. Учебн. пособие для студ. мед. ин-тов.-2-е изд.-Т. 2.-М.: Медицина, 1963.-502 стр.

11. Синельников Р. Д. : Атлас анатомии человека. Учебн. пособие для студ. мед. ин-тов.-2-е изд.-Т. 3.-М.: Медицина, 1963.-411 стр.

12. Тронько Н. Д., Богданова Т. И. Рак щитовидной железы у детей Украины (последствия Чернобыльской катастрофы). - К.: Чернобыльинтеринформ, 1997. - 200 с.

13. Эпштейн Е. В., Олейник В. А., Тронько Н. Д. и др. Ультразвуковая диагностика заболеваний эндокринных желез. – К.: Здоровье, 1992. - 94 с.

14. Эпштейн Е. В., Матящук С. И. : Атлас-руководство по ультразвуковому исследованию щитовидной железы. “Знание”, Запорожье.-1997.-128 с.

15. Эпштейн Е. В., Матящук С. И. : Эхосемиотика диффузной патологии щитовидной железы. Журнал практичного лікаря. –1999. # 6, стр. 28-34.

16. Эпштейн Е. В., Матящук С. И. : Эхоморфология объемных образований щитовидной железы (обзор литературы и собственных исследований). Журнал Академії Медичних Наук України. –2001, т. 7, № 4. – с. 697-715

17. Эпштейн Е. В., Матящук С. И. : Эхосемиотика новообразований щитовидной железы. Журнал Академії Медичних Наук України. –2002, т. 8, № 3. – с. 535-551

18. Эпштейн Е. В., Матящук С. И. : Диагностическая точность эхографии в проспективной оценке новообразований щитовидной железы. Журнал Академії Медичних Наук України. –2004, № 1.

19. Цыб А. Ф., Паршин В. С., Нестайко Г. В. и др. Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы. – М.: Медицина, 1997. - 332 с.

20. Abbas G., Heller K. S., Khoynezhad A. et al. The incidence of carcinoma in cytologically benign thyroid cysts // Surgery. - 2001. – 130, № 6. – Р. 1035-1038.

21. Ahuja A. T., Chow L., Chick W. et al. Metastatic cervical nodes in papillary carcinoma of the thyroid: ultrasound and histological correlation // Clin. Radiol. – 1995. – 50, № 4. – Р. 229-231.

22. Ahuja A., Chick W., King W. et al. Clinical significance of the comet-tail artifact in thyroid ultrasound // J. Clin. Ultrasound. – 1996. – 24, № 3. – Р. 129-133.

23. Aida N., Yamada N., Asano G. et al. 3-D analysis of vascular and capsular invasion in thyroid follicular carcinoma // Pathol. Int.–2001.–51, № 6. – Р. 425-430.

24. Akerman M., Tennvall J., Biorklund A. et al. Sensitivity and specificity of fine needle aspiration cytology in the diagnosis of tumors of the thyroid gland // Acta Cytol. – 1985. – 29, № 5. – Р. 850-855.

25. Alexander E. K., Heering J. P., Benson C. B. et al. Assesment of nondiagnostic ultrasound-guided fine needle aspirations of thyroid nodules // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 2002. – 87, № 11. – p. 4924-4927.

26. Amodio F., Carbone M., Rossi E. et al. An update of B-mode echography in the characterization of nodular thyroid diseases. An echographic study comparing 7.5 and 13 MHz probes // Radiol. Med. – 1999. – 98, № 3. – Р. 178-182.

27. Argalia G., D'Ambrosio F., Lucarelli F. et al. Echo Doppler in the characterization of thyroid nodular disease // Radiol. Med. – 1995. – 89, № 5. – Р. 651-657.

28. Attie J. N., Setzin M., Klein I. et al. Thyroid carcinoma presenting as an enlarged cervical lymph node // Am. J. Surg. – 1993. – 166, № 4. – Р. 428-430.

29. Baloch Z. W., Hendreen S., Gupta P. K. et al. Interinstitutional review of thyroid fine-needle aspirations: Impact on clinical management of thyroid nodules // Diagn. Cytopathol. – 2001. – 25, № 4. – Р. 231-234.

30. Baloch Z. W., Fleisher S., LiVolsi V. A. et al. Diagnosis of "follicular neoplasm": A gray zone in thyroid fine-needle aspiration cytology // Diagn. Cytopathol. - 2002 . – 26, № 1. – Р. 41-44.

31. Baum K., Reiners C., Wiedemann W. et al. Differential diagnosis of thyroid nodules. Sonography as a complement to scintigraphy and puncture cytology // Dtsch. Med. Wochenschr. – 1983. – 108, № 36. – Р. 1359-1364.

32. Birchall I. W., Chow C. C., Metreweli C. : Ultrasound appearances of de Quervain’s thyroiditis. – Clin. Radiol., 1990.- V. 41. – p. 57

33. Blansfield J. A., Sack M. J., Kukora J. S. Recent experience with preoperative fine-needle aspiration biopsy of thyroid nodules in a community hospital // Arch. Surg. – 2002. – 137, № 7. – p. 818-821.

34. Boyd L. A., Earnhardt R. C., Dunn J. T. Preoperative evaluation and predictive value of fine-needle aspiration and frozen section of thyroid nodules // J. Am. Coll. Surg. – 1998. – 187, № 5. – p. 494-502.

35. Brauer R. J., Silver C. E. Needle aspiration biopsy of thyroid nodules // Laryngoscope. – 1984. – 94, № 1. – Р. 38-42.

36. Brkljacic B., Cuk V., Tomic-Brzac H. et al. Ultrasonic evaluation of benign and malignant nodules in echographically multinodular thyroids // J. Clin. Ultrasound. – 1994. – 22, № 2. – Р. 71-76.

37. Brozkova V., Dura J., Cepelak V. Frequency of carcinoma in thyroid cysts // Vnitr. Lek. – 1989. – 35, № 2. – Р. 151-157.

38. Bruneton J. N., Caramella E., Fenart D. et al. High-definition real-time ultrasonic echography of tumors of the thyroid gland. Apropos of 379 surgically treated cases // J. Radiol. – 1985. – 66, № 1. – Р. 59-63.

39. Bruneton J. N. Ultrasonography of the neck. – Heidelberg: Sprinter-Verlag, 1987.-118 p.

40. Brunn J., Block U., Ruf G. et al. : Volumetric analysis of thyroid lobes by real-time ultrasound. Dtsch. Med. Wochenschr 1981 Oct 9;106(41): 1338-40

41. Bucci A., Shore-Freedman E., Gierlowski T. et al. Behavior of small thyroid cancers found by screening radiation-exposed individuals // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 2001. – 86, № 8. – Р. 3711-3716.

42. Bugis S. P., Young J. E., Archibald S. D. et al. Diagnostic accuracy of fine-needle aspiration biopsy versus frozen section in solitary thyroid nodules // Am. J. Surg. - 1986. – 152, № 4. – Р. 411-416.

43. Bull World Health Organ 1997;75(2)95-7.: Recommended normative values for thyroid volume in children aged 6-15 years. World Health Organization & International Council for Control of Iodine Deficiency Disorders.

44. Burch H. B., Burman K. D., Reed H. L. et al. : Fine needle aspiration of thyroid nodules. Determinants of insufficiency rate and malignancy yield at thyroidectomy. Acta Cytol. – 1996. – 40, #6, - p. 1176-1183

45. Burrow J., Oppenheimer J., Volpe R. : Thyroid function and disease. – W. B. Sounders company, 1989.- p. 335

46. Cao X. X., Gao L. X., Wu X. et al. Clinicopathologic analysis of 487 thyroid tumors // Chung Hua Chung Liu Tsa Chih. – 1987. – 9, № 5. – Р. 362-364.

47. Caraci P., Aversa S., Mussa A. et al. Role of fine-needle aspiration biopsy and frozen-section evaluation in the surgical management of thyroid nodules // Br. J. Surg. – 2002. – 89, № 6. – p. 797-801.

48. Caraway N. P., Sneige N., Samaan N. A. Diagnostic pitfalls in thyroid fine-needle aspiration: a review of 394 cases // Diagn. Cytopathol. –1993.–9, № 3. – Р.345-350.

49. Castro M. R., Gharib H. Thyroid nodules and cancer. When to wait and watch, when to refer // Postgrad. Med. – 2000. – 107, № 1. - Р. 113-116, 119-120, 123-124.

50. Chang T. C., Hong C. T., Chang S. L. et al. Correlation between sonography and pathology in thyroid diseases // J. Formos Med. Assoc. – 1990. – 89, № 9. – Р. 777-783.

51. Chanoine J. P., Toppet V., Lagasse R. et al : Determination of thyroid volume by ultrasound from the neonatal period to late adolescence. Eur. J. Pediatr. 1991 Apr;150(6):395-9

52. Ciatti S., Bartolozzi C., Cicchi P. et al. The role of ultrasonography and ultrasound guided biopsy in the management of patients with cold nodules of the thyroid // Ultrasound Med. Biol. – 1983. - № 2. – Р. 387-391.

53. Cimitan M., Bruno A., Pasquotti G. P. et al. Diagnostic value of echography in the study of thyroid nodules. Ultrasonographic and histological findings on 103 "cold" nodules // Minerva Med. – 1982. – 73, № 27. – Р. 1885-1889.

54. Clark K. J., Cronan J. J., Scola F. H. et al. Color Doppler sonography: anatomic and physiologic assessment of the thyroid // J. Clin. Ultrasound. – 1995. – 23, № 4. – Р. 215-223.

55. Danese D., Sciacchitano S. The thyroid nodule. Diagnostic considerations // Minerva Endocrinol. – 1993. – 18, № 3. – Р. 129-137.

56. De Jong S. A., Demeter J. G., Jarosz H. et al. Primary papillary thyroid carcinoma presenting as cervical lymphadenopathy: the operative approach to the "lateral aberrant thyroid" // Am. Surg. – 1993. – 59, № 3. – Р. 172-176.

57. de los Santos E. T., Keyhani-Rofagha S., Cunningham J. J. et al. Cystic thyroid nodules. The dilemma of malignant lesions // Arch. Intern. Med. – 1990. – 150, № 7. – Р. 1422-1427.

58. de Micco C. Thyroid cytology: evaluation and perspectives // Ann. Endocrinol. - 1993. – 54, № 4. – Р. 258-263.

59. Derwahl M., Studer H. Hyperplasia versus adenoma in endocrine tissues: are they different ? // Trends Endocrinol. Metab. – 2002. – 13, № 1. – Р. 23-28.

60. Evans H. L. Follicular neoplasms of the thyroid. A study of 44 cases followed for a minimum of 10 years, with emphasis on differential diagnosis // Cancer. – 1984. – 54, № 3. – Р. 535-540.

61. Falzoi F., Santini E., Solivetti F. M. et al. Echo-guided needle biopsy of the thyroid. An assessment of 52 thyroid neoplasms found in 1042 consecutive patients // Radiol. Med. – 1991. – 82, № 6. – Р. 782-787.

62. Fon L. J., Deans G. T., Lioe T. F., et al. An audit of thyroid surgery in a general surgical unit // Ann. R. Coll. Surg. Engl. – 1996. – 78, № 3. – Р. 192-196.

63. Franklyn J. A., Sheppard M. C. Thyroid nodules and thyroid cancer - diagnostic aspects // Baillieres Clin. Endocrinol. Metab. – 1988. – 2, № 3. – Р. 761-775.

64. Franssila K. O., Ackerman L. V., Brown C. L. et al. Follicular carcinoma // Semin. Diagn. Pathol. – 1985. – 2, № 2. – Р. 101-122.

65. Friggieri A., Biondi C., Bonadimani F. Echotomography of cold thyroid nodules // Radiol. Med. – 1980. – 66, № 6. – Р. 379-386.

66. Fritzsche H., Brandle J., Dirschmid K. Sonographic findings in autonomous adenoma of the thyroid gland in a goiter-endemic region // Acta Med. Austriaca. – 1985. – 12, № 2. – Р. 39-44.

67. Fugazzola C., Solbiati L., Pregarz M. et al. Morphologic imaging of thyroid carcinoma // Chir. Ital. – 1994. – 46, № 4. – Р. 12-20.

68. Fujimoto Y., Oka A., Omoto R. et al. Ultrasound scanning of the thyroid gland as a new diagnostic approach // Ultrasonics. – 1967. - v.5. - Р. 177.

69. Gardner H. A., Ducatman B. S., Wang H. H. Predictive value of fine-needle aspiration of the thyroid in the classification of follicular lesions // Cancer. – 1993. - 71, № 8. – Р. 2598-2603.

70. Garretti L., Cassinis M. C., Cesarani F. et al. The reliability of echotomographic diagnosis in assessing thyroid lesions. A comparison with cytology and histology // Radiol. Med. – 1994. – 88, № 5. – Р. 598-605.

71. Garretti L., Gallo N., Balma E. et al. Integration of B-mode and color Doppler ultrasonography in the preoperative diagnosis of thyroid lesions. Preliminary experience in 91 cases // Minerva Chir. – 1997. – 52, № 6. – Р. 783-788.

72. Gemsenjager E., Grosjean M. : Importance of ultrasonic diagnosis for adequate resection in benign and malignant goiter. Schweiz. Med. Wochenschr. 1987 Feb 21;117(8):270-7

73. Gharib H. Fine-needle aspiration biopsy of thyroid nodules: advantages, limitations, and effect //. Mayo Clin. Proc. – 1994. – 69, № 1. – Р. 44-49.

74. Gharib H. Changing concepts in the diagnosis and management of thyroid nodules // Endocrinol. Metab. Clin. North Am. – 1997. – 26, № 4. – Р. 777-800.

75. Gimm O. Thyroid cancer // Cancer Lett. – 2001. – 163, № 2. – Р. 143-156.

76. Giammanco M., Di Gesu G., Massenti M. F. et al. Role of flow Dopper sonography in pre-operative diagnostics of the thyroid pathology // Minerva Endocrinol. – 2002. – 27, #1, - p. 1-10

77. Gimondo P., Pizzi C., Gimondo S. et al. Ultrasonography, with Doppler color, and cytologic correlations in Plummer's disease // Radiol. Med. – 1998. – 95, № 3. – Р. 193-198.

78. Giuffrida D., Santonocito M. G., Iurato M. P. et al. Echography at "high resolution" in the diagnosis of cervical lymphadenopathies in follow-up of thyroid carcinoma // Minerva Endocrinol. – 1997. – 22, № 3. – Р. 61-66.

79. Golkowski F., Szybinski Z., Huszno B. et al. : Ultrasound measurement of thyroid volume in the nation-wide epidemiological survey on iodine deficiency in Poland. Endokrynol. Pol. 1993;44(3):351-8

80. Gorman B., Charboneau J. W., James E. M. et al. Medullary thyroid carcinoma: role of high-resolution US // Radiology. – 1987. – 162, № 1 Pt 1. – Р. 147-150.

81. Groussin P., Brizon J., Planiol T. et al. Thyroid nodules. A report on 320 cases // Sem. Hop. – 1980. – 56, № 5. – Р. 221-3.

82. Gutjahr G., Storkel S., Kraus W. et al. : Sonography of the thyroid gland. Volume determination and morphologic correlation of echo and tissue structures. ROFO Fortschr. Rontgenstr. Nuklearmed 1984 Sep;141(3):297-303

83. Haber R. S. Role of ultrasonography in the diagnosis and management of thyroid cancer // Endocr. Pract. – 2000. – 6, № 5. – Р. 396-400.

84. Hammer M., Wortsman J., Folse R. et al. Cancer in cystic lesions of the thyroid // Arch. Surg. – 1982. – 117, № 8. – Р. 1020-1023.

85. Hatabu H., Kasagi K., Yamamoto K. et al. Cystic papillary carcinoma of the thyroid gland: a new sonographic sign // Clin. Radiol. – 1991. – 43, № 2. – Р. 121-124.

86. Hatabu H., Kasagi K., Yamamoto K. et al. Undifferentiated carcinoma of the thyroid gland: sonographic findings // Clin. Radiol. – 1992. – 45, № 5. – Р. 307-310.

87. Hedinger Chr., Williams E. K., Sobin L. H. Histological typing of thyroid tumors.-WHk, 2^nd Edn. Berlin: Springer.-1988.- 66 p.

88. Hegedus L., Perrild H., Poulsen L. R. et al. : The determination of thyroid volume by ultrasound and its relationship to body weight, age and sex in normal subjects. J. Clin. Endocrinol. Metab. 1983 Feb;56(2):260-3

89. Hegedus L. : Thyroid gland volume and thyroid function during and after acute hepatitis infection. Metabolism 1986 Jun;35(6):495-8

90. Hegedus L., Rasmussen N., Knudsen N. : Seasonal variation in thyroid size in healthy males. Horm. Metab. Res. 1987 Aug;19(8):391-2

91. Hegedus L. : Thyroid size determined by ultrasound. Influence of physiological factors and non-thyroidal disease. Dan. Med. Bull. 1990 Jun;37(3):249-63

92. Hegedus L. Thyroid ultrasound // Endocrinol. Metab. Clin. North Am. – 2001. – 30, № 2. – Р. 339 – 360.

93. Hermans J. : Techniques for thyroid imaging. Ann. Endocrinol. (Paris) 1995;56(5):495-506

94. Hiromura T., Ito S., Choji K. et al. An analysis of needle biopsy under ultrasonography of the thyroid gland // Gan No Rinsho. – 1988. – 34, № 1. – Р. 17-20.

95. Hiromura T., Choji K., Shinohara M. et al. Cystic thyroid masses: ultrasonographic and pathologic correlation // Rinsho Hoshasen. – 1989. - 34, № 9. – Р. 983-989.

96. Hiromura T., Nojima T., Morita Y. et al. Cystic papillary carcinoma of the thyroid - sonographic-pathologic correlation // Nippon Igaku Hoshasen Gakkai Zasshi. – 1990. – 50, № 1. – Р. 40-47.

97. Hiromura T. Ultrasonography of cystic thyroid nodules: sonographic-pathologic correlation // Nippon Igaku Hoshasen Gakkai Zasshi. – 1994. – 54, № 6. – Р. 500-509.

98. Hintze G., Windeler J., Baumert J. et al. : Thyroid volume and goitre prevalence in the eldery as determined by ultrasound and their relationships to laboratory indices. Acta Endocrinol. (Copenh.) 1991 Jan;124(1):12-8

99. Horvath F., Capuano L. G., Lippolis G. et al. Preoperative diagnosis of thyroid nodule. Ultrasonography-guided fine-needle aspiration // Minerva Chir. – 1993. – 48, №№ 21,22. – Р. 1279-1281.

100. Hubsch P., Niederle B., Barton P. et al. Color-coded Doppler sonography of the thyroid: an advance in carcinoma diagnosis ? // Rofo Fortschr. Geb. Rontgenstr. Neuen. Bildgeb. Verfahr. – 1992. – 156, № 2. – Р. 125-129.

101. Hussy E., Voth E., Schicha H. : Sonographic determination of thyroid volume – comparison with surgical data. Nuklearmedizin 2000;39(4):102-7

102. Igl W., Lukas P., Leisner B. et al. : Sonographic determination of thyroid volume. Comparison with other methods. Nuklearmedizin 1981 Apr;20(2):64-71

103. Isarangkul W. : Dense fibrosis. Another diagnostic criterion for papillary thyroid carcinoma. Arch. Pathol. Lab. Med. 1993 Jun;117(6):645-6

104. Jain M., Khan A., Patwardhan N. et al. Follicular variant of papillary thyroid carcinoma: a comparative study of histopathologic features and and cytology results in 141 patients // Endocr. Pract. – 2001. – 7, № 2. – Р. 79-84.

105. James K., Eisenhauer E., Christian M. et al. : Measuring response in solid tumors : unidimentional versus bidimentional measurement. J. Natl. Cancer Inst.- 1999.-Mar 17;91(6):523-8

106. Jortay A., Fonteyn M., Ardichvili D. Value of echography and fine needle biopsy for diagnosis of thyroid nodules // Acta Chir. Belg. – 1988. – 88, № 5. – Р. 336-345.

107. Kasatkina E. P., Shilin D. E., Matkovskaia A. N. et al. Ultrasonographic evaluation of the thyroid palpation method in determining its dimensions in children and adolescents // Probl. Endokrinol. – 1993. – 39, № 5. – Р. 22-26.

108. Katagiri M., Harada T., Kiyono T. Diagnosis of thyroid carcinoma by ultrasonic examination: comparison with diagnosis by fine needle aspiration cytology // Thyroidology. – 1994. – 6, № 1. – Р. 21-26.

109. Kato A., Yamada H., Yamada T. et al. Fine needle aspiration cytology under ultrasonographic imaging for diagnosis of thyroid tumor // Nippon Jibiinkoka Gakkai Kaiho. – 1997. - 100, № 1. – Р. 45-50.

110. Katz J. F., Kane R. A., Reyes J. et al. Thyroid nodules: sonographic-pathologic correlation // Radiology. – 1984. – 151, № 3. – Р. 741-745.

111. Kawauchi A., Toriya K., Fukunari N. et al. Diagnosis of malignant thyroid tumor using high-frequency ultrasonography with piezoelectric transducer, soft X-rays and aspiration biopsy cytology // Gan To Kagaku Ryoho. – 1986. – 13, № 4 Pt 2. – Р. 1686-1691.

112. Kelman A. S., Rathan A., Leibowitz J. et al. Thyroid cytology and the risk of malignancy in thyroid nodules: importance of nuclear atypia in indeterminate specimens // Thyroid. – 2001. – 11, № 3. – Р. 271-277.

113. Kim E. K., Park C. S., Chung W.Y. et al. New sonographic criteria for recommending fine-needle aspiration biopsy of nonpalpable solid nodules of the thyroid // AJR Am. J. Roentgenol. – 2002. – 178, № 3. – Р. 687-691.

114. King A., Ahuja A., To E. Et al. : Staging papillary carcinoma of the thyroid : magnetic resonance imaging vs ultrasound of the neck. Clin. Radiol.-2000.-55,#3,-p.222-226

115. Koike E., Noguchi S., Yamashita H. et al. Ultrasonographic Characteristics of Thyroid Nodules: Prediction of Malignancy // Arch. Surg. – 2001. - 136, № 3. – Р. 334-337.

116. Komatsu M., Hanamura N., Tsuchiya S. et al. Preoperative diagnosis of the follicular variant of papillary carcinoma of the thyroid: discrepancy between image and cytologic diagnoses // Radiat. Med. – 1994. – 12, № 6. – Р. 293-299.

117. Kountakis S. E., Skoulas I. G., Maillard A. A. The radiologic work-up in thyroid surgery: fine-needle biopsy versus scintigraphy and ultrasound // Ear Nose Throat J. – 2002. – 81, № 3. – p. 151-154.

118. Kuma K., Matsuzuka F., Kobayashi A. et al. Outcome of long standing solitary thyroid nodules // World J. Surg. – 1992. – 16, № 4. – Р. 583-587.

119. Lang W., Borrusch H., Bauer L. Occult carcinomas of the thyroid. Evaluation of 1,020 sequential autopsies // Am. J. Clin. Pathol. – 1988. – 90, № 1. – Р. 72-76.

120. Langer P. : Normal thyroid size versus goiter-postmortem thyroid weight and ultrasonographic volumetry versus physical examination. Endocrinol. Exp. 1989 Jun;23(2):67-76

121. Langer P., Tajtakova M., Podoba J. Jr. et al. : Thyroid volume and urinary iodine in school children and adolescents in Slovakia after 40 years of iodine prophylaxis. Exp. Clin. Endocrinol. 1994;102(5):394-8

122. Leenhardt L. Comments on the ultrasonographic evaluation of thyroid nodules // Ann. Endocrinol. – 1993. – 54, № 4. – Р. 237-240.

123. Leenhardt L., Tramalloni J., Aurengo H. et al. Echography of thyroid nodules. The echography specialist facing the clinician's requirements // Presse Med. – 1994. – 23, № 30. – Р. 1389-1392.

124. Leenhardt L., Hejblum G., Franc B. et al. Indications and limits of ultrasound-guided cytology in the management of nonpalpable thyroid nodules // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 1999. – 84, № 1. – Р. 24-28.

125. Leung C. S., Hartwick R. W., Bedard Y. C. Correlation of cytologic and histologic features in variants of papillary carcinoma of the thyroid // Acta. Cytol. – 1993. - 37, № 5. – Р. 645-650.

126. Li J., Cai S., Zhang J. Differential diagnosis of benign and malignant thyroid tumors with two-dimensional and color Doppler ultrasonography // Chung Kuo I Hsueh Ko Hsueh Yuan Hsueh Pao. – 1994. – 16, № 2. – Р. 93-97.

127. Lin H. S., Komisar A., Opher E. et al. Follicular variant of papillary carcinoma: the diagnostic limitations of preoperative fine-needle aspiration and intraoperative frozen section evaluation // Laryngoscope. – 2000. – 110, № 9. – Р. 1431-1436.

128. Lin J. D., Chao T. C., Weng H. F. et al. Clinical presentations and treatment for 74 occult thyroid carcinoma. Comparison with nonoccult thyroid carcinoma in Taiwan // Am. J. Clin. Oncol. – 1996. – 19, № 5. – Р. 504-508.

129. Lin J. D., Hsueh C., Chao T. C. et al. Thyroid follicular neoplasms diagnosed by high-resolution ultrasonography with fine needle aspiration cytology // Acta Cytol. - 1997. – 41, № 3. – Р. 687-691.

130. Linder R., Sahin G., Grimm H. Value of preoperative diagnosis in struma surgery // Langenbecks Arch. Chir. Suppl. Kongressbd. – 1997. - № 114. – Р. 1142-1144.

131. Logani S., Gupta P. K., LiVolsi V. A. et al. Thyroid nodules with FNA cytology suspicious for follicular variant of papillary thyroid carcinoma: follow-up and management // Diagn. Cytopathol. – 2000. – 23, № 6. – Р. 380-385.

132. Loy T. J., Sundram F. X. : Diagnostic management of solitary thyroid nodules. Ann. Acad. Med. Singapore 1989 Nov;18(6):658-64

133. Lu C., Chang T. C., Hsiao Y. L. et al. Ultrasonographic findings of papillary thyroid carcinoma and their relation to pathologic changes // J. Formos Med. Assoc. – 1994. - 93, № 11-12. - Р. 933-938.

134. Ludatscher R. M., Gellei B., Barzilai D. Ultrastructural observations on the capillaries of human thyroid tumours // J. Pathol. – 1979. – 128, № 2. – Р. 57-62.

135. MacDonald L., Yazdi H. M. Nondiagnostic fine needle aspiration biopsy of the thyroid gland: a diagnostic dilemma // Acta Cytol. – 1996. – 40, № 3. – Р. 423-428.

136. Maior N. N., Tsodikova L. B. Puncture cytologic diagnosis of thyroid diseases: potentialities and limitations of the method // Arkh. Patol. – 1996. – 58, № 2. – Р. 74-78.

137. Mandell D. L., Genden E. M., Mechanic J. I. et al. Diagnostic accuracy of fine-needle aspiration and frozen section in nodular thyroid disease // Otolaryngol. Head Neck Surg. – 2001. – 124, № 5. – p. 531-536.

138. Marqusee E., Benson C. B., Frates M. C. et al. Usefulness of Ultrasonography in the Management of Nodular Thyroid Disease // Ann. Intern. Med. – 2000. – 133, № 9. – Р. 696-700.

139. Matsuzuka T., Matsuura H., Hasegaga Y. et al. Distribution of intraglandular metastatic foci in the contralateral lobe of papillary thyroid carcinoma // Nippon Jibiinkoka Gakkai Kaiho. – 2000. – 103, № 10. – Р. 1150-1154.

140. McCaffrey T. V. Evaluation of the thyroid nodule // Cancer Control. – 2000. – 7, № 3. – Р. 223-228.

141. McHenry C. R., Walfish P. G., Rosen I. B. Non-diagnostic fine needle aspiration biopsy: a dilemma in management of nodular thyroid disease // Am. Surg. – 1993. – 59, № 7. – Р. 415-419.

142. McIver B., Hay I. D., Giuffrida D. F. et al. Anaplastic thyroid carcinoma: a 50-year experience at a single institution // Surgery.– 2001. – 130, № 6. – Р. 1028-1034.

143. Meko J. B., Norton J. A. Large cystic/solid thyroid nodules: a potential false-negative fine-needle aspiration // Surgery. – 1995. – 118, № 6. – Р. 996-1003.

144. Menken K. U., Engelhardt S., Olbricht T. : Thyroid gland volume and urinary iodine excretion in children 2-16 years of age. Dtsch. Med. Wochenschr. 1992 Jul 3;117(27):1047-51

145. Messina G., Viceconti N., Trinti B. et al. Echotomography and color-Doppler in the diagnosis of thyroid carcinoma // Ann. Ital. Med. Int. – 1996. – 11, № 4. – Р. 263-267.

146. Meyer D. Evaluation of thyroid gland scintigraphy and thyroid gland ultrasonography from the surgical viewpoint // Zentralbl. Chir. – 1991. – 116, № 16. – Р. 935-942.

147. Miki K. : Determination of thyroid volume using computerized ultrasonography and its clinical application. Nippon Naibunpi Gakkai Zasshi 1986 Feb 20;62(2):97-107

148. Mikosch P., Gallowitsch H. J., Kresnik E. et al. Value of ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy of thyroid nodules in an endemic goitre area // Eur. J. Nucl. Med. – 2000. – 27, № 1. – Р. 62-69.

149. Miyazaki T. Observation of calcification of thyroid tumors determined by CR and CT // Nippon Jibiinkoka Gakkai Kaiho. – 1993. – 96, № 9. – Р. 1471-1481.

150. Morifuji H., Yoshinaka H., Kuroshima K. et al. Thyroid nodules : evaluation of malignancy by ultrasonography // Nippon Geka Gakkai Zasshi. – 1986. – 87, № 5. – Р. 564-571.

151. Mowschenson P. M., Hodin R. A., Wang H. H. et al. Fine-needle aspiration of normal thyroid tissue may result in the misdiagnosis of microfollicular lesions // Surgery. – 1994. – 116, № 6. – Р. 1006-1009.

152. Muller H. W., Schroder S., Schneider C. et al. Sonographic tissue characterisation in thyroid gland diagnosis. A correlation between sonography and histology // Klin. Wochenschr. – 1985. – 63, № 15. – Р. 706-710.

153. Muller N., Cooperberg P. L., Suen K. C. et al. Needle aspiration biopsy in cystic papillary carcinoma of the thyroid // AJR Am. J. Roentgenol. – 1985. - 144, № 2. – Р. 251-253.

154. Muller-Leisse C., Troger J., Khabirpour F. et al. : Normal values of thyroid gland volume. Ultrasound measurements in schoolchildren 7 to 20 years of age. Dtsch. Med. Wochenschr. 1988 Dec 2;113(48):1872-5

155. Nair M., Kapila K., Karak A. Et al. : Papillary carcinoma of the thyroid and its variants : a cytohistological correlation. Diagn. Cytopathol.-2001.-24,#3,-p.167-173

156. Naoun A. Evaluation of ultrasonography in the diagnosis of thyroid nodules // Ann. Endocrinol. – 1993. – 54, № 4. – Р. 232-234.

157. Nikiforov Y. E., Erickson L. A., Nikiforova M. N. et al. Solid variant of papillary thyroid carcinoma: incidence, clinical-pathologic characteristics, molecular analysis, and biologic behavior // Am. J. Surg. Pathol. – 2001. – 25, № 12. – Р. 1478-1484.

158. Nygaard B., Gideon P., Dige-Petersen H. et al. : Thyroid volume and morphology and urinary iodine excretion in Danish municipality. Acta Endocrinol. (Copenh.) 1993 Dec;129(6):505-10

159. Okamoto T., Yamashita T., Harasawa A. et al. Test performances of three diagnostic procedures in evaluating thyroid nodules: physical examination, ultrasonography and fine needle aspiration cytology // Endocr. J. – 1994. - 41, № 3. – Р. 243-247.

160. Olbricht T., Schmitka T., Mellinghoff U. et al. : Sonographic determination of thyroid volume in subjects with healthy thyroids. Dtsch. Med. Wochenschr. 1983 Sep 9;108(36):1355-8

161. Ono T., Kawai F., Nakamura M. et al. Ultrasound-guided fine-needle aspiration cytology for neck lesions // Rinsho Byori. – 1999. – 47, № 12. – Р. 1173-1176.

162. Oyama T., Ishida T., Ishii K. et al. Encapsulated papillary carcinoma of the thyroid gland: clinicopathological and cytofluorometric study in comparison with non-encapsulated papillary carcinoma // Acta Pathol. Jpn. – 1993. – 43, № 9. – Р. 516-521.

163. Pacini F., Elisei R., Capezzone M. et al. Contralateral papillary thyroid cancer is frequent at completion thyroidectomy with no difference in low- and high-risk patients // Thyroid. – 2001. – 11, № 9. – Р. 877-881.

164. Perez L. A., Gupta P. K., Mandel S. J. et al. Thyroid papillary microcarcinoma. Is it really a pitfall of fine needle aspiration cytology ? // Acta Cytol. – 2001. – 45, № 3 . – Р. 341-346.

165. Piromalli D., Martelli G., Del Prato I. et al. The role of fine needle aspiration in the diagnosis of thyroid nodules: analysis of 795 consecutive cases // J. Surg. Oncol. – 1992. – 50, № 4. – Р. 247-250.

166. Propper R. A., Skolnick M. L., Weinstein B. J. et al. The nonspecificity of the thyroid halo sign // J. Clin. Ultrasound. – 1980. – 8, № 2. Р. 129-132.

167. Rago T., Vitti P., Chiovato L. et al. Role of conventional ultrasonography and color flow-doppler sonography in predicting malignancy in 'cold' thyroid nodules // Eur. J. Endocrinol. – 1998. – 138, № 1. – Р. 41-46.

168. Raikhlin N.T., Smirnova E.A., Satylganov I.Zh. Histological variants of thyroid medullary carcinoma // Arkh. Patol. – 2001. – 63, № 3. – Р. 10-14.

169. Raue F., Winter J., Frank-Raue K. et al. Diagnostic procedure before reoperation in patients with medullary thyroid carcinoma // Horm. Metab. Res. Suppl. – 1989. - № 21. – Р. 31-34.

170. Reading C., Gorman C. : Thyroid imaging techniques. Clin. Lab. Med. 1993 Sep;13(3):711-24

171. Reiners C., Drozd V. M., Cherstvoy E. D. et al. Ultrasonography of the thyroid in children and adolescents. – Schattauer, 2000. - 91 p.

172. Rosen I. B. Diagnostic studies of thyroid cancer // J. Surg. Oncol. – 1981. – 16, № 3. – Р. 233-250.

173. Rosen I. B., Provias J. P., Walfish P. G. Pathologic nature of cystic thyroid nodules selected for surgery by needle aspiration biopsy // Surgery. – 1986. – 100, № 4. – Р. 606-613.

174. Rubin E., Farber J. Pathology. – Philadelphia: J. B. Lippincott Comp., 1994. - 1578 p.

175. Sabel M. S., Haque D., Velasco J. M. et al. Use of ultrasound-guided fine needle aspiration biopsy in the management of thyroid disease // Am. Surg. – 1998. – 64, № 8. – Р. 738-741.

176. Sakamoto A., Kasai N., Sugano H. Poorly differentiated carcinoma of the thyroid. A clinicopathologic entity for a high-risk group of papillary and follicular carcinomas // Cancer. - 1983. – 52, № 10. Р. - 1849-1855.

177. Sakane S. : The prognostic application of thyroid volume determination in patients with Graves’ disease. Nippon Naibunpi Gakkai Zasshi 1990 May 20;66(5):543-56

178. Salabe G. B. Physiopathology of thyroid cysts in euthyroid nodular goiter // Thyroidology. – 1990. – 2, № 3. – Р. 125-128.

179. Sashi R., Tomura N., Hashimoto M. et al. Growth patterns of benign and malignant thyroid tumors estimated by CT // Radiat. Med. – 1997. – 15, № 1. – Р. 7-11.

180. Shaha A., Gleich L., Di Maio T. et al. Accuracy and pitfalls of frozen section during thyroid surgery // J. Surg. Oncol. – 1990. – 44, № 2. – p. 84-92.

181. Shaha A. R., Ferlito A. Rinaldo A. Distant metastases from thyroid and parathyroid cancer // ORL J. Otorhinolaryngol. Relat. Spec. – 2001. – 63, № 4. – Р. 243-249.

182. Shimamoto K., Endo T., Ishigaki T. et al. Thyroid nodules: evaluation with color Doppler ultrasonography // J. Ultrasound. Med. – 1993. – 12, № 11. – Р. 673-678.

183. Shimamoto K., Satake H., Sawaki A. et al. Preoperative staging of thyroid papillary carcinoma with ultrasonography // Eur. J. Radiol. – 1998. – 29, № 1. – Р. 4-10.

184. Simeone J. F., Daniels G. H., Hall D. A. et al. Sonography in the follow-up of 100 patients with thyroid carcinoma // AJR Am. J. Roentgenol.– 1987. – 148, № 1. – Р. 45-49.

185. Solbiati L., Volterrani L., Rizzatto G. et al. The thyroid gland with low uptake lesions: evaluation by ultrasound // Radiology. – 1985. – 155, № 1. – Р. 187-191.

186. Spiezia S., Colao A., Assanti A. P. et al. Usefulness of color echo Doppler with power Doppler in the diagnosis of hypoechoic thyroid nodules: work in progress // Radiol. Med. – 1996. – 91, № 5. – Р. 616-621.

187. Stern W. D., Laniado M., Vogl W. et al. The color-coded duplex sonography and contrast-enhanced magnetic resonance tomography of scintigraphically cold thyroid nodules // Rofo Fortschr. Geb. Rontgenst.r Neuen. Bildgeb. Verfahr. – 1994. - 160, № 1. – Р. 3-10.

188. Strittmatter B., Kirchner R., Schumichen C., et al. The effectiveness of sonography in preoperative thyroid diagnosis // Zentralbl. Chir. – 1989. – 114, № 9. - Р. 597-602.

189. Sugino K., Ito K Jr., Ozaki O. et al. Papillary microcarcinoma of the thyroid // J. Endocrinol. Invest. – 1998. – 21, № 7. – Р. 445-448.

190. Szebeni A., Beleznay E. : New simple method for thyroid volume determination by ultrasonography. J. Clin. Ultrasound 1992 Jun;20(5):329-37

191. Tajtakova M., Capova J., Bires J. et al. : Thyroid volume, urinary and milk iodine in mothers after delivery and their newborns in iodine-replete country. Endocr. Regul. 1999 Mar;33(1):9-15

192. Takahashi H., Hata Y., Saiki I. et al. : Clinical evaluation of diagnostic methods of nodular goiter // Gan No Rinsho. – 1983. – 29, № 12. – Р. 1392-1397.

193. Takashima S., Matsuzuka F., Nagareda T. et al. Thyroid nodules associated with Hashimoto thyroiditis: assessment with US // Radiology. – 1992. – 185, № 1. – Р. 125-130.

194. Takashima S., Fukuda H., Kobayashi T. Thyroid nodules : clinical effect of ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy // J. Clin. Ultrasound. – 1994. – 22, № 9. – p. 535-542.

195. Takashima S., Fukuda H., Nomura N. et al. Thyroid nodules: re-evaluation with ultrasound // J. Clin. Ultrasound. – 1995. – 23, № 3. – Р. 179-184.

196. Tan G. H., Gharib H., Reading C. C. Solitary thyroid nodule. Comparison between palpation and ultrasonography // Arch. Intern. Med. – 1995. – 155, № 22. – Р. 2418-2423.

197. Thaler W. Sonography of the thyroid gland in surgery // Zentralbl. Chir. -1987. – 112, № 5. – Р. 280-284.

198. Togon H. Fine needle aspiration cytology of 637 thyroid nodules // Nippon Geka Gakkai Zasshi. – 1983. – 84, № 7. – Р. 612-622.

199. Tomasella G., Vigo M., Pelizzo M. R. et al. High-resolution echography of the neck. Preoperative evaluation of lymph node metastases in patients with thyroid carcinoma // Radiol. Med. – 1988. – 75, № 4. – Р. 297-301.

200. Tourniaire J., Bernard M. H., Guinet P. Diagnostic strategy for a thyroid nodule //Presse. Med. – 1985. – 14, № 42. – Р. 2139-2143.

201. Tramalloni J., Leenhardt L. Echography of thyroid nodules. What the clinician is waiting for // J. Radiol. – 1994. – 75, № 3. – Р. 187-190.

202. Tscholakoff D., Grubeck-Loebenstein B., Czembirek H. Sonography of the thyroid gland with high-resolution real-time equipment // ROFO Fortschr. Geb. Rontgenstr. Nuklearmed. – 1985. – 142, № 3. – Р. 309-313.

203. Ueda D. : Sonographic measurement of the volume of the thyroid gland in healthy children. Acta Paediatr. Jpn 1989 Jun;31(3):352-4

204. Ueda D. : Normal volume of the thyroid gland in children. J. Clin. Ultrasound 1990 Jul-Aug;18(6):455-62

205. Ueno E., Tohno E., Tsunoda-Shimizu H. et al. Current status of ultrasound examination of the superficial organs // Rinsho Byori. – 1993. – 41, № 1. – Р. 15-25.

206. Venditti A., Trinti B., Danese D. et al. Clinical significance of Hurthle cell in the cytology of thyroid disease // Recenti Prog. Med. – 1997. – 88, № 6. – Р. 269-272.

207. Watters D. A., Ahuja A. T., Evans R. M. et al. Role of ultrasound in the management of thyroid nodules // Am. J. Surg. – 1992. – 164, № 6. Р. 654-657.

208. Widala E., Zych F., Marusa T. Ultrasonic diagnosis of cold thyroid nodules // Endokrynol. Pol. – 1993. – 44, № 4. – Р. 435-444.

209. Wiedemann W., Baum K., Reiners C. et al. Possibilities and limits of thyroid sonography in the diagnosis of thyroid cancer // ROFO Fortschr. Geb. Rontgenstr. Nuklearmed. – 1982. – 137, № 3. – Р. 247-54.

210. Wiest P. W., Hartshorne M. F., Inskip P. D. et al. Thyroid palpation versus high-resolution thyroid ultrasonography in the detection of nodules // J. Ultrasound. Med. – 1998. – 17, № 8. – Р. 487-496.

211. Witterick I. J., Abel S. M., Hartwick W. et al. Incidence and types of non-palpable thyroid nodules in thyroids removed for palpable disease // J. Otolaryngol. – 1993. - 22, № 4. – Р. 294-300.

212. Wolf K. J., Fobbe F. Color duplex Sonography. Principles and Clinical Applications. - Stuttgart – New York: Georg Thieme Verlag., 1995. – 306 р.

213. Woeber K. A. : Cost-effective evaluation of the patient with a thyroid nodule. Surg. Clin. North Am. 1995 Jun;75(3):357-63

214. Wu Y., Wang J. D., Yuan J. D. et al. Papillary microcancer of the thyroid // Ann. Chir. – 1995. – 49, № 10. – Р. 959-962.

215. Yamashina M. Follicular neoplasms of the thyroid. Total circumferential evaluation of the fibrous capsule // Am. J. Surg. Pathol. – 1992. – 16, № 4. – Р. 392-400.

216. Yokozawa T. Evaluation of the clinical usefulness of ultrasonography in making a preoperative diagnosis of thyroid carcinoma // Nippon Geka Gakkai Zasshi. – 1988. – 89, № 4. – Р. 582-594.

217. Zaccheroni V., Iagulli M. P., Vescini F. et al. Relationship between intrathyroid calcifications and thyroglobulin in endemic goiter // J. Exp. Clin. Cancer Res. – 1999. -18, № 2. – Р. 213-217.

218. Zhu Q. Preoperative examination of patients with thyroid nodules by high-resolution real-time ultrasonography // Chung Hua Chung Liu Tsa Chih. – 1993. – 15, № 5. – Р. 385-387.

219. Zikmund J. : Thyroid gland volumetry using real-time sonography in children and adolescents in the Prague 10 District. Cesk. Pediatr. 1991 Mar;46(3):167-9