Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса)
Ультразвуковые признаки диффузного токсического зоба достаточно близки гипертрофической форме аутоиммунного тиреоидита, они также характеризуются : 1) снижением эхогенности ткани железы; 2) наличием гиперэхогенных участков; 3) увеличением объема железы.
В отличие от аутоиммунного тиреоидита, степень выраженности гиперэхогенных элементов при диффузном токсическом зобе значительно ниже, они представлены главным образом немногочисленными мелкими или тонкими линейными гиперэхогенными структурами (междольковые соединительнотканные прослойки), которые визуализируются на фоне гипоэхогенных участков только за счет значительной разницы в акустических свойствах соединительной ткани и инфильтрированной лимфоцитами паренхимы. Истинные фиброзные изменения ткани могут возникать при длительно существующем заболевании. Акустически это более плотные структуры, они четко определяются не только на фоне гипоэхогенной ткани, но и в изоэхогенных областях железы.
Для диффузного токсического зоба не характерно уменьшение объема железы ниже возрастной нормы. Неизмененный объем щитовидной железы при этом заболевании чаще наблюдается только на самой ранней стадии его развития - первой (невротической).
Важное значение имеют повторные ультразвуковые исследования с оценкой динамики изменений. Динамика изменений ультразвуковой картины при диффузном токсическом зобе протекает значительно быстрее (недели – месяцы), чем при аутоиммунном тиреоидите (месяцы - годы).
Дифференциальная диагностика диффузного токсического зоба и аутоиммунного тиреоидита только на основании оценки интенсивности кровотока ткани железы по данным допплерографии может привести к ошибочным результатам, поскольку ранняя стадия гипертрофической формы аутоиммунного тиреоидита клинически может проявляться явлениями гипертиреоза, который также сопровождается значительным повышением кровотока, что наблюдается при диффузном токсическом зобе (рис. 97).
Точная дифференциальная диагностика диффузного токсического зоба и аутоиммунного тиреоидита проводиться на основании данных эхографии, с учетом клинической симптоматики и результатов гормональных исследований. Ультразвуковые признаки диффузного токсического зоба требуют также дифференциальной диагностики с подострым тиреоидитом де Кервена.
Рис. 97. Выраженный кровоток при аутоиммунном тиреоидите и болезни Грейвса.
Вид снижения эхогенности при диффузном токсическом зобе обусловлен сочетанием ряда морфологических факторов, которые повышают общую или региональную клеточность ткани железы (рис. 98).
Рис. 98. Морфологические факторы, влияющие на снижение эхогенности ткани железы при диффузном токсическом зобе (гистологический препарат – цит. по Богдановой Т. И. [2, стр. 18], фрагмент).
К ним относятся : выраженность и характер лимфоидной инфильтрации (преимущественно очаговая или диффузная), размер и ширина просвета фолликулов, а также содержание в них коллоида (микрофолликулы, щелевидные фолликулы с жидким коллоидом или без коллоида, участки сóлидного строения).
Ниже рассмотрена вероятная динамика изменений ультразвуковой картины при диффузном токсическом зобе, которая обычно представлена двумя основными вариантами :
1) с наличием изоэхогенной ткани, на фоне которой определяются гипоэхогенные участки («изоэхогенный»);
2) с диффузным (равномерным или неравномерным) снижением эхогенности («диффузный гипоэхогенный»).
Раннее начало заболевания достаточно редко попадает в поле зрения специалистов ультразвуковой диагностики, поскольку клинические проявления соответствуют таковым при неврозе. Объем железы может быть в пределах возрастной нормы, но за короткий период времени увеличивается до I - II степени (рис. 99), развивается клиническая симптоматика. Обычно пациенты направляются на ультразвуковое исследование при значительном увеличении железы и выраженных клинических симптомах заболевания (рис. 100 - 103).
«Изоэхогенный» вариант (рис. 100, 101) характеризуется постепенным увеличением площади гипоэхогенных участков при сохранении изоэхогенной ткани железы; «диффузный гипоэхогенный» – постепенным диффузным снижением общей эхогенности железы (рис. 102, 103). При отсутствии лечения или в случаях резистентности к терапии, диффузный токсический зоб прогрессирует в последующие стадии. В конечном итоге оба варианта могут привести к одной и той же ультразвуковой картине - выраженному равномерному снижению эхогенности железы при значительно увеличенном суммарном объеме (рис. 104).
С началом лечебного процесса динамика изменений ультразвуковой картины диффузного токсического зоба в большинстве случаев не прогрессирует, претерпевая обратное развитие в стадию ремиссии, что характеризуется постепенным уменьшением суммарного объема, повышением эхогенности и снижением степени неоднородности ткани железы (рис. 105).
При отсутствии эффекта от консервативной терапии, у некоторых больных проводится оперативное лечение, которое заключается в субтотальной резекции обеих долей железы. Тем не менее, и после оперативного вмешательства может возникнуть рецидив заболевания (рис. 106).
Рис. 99. Диффузный токсический зоб, ранняя стадия(больная 24 лет, поперечные и правая продольная эхограммы, схема) : щитовидная железа расположена в типичном месте, увеличена за счёт обеих долей. Ткань железы изоэхогенна, эхоструктура однородна. Определяется диффузное расширение мелких тиреоидных сосудов. Объём железы по методу Brunn : суммарный - 33.92 см. куб. (правой доли - 18.9 (55 %), левой доли - 15.02 (45 %)). Возрастной уровень верхней границы объёма 13 см. куб. Увеличение по отношению к верхней границе на 160 % (в 2.6 р.) Типичное соотношение объёмов долей не изменено (может определяться II степень клинически).
Рис. 100. Диффузный токсический зоб, «изоэхогенный» вариант : участки сниженной эхогенности (белые стрелки), локализованные преимущественно по ходу сосудистых ветвей на фоне изоэхогенной ткани железы.
Рис. 101. Диффузный токсический зоб, дальнейшая динамика «изоэхогенного» варианта : щитовидная железа расположена в типичном месте, увеличена за счёт обеих долей. Ткань железы изоэхогенна, эхоструктура неоднородна за счёт наличия множественных разнокалиберных гипоэхогенных участков. Объём железы по методу Brunn : суммарный - 72.06 см. куб. (правой доли - 39.31 (54 %), левой доли - 32.75 (46 %)). Возрастной уровень верхней границы объёма 13 см. куб. Увеличение по отношению к верхней границе на 454 % (в 5.5 р.) Типичное соотношение объёмов долей не изменено (может определяться II и более степень клинически).
Рис. 102. Диффузный токсический зоб, динамика развития «диффузного гипоэхогенного» варианта : щитовидная железа расположена в типичном месте, увеличена за счёт обеих долей. Ткань железы умеренно гипоэхогенна, эхоструктура однородна. Определяется диффузное расширение мелких тиреоидных сосудов. Объём железы по методу Brunn : суммарный - 63.57 см. куб. (правой доли - 38.04 (59 %), левой доли - 25.53 (41 %)). Возрастной уровень верхней границы объёма 11.5 см. куб. Увеличение по отношению к верхней границе на 452 % (в 5.5 р.) Типичное соотношение объёмов долей не изменено (может определяться II и более степень клинически).
Рис. 103. Диффузный токсический зоб, дальнейшая динамика «диффузного гипоэхогенного» варианта: выраженное диффузное снижение эхогенности железы, определяются диффузное расширение тиреоидных сосудов (белая стрелка). Задняя стенка сосудов гиперэхогенна, что обусловлено акустическим эффектом усиления эхосигнала после прохождения жидкости.
Рис. 104. Диффузный токсический зоб, дальнейшая динамика : щитовидная железа расположена в типичном месте, увеличена за счёт обеих долей. Эхогенность ткани железы значительно снижена, эхоструктура неоднородна за счёт наличия отдельных мелких гиперэхогенных участков. Объём железы по методу Brunn : суммарный - 42.8 см. куб. (правой доли - 24.14 (56 %), левой доли - 18.66 (44 %)). Возрастной уровень верхней границы объёма 13 см. куб. Увеличение по отношению к верхней границе на 229 % (в 3.2 р.) Типичное соотношение объёмов долей не изменено (может определяться II и более степень клинически).
Рис. 105. Диффузный токсический зоб, стадия ремиссии : щитовидная железа расположена в типичном месте, увеличена за счёт обеих долей. Ткань железы умеренно гипоэхогенна, эхоструктура неоднородна за счёт наличия отдельных мелких гипо- и гиперэхогенных участков. Объём железы по методу Brunn : суммарный - 16.66 см. куб. (правой доли - 8.66 (51 %), левой доли - 8 (49 %)). Возрастной уровень верхней границы объёма 12 см. куб. Увеличение по отношению к верхней границе на 38 % (в 1.3 р.) Типичное соотношение объёмов долей не изменено (может определяться I степень клинически).
Рис. 106. Диффузный токсический зоб, рецидив после оперативного лечения : щитовидная железа расположена в типичном месте, представлена остаточной тканью обеих долей. Эхогенность ткани железы значительно снижена, эхоструктура неоднородна за счет наличия отдельных мелких гиперэхогенных участков. Объём железы по методу Brunn : суммарный - 35.65 см. куб. (правой доли - 18.4 (51 %), левой доли - 17.25 (49 %)). Суммарный объем остаточной ткани в 2.75 раза больше возрастной нормы.