Поскольку патогистологический диагноз является окончательным, гистологическая классификация тиреоидных опухолей имеет решающее значение при исследовании и анализе ультразвуковых признаков новообразований, определяя правильность их оценки.
По мнению ведущих патоморфологов, некоторые положения действующей гистологической классификации тиреоидных опухолей нуждаются в пересмотре.
«Сохраняется различный подход при дифференциальной диагностике папиллярной карциномы… Так, одни патоморфологи (при наличии соответствующих ядерных характеристик) относят опухоли фолликулярного или фолликулярно - папиллярного строения к папиллярной карциноме, в то время как другие – диагностируют опухоли подобного строения как фолликулярную карциному” [2, стр. 70].
Отмечаются также недостатки гистологической классификации в определении подтипов папиллярной карциномы. “При описании деталей строения папиллярных карцином как у взрослых, так и у детей, приведенных в гистологической номенклатуре, вариантов опухоли оказывается недостаточно... У взрослых доминируют три основных подтипа папиллярной карциномы : типичный папиллярный (20 – 40%); фолликулярный (15 – 35%) и смешанный папиллярно - фолликулярный (также 35%)… У детей опухоли с преобладанием сóлидного компонента могут быть выделены в отдельный солидный вариант» [2, стр. 73]. Наличие отдельного сóлидного варианта папиллярной карциномы у взрослых отмечается в работе Nikiforov Y. E. и соавт. [157].
Существуют противоречия и в оценке папиллярной микрокарциномы. Некоторые специалисты считают, что “… значительная часть бессимптомных опухолей щитовидной железы представляет собой отдельную форму новообразований, не способную к трансформации в потенциально опасные опухоли… Скрытая папиллярная карцинома является самостоятельной формой опухолей щитовидной железы, а не ранней стадией клинически значимых раков” [19, стр. 213, 215]. В исследовании Lang W. и соавт. [119] представлены результаты анализа аутопсийного материала (более 1000 аутопсий); папиллярные микрокарциномы выявлены в 6.2% случаев. При этом многофокусный рост определялся в 46%, поражение регионарных лимфатических узлов – в 14% случаев. Тем не менее, авторы также считают, что эти новообразования не имеют тенденции к трансформации в клинически значимые опухоли (!).
Большинство специалистов придерживаются иного мнения - папиллярная микрокарцинома заслуживает такого же клинического внимания, как и опухоль с выраженными клиническими проявлениями [41], поскольку, согласно их результатов, не существует каких-либо морфологических [164] и клинических [189] отличий между опухолями менее и более 10 мм. «Микрокарциномы могут быть инкапсулированными и неинкапсулированными, с выраженными фиброзно - склеротическими изменениями и с отсутствием таковых, иметь как типичное папиллярное строение, так и фолликулярное с отдельными сóлидными или папиллярными участками… Папиллярная карцинома размером менее 1 см у детей нередко сочетается с выраженными ивазивными свойствами…, в связи с чем в настоящее время широко обсуждается вопрос о правомочности термина «папиллярная микрокарцинома» в отношении детей» [2, стр. 96].
По мнению Derwahl M. и соавт. [59], необходим также пересмотр гистологической классификации в части доброкачественных новообразований. Исследования авторов с клонированием образований показали, что в основе различных вариантов доброкачественных «неогенераций» тиреоидной ткани, таких, как узловой зоб, аденоматозные узлы и «истинные» аденомы, лежит один и тот же патогенетический механизм. Авторы считают, что указанные типы доброкачественных тиреоидных образований представляют собой один и тот же патоморфологический процесс.
Таким образом, расхождения мнений патоморфологов в оценке морфологических характеристик ряда опухолей щитовидной железы, с нашей точки зрения, могут быть одной из основных причин различия результатов исследований ультразвуковых признаков узлов, соответственно и мнений о возможностях эхографии в определении характера тиреоидных новообразований.
Высокоразрешающая эхография. Новый диагностический потенциал. Благодаря новым технологиям, с начала 80 - х годов в клинической практике используется высокочастотное высокоразрешающее ультразвуковое оборудование с частотой датчика 7.5 МГц и более (четвертое поколение), открывшее принципиально новые возможности для визуальной оценки образований щитовидной железы. Высокое разрешение последних сонографических систем позволяло осуществлять тонкий структурный анализ даже небольших узлов (от 5 мм), выявлять новые элементы ультразукового строения образований, которые при низкочастотной эхографии визуализировать было невозможно [111, 116].
С начала 80-х годов многие работы были связаны с исследованием морфологической основы ультразвуковых характеристик узлов, таких, как эхогенности ткани, формы, границы, кистозных полостей, кальцификатов и других визуальных признаков образований.
Оценка характера новообразования по отдельно взятому ультразвуковому признаку. Эхогенность ткани. По уровню эхогенности ткани узлы щитовидной железы большинство авторов подразделяет на анэхогенные, гипоэхогенные, изоэхогенные и гиперэхогенные [50, 185].
При исследовании ультразвукового признака эхогенности обнаружено, что этот визуальный параметр отражает гистологическое строение ткани [66]. Выявлена корреляция между уровнем эхогенности и размером фолликула, определенного гистологически. Установлено, что изоэхогенная ткань представлена макро- или нормофолликулярными структурами, в то время как сниженная эхогенность соответствует микрофолликулярным или сóлидным тканевым структурам [152].
Гипоэхогенность ткани узла большинство исследователей расценивает как наиболее вероятный признак его злокачественности [31]. По мнению Tramalloni J. и соавт. [201], гипоэхогенное образование наиболее часто является злокачественным и этот признак может служить единственным критерием среди многих других, который может помочь клиницисту осуществлять отбор пациентов, нуждающихся в оперативном лечении. Согласно различным оценкам, 70 - 92% гипоэхогенных образований являются злокачественными; специфичность гипоэхогенности узла, как самостоятельного признака злокачественности, составляет 50 - 70% [70, 124, 156].
Изоэхогенную ткань многие специалисты расценивают как признак доброкачественности узла [36, 185]. Тем не менее, другими исследователями злокачественность была выявлена в 10 - 13% изоэхогенных образований [193].
Форма и граница. По мнению многих авторов, форма и границы узла отражают характер его роста. Исследования показали, что доброкачественные опухоли растут объемно, при этом они оттесняют сосуды и сохраняют правильную объемную форму, большинство злокачественных - инвазивно, поражая сосуды и не имея целостного тканевого объема [179]. По данным ряда авторов, до 97% узлов, имеющих неправильную форму, являются злокачественными [26, 61, 150].
Нечеткая, неправильная граница узла расценивается как один из наиболее знáчимых критериев злокачественности и очень чувствительным (более 80%) признаком инвазивного роста опухоли [123, 133]. "Хало" (гидрофильную, анэхогенную границу узла) одни авторы расценивают как критерий доброкачественности [36, 185] и его отсутствие, наряду с другими признаками, как дополнительный критерий злокачественности [167]; другие исследователи считают его неспецифичным [26, 126, 166]. Некоторые специалисты предполагают, что наличие этого визуального элемента связано с перифокальной воспалительной реакцией (периузловым отеком) ткани щитовидной железы, возникающей при росте образования [19, 171]. Однако, применение современных ультразвуковых технологий (цветной допплерографии) предоставили новые данные о сосудистом строении узлов, что способствовало уточнению признака "хало". Как установлено, этот визуальный элемент отражает перинодулярную васкуляризацию образования. “Для большинства аденом характерна повышенная перфузия, которая наиболее отчетливо наблюдается на периферии образования. Повышенная периферическая перфузия при исследованиии в обычном В – режиме представлена кольцевидной анэхогенной зоной и соответствует признаку «хало»» [212, стр. 220].
Васкулярное строение. Ультразвуковые особенности васкулярного строения новообразований при обычной В – режимной эхографии в литературе не описаны. Представляют интерес результаты работы Ludatscher R. M. и соавтр. [134], которые исследовали морфологическое строение сосудистой системы доброкачественных и злокачественных опухолей щитовидной железы. Авторы выявили, что при узловом зобе и простых аденомах капиллярное строение соответствовало сосудистому строению неизмененной тиреоидной ткани; васкуляризиция узлов микрофолликулярного и сóлидного строения была выше, чем паренхимы щитовидной железы; папиллярные структуры карцином щитовидной железы во всех случаях содержали многочисленные капилляры.
Исследования с помощью цветной допплерографии выявили 3 основных типа васкуляризации узлов : I тип - отсутствие васкуляризации; II - только перинодулярная васкуляризация; III - интра- и перинодулярная васкуляризация (выраженная / невыраженная) [27, 167, 186]. Мнения о возможностях цветового картирования в дифференцировании доброкачественных и злокачественных новообразований по типу их васкулярного строения противоречивы. Ряд исследователей характеризуют I и II тип васкуляризации как признак доброкачественности [71, 187], а III - как элемент злокачественности [145]. Другие авторы отмечают, что «…гиперваскуляризация является характерной особенностью злокачественных опухолей. Повышенная перфузия при карциномах более диффузна и не ограничена только поверхностью образования, как в случаях небольших автономных аденом. Помимо этого, повышенный кровоток может наблюдаться в морфологически неизмененной ткани железы, окружающей карциному. Тем не менее, эти отличия недостаточны для дифференциации аденом от злокачественных новообразований» [212, стр. 220]. Большинством специалистов при оценке сосудистого строения опухоли также не выявлено каких-либо новых диагностических возможностей [54, 100, 182]. Наилучшим методом оценки узла ряд авторов считает сочетание обычных В - режимных ультразвуковых признаков новообразования с его васкулярным строением, исследованным при помощи цветной допплерографии [26, 167].
Гиперэхогенные включения. В литературе по ультразвуковому исследованию щитовидной железы гиперэхогенные включения узлов обычно называют «кальцификатами». Эхографически «кальцификаты» описывают как яркие гиперэхогенные включения, определяемые в пределах ткани образования. Эти структуры подразделяют на микрокальцификаты, визуализируемые как точечные гиперэхогенные частицы без акустической тени, и макрокальцификаты – крупные гиперэхогенные участки, имеющие характерную акустическую тень [195].
Наличие в узле микрокальцификатов многие исследователи расценивают как один из наиболее вероятных признаков его злокачественности (90%) [26]. В работе Miyazaki T. [149] приводятся данные, что более 90% дифференцированных карцином щитовидной железы содержат кальцификаты. По мнению Takashima S. и соавт. [195], среди различных ультразвуковых признаков микрокальцификаты имеют наивысшую специфичность для злокачественности, как отдельного признака (93%), но его чувствительность очень низкая (36%). Сопоставляя ультразвуковые признаки с результатами патогистологического исследования, авторы выявили, что гиперэхогенные участки, имеющие акустическую тень, представляют собой главным образом крупные кальцификаты, реже микрокальцификаты, в то время как мелкие частицы без акустической тени в основном являются микрокальцификатами и иногда скоплениями большого количества фиброзных очагов. «Микрокальцинаты в содержимом узла (точечные гиперэхогенные включения без акустической тени) – нередкий признак, являющийся эхографическим эквивалентом морфологического субстрата рака – псаммомных телец» [5, стр. 45]. По данным некоторых исследований, псаммомные тельца выявляются в ткани 25 - 50 % папиллярных карцином [70, 125].
Кроме злокачественных новообразований, наличие кальцификатов отмечено и в большинстве случаев длительно существующего узлового зоба [118, 217]. Для доброкачественных образований (узловой зоб, аденомы) характерно наличие макрокальцификатов [39].
Кистозные участки. Нередко при описании кистозных участков (анэхогенных полостей) узлов, которые наблюдаются примерно при 32 - 35% тиреоидных новообразований [57, 84], употребляется термин "киста". В работе Цыба А. Ф. и соавт. [19], на основе сопоставления с результатами аспирационного цитологического исследования (ТАПБ), представлена подробная классификация “кист”, которые, в зависимости от наличия или отсутствия в них тканевого компонента, подразделяются на “простые” и “сложные”, от содержимого - «содержат транссудат, продукты кровоизлияний или коллоид». Авторы высказывают предположение, что “кисты” являются следствием дисэмбриогенеза ткани щитовидной железы, а также результатом предшествующих воспалительных изменений тиреоидной паренхимы. Такую точку зрения не разделяют другие исследователи. При патогистологическом исследовании кистозных образований выявлено, что «… по своей морфологии «кисты» щитовидной железы, как правило, являются псевдокистами, т. е. это участки кровоизлияния в тиреоидную ткань или ткань узла» [13, стр. 37]. В работе Salabe G. B. [178] отмечается, что бόльшая часть узлов при узловом зобе частично или полностью кистозные. Кистозные области узлов являются следствием геморрагического некроза, возникающего при развитии образований, поэтому термин "псевдокисты" автор считает более предпочтительным. В монографиях Wolf K. J., Fobbe F. [212] и Bruneton J. N. [39] подчеркивается, что наличие истинных эпителиальных кист для щитовидной железы не характерно.
Кистозные участки длительное время расценивались как признак доброкачественности узла [53, 200]. Этот элемент определяется в 82 - 86% случаев узлового зоба и «простых» аденом [57, 97]. Однако, целенаправленные исследования кистозноизмененных образований выявили в них, согласно различным данным, 2 - 30% частоту злокачественности. Некоторые авторы утверждают, что кистозные узлы имеют такой же уровень неоплазии, как и сóлидные [173]. В некоторых работах представлена ультразвуковая классификация кистозных полостей по форме и занимаемому объему ткани узла, отмечаются также особенности доброкачественных и злокачественных кистозных образований [95, 96]. В работе Hiromura T. [97] кистозные полости узлов подразделяются на 7 типов. По данным автора, при различных разновидностях кистозных полостей уровень злокачественности узлов варьировал от 4% до 80%.
При исследовании мелких анэхогенных полостей правильной формы, без тканевых элементов, с акустическим признаком "хвост кометы", во всех случаях выявлялся только густой коллоид [22, 95]. Некоторые авторы трактуют эти структуры как “простые кисты, содержащие коллоид”. Существует мнение, что наличие при ультразвуковом исследовании «простых кист» во всех случаях позволяет исключить злокачественность [52]. Согласно исследованиям de los Santos E. T. и соавт. [57], «простые кисты» составляют около 4% от общего числа кистозных образований.
Признаки инвазии. Ультразвуковым признаком вероятной инвазии опухоли за пределы железы считается отсутствие тиреоидной ткани между узлом и капсулой железы; отчетливой – визуализация ткани узла за пределами капсулы железы. По мнению многих исследователей, ультразвуковые признаки инвазии имеют очень низкую визуальную чувствительность [67, 183].
Регионарные лимфатические узлы. Эхография щитовидной железы включает обязательное исследование областей локализации регионарных лимфатических узлов. По причине одинаковой акустической плотности с окружающими тканевыми структурами, неизмененные лимфатические узлы при ультразвуковом исследовании не визуализируются. Один и более увеличенных лимфоузлов шеи могут определяться как при доброкачественных воспалительных процессах, так и злокачественных новообразованиях щитовидной железы. Подтверждающим признаком злокачественности образования, а в некоторых случаях и первичным проявлением карциномы (микрокарциномы), еще не определяемой визуально в ткани железы, может быть увеличение регионарных лимфоузлов [28]. В работе Wu.Y. [214] отмечается, что первичным клиническим проявлением папиллярной карциномы (на основании анализа 1103 клинических случаев) в 6% было только увеличение регионарных лимфатических узлов.
Наиболее важное значение имеет выявление увеличенных лимфатических узлов яремной цепи - области типичного метастазирования злокачественных опухолей щитовидной железы и доступной для ультразвукового исследования. При удлиненно - овальной форме лимфоузла (отношение продольного размера к поперечному > 1.5) и гипоэхогенности его ткани предполагают доброкачественную лимфаденопатию; изоэхогенная или смешанная изо-/гипоэхогенная ткань лимфатического узла (узлов) и округлая форма (отношение < 1.5) рассматривается как признак злокачественности [78]. Метастатические лимфоузлы в 68% случаев содержат микрокальцификаты [21].
Дополнительным критерием в оценке лимфатического узла служит его поперечный диаметр (продольный размер может индивидуально варьировать в широком диапазоне). Воспалительными считаются лимфоузлы поперечным диаметром 3 - 5 мм и туморогенными, если этот размер больше [5]. По мнению Bruneton J. N., ориентировочный поперечный размер лимфатического узла составляет 8 мм : лимфоузлы поперечным диаметром более 8 мм являются преимущественно туморогенными, менее – воспалительными [39].
Выявляемость увеличенных лимфатических узлов с помощью высокочастотной эхографии составляет 70 - 90%; ложноотрицательные результаты возможны при микрометастазах [199]. Диагностическая точность ультразвуковых признаков метастатического поражения регионарных лимфоузлов составляет примерно 90% [78].
Большинством исследователей отмечается, что ни один из ультразвуковых признаков, взятый в отдельности, не может использоваться как достоверный дифференциально - диагностический критерий в оценке характера узлов щитовидной железы, поскольку каждый из них может наблюдаться как при доброкачественных, так и злокачественных новообразованиях. Исследования показали, что дифференциальная диагностика тиреоидных опухолей по отдельному ультразвуковому признаку оказалась невозможной [36, 167].