Границы новообразований щитовидной железы

Границы новообразований щитовидной железы представлены двумя основными группами - четкими и нечеткими (см. рис. 120).

Четкие границы составляют : 1) гидрофильная; 2) гиперэхогенная; 3) без дополнительных структур.

Гидрофильная граница (анэхогенная или т. н. "хало") имеет следующие визуальные характеристики : 1) целостность (непрерывная/прерывистая); 2) ширину (тонкая или "щелевидная"/расширенная) и 3) равномерность (равномерный диаметр анэхогенной полосы/неравномерный - вариабельная ширина на различных участках окружности узла). В соответствии с этими признаками, выделено 3 степени выраженности (вида) гидрофильной границы : 1) тонкая прерывистая; 2) тонкая непрерывная; 3) расширенная неравномерная.

Применение современных ультразвуковых технологий, такой, как цветной допплерографии, предоставили новые данные о сосудистом строении узлов, что способствовало уточнению ультразвукового признака гидрофильной границы («хало»). Как установлено, этот визуальный элемент отражает наличие перинодулярной васкуляризации образования (см. «Васкулярные структуры»).

Сопоставление данных ультразвукового и патогистологического иследований показало, что гидрофильная граница является визуальным признаком сосудов капсулы узла; ширина анэхогенной полосы отражает ширину капсулы опухоли (рис. 129).

Наличие тонкой прерывистой и тонкой непрерывной гидрофильной границ (рис. 129, 130, см. также «Эхогенность ткани новообразований») в подавляющем большинстве случаев наблюдается при доброкачественных образованиях (93%), имеющих преимущественно «простое» гистологическое строение - узловом зобе, аденоматозных узлах и «простых» аденомах.

Расширенная неравномерная гидрофильная граница наблюдается в опухолях, имеющих выраженную капсулу (см. примеры в разделе «Смешанные ультразвуковые симптомокомплексы новообразований»). Частота признака при доброкачественных и злокачественных новообразованиях примерно одинакова. Доброкачественные узлы с этим видом границы являются в большинстве случаев фолликулярными аденомами (80%); злокачественные - фолликулярными карциномами, инкапсулированными папиллярными (60%) и инкапсулированными медуллярными карциномами.

Рис. 129. Гидрофильная граница (капсула опухоли) : А – патогистологический препарат (пример патогистологического строения – цит. по Богдановой Т. И. [2, стр. 46], фрагмент) и схема; В – эхограмма и схема. Изоэхогенное образование правильной формы, с тонкой равномерной гидрофильной границей, определяются множественные разнокалиберные кистозные полости, хаотически локализованные в ткани узла. Гидрофильная (анэхогенная) граница образования формируется за счет эхографически анэхогенных сосудов капсулы опухоли; ширина анэхогенной полосы отражает ширину капсулы новообразования. ПТГИ - фолликулярная аденома гетерогенного строения.

Степень выраженности гидрофильной границы (ширина и равномерность капсулы опухоли) зависит от типа гистологического строения новообразования. Как было отмечено выше, тонкая прерывистая и тонкая непрерывная гидрофильные границы (1 и 2 степень выраженности) в подавляющем большинстве случаев определялись при доброкачественных узлах, которые более чем в 75% имели «простое» гистологическое строение. В группе новообразований с расширенной неравномерной гидрофильной границей доля узлов «простого» строения составила только 25%, основными же типами гистологического строения ткани этих опухолей были гиперцеллюлярные - микрофолликулярное и сóлидное. Наши результаты согласуются с выводами других исследователей о том, что карциномы чаще выявляются в опухолях микрофолликулярно-сóлидного строения, а также в новообразованиях с резко утолщенной или неравномерной по ширине капсулой [2, 69, 215].

Рис. 130. Тонкая прерывистая гидрофильная граница. Изоэхогенное образование правильной формы, размером 19 мм, локализованное в средней трети доли. Граница гидрофильная тонкая прерывистая, определяются множественные мелкие (щелевидные) кистозные полости, хаотически локализованные в ткани узла (короткие белые стрелки). Щелевидная гидрофильная граница узла определяется не на всем протяжении окружности : передняя поверхность изоэхогенного образования не имеет какой-либо отграниченности от окружающей изоэхогенной ткани железы – сектор отсутствия или нечеткой границы. ПТГИ - узловой зоб.

Гиперэхогенная граница встречается достаточно редко, наблюдается как при доброкачественных, так и злокачественных узлах. Этот вид границы обусловлен процессами склерозирования, петрификации и гиалинизации капсулы новообразования (рис. 131 - 133). Эхографически она имеет вид интенсивного гиперэхогенного контура с дорзальным ослаблением эхосигнала от его передней или задней поверхности.

 

Рис. 131. Гиперэхогенная граница. Образование правильной формы, размером 8 мм, локализованное на границе нижней и средней трети доли. Граница узла гиперэхогенная (равномерная, непрерывная), ткань изоэхогенная. Ослабление эхосигнала от передней поверхности контура иммитирует снижение эхогенности узла; дальнейшее ослабление эхосигнала от задней поверхности гиперэхогенного контура приводит к образованию дорзальной акустической тени. ПТГИ - узловой зоб.

 

Рис. 132. Гиперэхогенная граница. Образование неправильной формы (с сохранением контура), размером 13 мм, с равномерной непрерывной гиперэхогенной границей. Оценка внутренней эхоструктуры узла затруднена из-за акустической тени от его передней поверхности. ПТГИ – папиллярная карцинома с утолщенной склерозированной и кальцифицированной капсулой.

 

Ослабление эхосигнала от передней поверхности контура может иммитировать снижение эхогенности ткани образования. Нередко акустическая тень бывает настолько интенсивной, что практически исключает возможность оценки внутренней эхоструктуры узла (рис. 132). В некоторых случаях гиперэхогенный контур определяется не на всем протяжении окружности образования (рис. 133); такой вид гиперэхогенной границы практически невозможно дифференцировать с нечеткой границей карцином, содержащей отдельные периферические гиперэхогенные структуры (см. ниже, рис. 137).

Рис. 133. Гиперэхогенная граница. Образование правильной формы, размером 12 мм, с гиперэхогенной (равномерной фрагментированной) границей. Латеральный сектор узла не имеет какой-либо отграниченности от окружающей ткани железы. Ткань образования изоэхогенная, что отчетливо определяется в его латеральной части. Медиальная часть узла находится в зоне акустической тени от передней поверхности. ПТГИ - узловой зоб.

Четкая граница без дополнительных структур (рис. 134, 135). Эта граница отмечается в случаях резкого контраста между эхогенностью ткани железы и узла при отсутствии каких-либо дополнительных разделительных элементов – «хало», васкулярных или гиперэхогенных структур. Четкая граница без дополнительных структур наблюдается редко, она отмечена только при 3.6% узлов. Выделено две разновидности этого вида границы : 1) при наличии гипоэхогенных узлов на фоне изоэхогенной ткани выявляются преимущественно злокачественные опухоли – папиллярные и медуллярные карциномы сóлидного строения (рис. 134); 2) в случаях изоэхогенных узлов на фоне гипоэхогенной ткани железы определяется, в основном, смешанная доброкачественная патология – узловой или аденоматозный узловой зоб на фоне аутоиммунного тиреоидита (рис. 135).

Рис. 134. Четкая граница без дополнительных структур. Гипоэхогенный узел на фоне изоэхогенной ткани железы. ПТГИ - неинкапсулированная папиллярная карцинома сóлидного строения.

Рис. 135. Четкая граница без дополнительных структур. Изоэхогенный узел на фоне гипоэхогенной ткани железы. ПТГИ - нормофолликулярная аденома на фоне аутоиммунного тиреоидита. *При таком сочетании признаков эхогенность образования нередко ошибочно трактуется как «гиперэхогенная».

Нечеткие границыновообразований наиболее часто сочетаются с какими-либо периферическими структурами, в соответствии с чем были выделены следующие ее разновидности : 1) с наличием васкулярных структур; 2) с наличием отдельных гиперэхогенных структур и 3) нечеткий гипоэхогенный контур. В группу нечетких границ входят также 4) «кистозная» и 5) нечеткая без дополнительных структур.

Нечеткая граница с васкулярными структурами (рис. 136) характеризуется наличием на периферии узла анэхогенных трубчатых (васкулярных) структур с извитой направленностью хода. При исследовании с помощью цветной допплерографии обычно определяются перинодулярные афферентные сосуды новообразования (см. «Васкулярные структуры»). Этот вид границы наблюдался нами только при злокачественных опухолях - преимущественно неинкапсулированных папиллярных карциномах, инфильтративный рост которых в большинстве случаев сопровождался инвазией в лимфатические и кровеносные сосуды.

 

Рис. 136. Нечеткая граница с наличием васкулярных структур. Образование размером 43 мм, занимающее почти весь объем доли. Форма узла неправильная, эхогенность ткани умеренно, равномерно сниженна. Граница образования нечеткая, определяются разнокалиберные извитые перинодулярные и интранодулярные васкулярные структуры. ПТГИ - частично инкапсулированная папиллярная карцинома типичного папиллярного строения с признаками инвазивного роста в капсулу железы и очагово за ее пределы в лимфатические и кровеносные сосуды.

Нечеткая граница с отдельными гиперэхогенными структурами (рис. 137) характеризуется наличием на периферии узла отдельных крупных гиперэхогенных участков, которые могут сопровождаться акустическими тенями. Это редкая разновидность границы наблюдалась только при папиллярных карциномах. При морфологическом исследовании этих опухолей выявлялись обширные перинодулярные очаги склероза, содержащие крупные кальцификаты.

 

 

Рис. 137. Нечеткая граница с гиперэхогенными структурами. Изоэхогенное образование диаметром 18 мм, локализованное в нижней трети доли. Форма узла неправильная, границы нечеткие (отсутствие какой-либо отграниченности от окружающей ткани железы). Образование определяется по наличию периферических гиперэхогенных структур (папиллярная карцинома).

 

Нечеткий гипоэхогенный контур (рис. 138) напоминает гидрофильную границу, но отличается от нее отсутствием четкости, «размытостью» и наблюдается, в основном, в узлах неправильной формы с сохранением контура. В подавляющем большинстве случаев этот вид границы отмечен при папиллярных карциномах, бóльшая часть которых была инкапсулирована или частично инкапсулирована.

 

Рис. 138. Нечеткий гипоэхогенный контур. Образование размером 28 мм, умеренно сниженной эхогенности, неправильной формы (с сохранением контура). Граница - нечеткий гипоэхогенный контур. В ткани узла определяются отдельные крупные гиперэхогенные включения с акустической тенью. ПТГИ - частично инкапсулированная оксифильноклеточная папиллярная карцинома с участками склероза.

Нечеткая граница без дополнительных структур (рис. 139, 140) отмечается в случаях нечеткого отграничения ткани узла от окружающей ткани железы и отсутствии при этом каких-либо дополнительных периферических структур. Ультразвуковой признак подразделяется на две разновидности, имеющие принципиально разное значение.

Нечеткая «кистозная» граница определяется по наружному контуру кистозных участков узлов (рис. 139), она в подавляющем большинстве случаев (95%) наблюдался при доброкачественных новообразованиях. Следует подчеркнуть, что этот вид границы является единственным видом нечеткой границы, который отмечен у больных с доброкачественными узлами – преимущественно при узловом зобе и аденоматозных узлах. Патоморфологически у этих новообразований отмечалось отсутствие, реже наличие очень тонкой, прерывистой капсулы.

 

Рис. 139. Нечеткая граница без дополнительных структур («кистозная»). Образование размером 19 мм, локализованное в средней трети доли, ближе к задней поверхности. Ткань образования изоэхогенная, содержит множественные разнокалиберные кистозные участки. Между изоэхогенной тканью узла и железы нет какой-либо отграниченности (стрелки). Форма образования и его граница определяются по области, занимаемой кистозными участками. ПТГИ – узловой зоб.

 

Нечеткая, «размытая» граница гипоэхогенных узлов неправильной формы наблюдалась только при злокачественных новообразованиях (рис. 140). Этот вид границы является наиболее частым при злокачественных опухолях (52%), подавляющее большинство из которых (95%) составляют неинкапсулированные папиллярные карциномы.

 

Рис. 140. Нечеткая граница неинкапсулированных карцином. Гипоэхогенное образование размером 20 мм, локализованное в средней трети доли. Граница узла нечеткая, «размытая». ПТГИ - неинкапсулированная папиллярная карцинома сóлидно-фолликулярного строения.

Результаты исследования ультразвуковых характеристик «форма» и «граница» показывают, что они тесно взаимосвязаны и отражают такие морфологические характеристики опухолей щитовидной железы, как характер роста и тип инкапсуляции. Все доброкачественные узлы растут неинвазивно, эхографически приобретая правильную форму (100%), при этом большинство из них (90%) имеют капсулу, визуальным признаком которой является гидрофильная граница («хало»). Гидрофильная граница может иметь различную степень выраженности, что зависит от ширины капсулы новообразований, которая, в свою очередь, определяется типом гистологического строения ткани. Злокачественные опухоли также могут иметь правильную форму (17%), при этом наблюдается и наличие расширенной неравномерной гидрофильной границы. Такие ультразвуковые признаки злокачественных новообразований морфологически обусловлены наличием капсулы и минимально инвазивным характером роста. В то же время, у большинства больных со злокачественными опухолями наблюдается неправильная форма (83%) и нечеткие границы (80%) узлов, что морфологически связано с отсутствием капсулы или частичной инкапсуляцией этих новообразований, а также наличием у них выраженных инвазивных свойств.

Неправильная форма узла, согласно нашим результатам, является одним из наиболее знáчимых самостоятельных ультразвуковых признаков злокачествен-ности.