Эхогенность ткани новообразований щитовидной железы

Эхогенность ткани образований наиболее точно определяется специалистом на основании своего опыта (см. также рис. 120, «Эхогенность и эхоструктура»). Эту характеристику можно оценивать и по уровню серой шкалы ультразвукового аппарата или с использованием встроенных аппаратных функций «гистограмма» и «профиль» (рис. 141 - 143). В соответствии с уровнем серой шкалы или соответствующим спектром аппаратных функций, эхогенность новообразований подразделяется на два основных вида : 1) изоэхогенную (соответствует уровню эхогенности неизмененной железы, средний «профиль», М=30±5) и 2) гипоэхогенную (сниженную, нижний «профиль», М < 25).

 

Рис. 141. Оценка эхогенности образования по уровню серой шкалы. А – эхогенность ткани узла соответствует изоэхогенному диапазону серой шкалы (ПТГИ – нормофолликулярная аденома); В– эхогенность образования соответствует гипоэхогенному диапазону серой шкалы, его нижней части - области выраженного снижения (ПТГИ - папиллярная карцинома сóлидного строения).

 

Уровень эхогенности образований, как и любых других тканевых элементов щитовидной железы, зависит от относительного содержания в них жидкости, что, в свою очередь, определяется степенью клеточности их ткани - чем больше функциональных клеток в единице тканевого объема, тем ниже эхогенность тканевой структуры (рис. 144). Эту взаимосвязь можно объяснить на основе общей акустической закономерности : клетка является преимущественно жидкость-содержащим элементом; чем больше в ткани плотность клеток (клеточность) - тем выше в ней относительное содержание жидкости. Повышенное содержание жидкости в ткани эхографически во всех случаях выражается в снижении ее эхогенности.

Рис. 142. Оценка эхогенности ткани образования с помощью функции «профиль» (те же узлы): А – эхогенность ткани узла и железы соответствуют средней части «профиля» ; В– эхогенность ткани узла соответствует нижней части «профиля», окружающей изоэхогенной ткани железы – его средней части.

 

Рис. 143. Оценка эхогенности ткани образования с помощью функции «гистограмма» (те же узлы) : А – эхогенность ткани узла (М=31.6) и железы (М=32.0) соответствуют среднему спектру «гистограммы»; В – эхогенность ткани узла (М=19.0) соответствует гипоэхогенной части «гистограммы», окружающей ткани железы (М=34.4) – ее изоэхогенной части.

 

Как показано на рис. 144, изоэхогенный ультразвуковой диапазон (А) соответствует ткани средней клеточности, такой, как нормофолликулярной при неизмененной щитовидной железе и новообразованиях, клеточность ткани которых примерно такая же. Основными типами изоэхогенной ткани новообразований являются нормофолликулярная и макрофолликулярная, что согласуется с данными Muller H. W. и соавт. [152].

Рис. 144. Взаимосвязь между клеточностью ткани и ее эхогенностью. А, В и С - тканевые структуры с одинаковым объемом = V. Пояснения в тексте.

Гипоэхогенный диапазон (В, С) соответствует ткани повышенной и высокой клеточности, т. н. «гиперцеллюлярной», которая наблюдается как при различной диффузной патологии щитовидной железы (области лимфоидно-плазмоцитарной инфильтрации, оксифильноклеточной пролиферации при аутоиммунном тиреоидите, диффузном токсическом зобе), так и при узловой. Гипоэхогенная ткань узлов соответствует микрофолликулярному и сóлидному типам гистологического строения, что отмечается и другими исследователями. Как показано на рис. 144, при микрофолликулярном строении ткани (В) количество микрофолликулов в том же объеме ткани (V) больше, чем нормофолликулов (А), соответственно, больше плотность клеток и относительное содержание жидкости. Повышенное содержание жидкости в микрофолликулярной ткани выражается в умеренном снижении ее эхогенности. Сóлидная ткань (С) морфологически является тканью высокой (сплошной) клеточности. При этом типе ткани фолликулы отсутствуют. Сóлидная ткань характеризуется наибольшей гидрофильностью и степенью снижения эхогенности.

Таким образом, эхогенность ткани узла является визуальным отражением его гистологического строения [Fritzsche H., Brandle J., Dirschmid K., 1985]. В нашем исследовании подтверждено соответствие между уровнем эхогенности образований и определенным типом их гистологического строения. У больных с узловой патологией щитовидной железы нами отмечено два основных вида эхогенности ткани новообразований : 1) изоэхогенная (48%) и 2) гипоэхогенная (52%). Гиперэхогенной ткани тиреоидных узлов мы не наблюдали.

Изоэхогенная ткань (рис. 145 - 148). Изоэхогенная ткань узлов соответствует эхогенности неизмененной щитовидной железы или среднему спектру серой шкалы ультразвукового аппарата (см. рис. 141). У прооперировнных больных она определялась в 48% случаев, в примерном соотношении 2/3 доброкачественных к 1/3 злокачественных.

Доброкачественные изоэхогенные узлы. Изоэхогенные узлы составили 66% от общего числа верифицированных доброкачественных новообразований. Согласно результатам морфологического исследования, 95% этих узлов были «простого» и гетерогенного гистологического строения. Наиболее часто изоэхогенная ткань наблюдается при узловом зобе (86%), реже при аденоматозных узлах (55%) и фолликулярных аденомах (50%).

Основными типами гистологического строения ткани изоэхогенных доброкачественных новообразований выявлены следующие (рис. 145, 146) : 1) нормофолликулярное, 2) макрофолликулярное, 3) смешанное макро-нормофолликулярное (т.н. «простые» виды ткани) и близкое к ним 4) гетерогенное макро-нормо-микрофолликулярное.

 

Злокачественные изоэхогенные узлы. Злокачественные опухоли составили 27% от общего числа изоэхогенных узлов, которые в 95% были папиллярными, 3% - фолликулярными и 2% – медуллярными карциномами. Необходимо особо подчеркнуть, что изоэхогенная ткань узлов наблюдалась почти у трети больных со злокачественными опухолями щитовидной железы.

Морфологическое строение изоэхогенных злокачественных новообразований было представлено тремя типами ткани (рис. 145, 147, 148) : 1) типичным папиллярным строением, 2) фолликулярным вариантом и 3) смешанным папиллярно - фолликулярным строением.

 

Рис. 145. Основные типы гистологического строения ткани изоэхогенных новообразований щитовидной железы. Ткань образований примерно одинаковой средней клеточности, что лежит о основе ее близких акустических свойств, которые соответствуют изоэхогенному ультразвуковому диапазону.

 

Рис. 146. Доброкачественное изоэхогенное образование, эхограмма и схема(пример патогистологического строения – цит. по Богдановой Т. И. [2, стр. 39], фрагмент) : изоэхогенное образование размером 38 мм, правильной формы, с тонкой равномерной гидрофильной границей, содержит массивную кистозную полость. ПТГИ – фолликулярная аденома нормофолликулярного строения с крупными кистозными полостями.

 

Рис. 147. Злокачественное изоэхогенное образование, эхограмма и схема (пример патогистологического строения – цит. по Богдановой Т. И. [2, стр. 79], фрагмент) : изоэхогенное образование размером 25 мм, неправильной формы, с нечетким гипоэхогенным контуром, содержит мелкие и более крупные (в центральной части) гиперэхогенные включения. ПТГИ – неинкапсулированная папиллярная карцинома щитовидной железы, фолликулярный вариант.

 

Рис. 148. Злокачественное изоэхогенное образование, эхограмма и схема (пример патогистологического строения – цит. по Богдановой Т. И. [12, стр. 72], фрагмент) : изоэхогенное образование размером 14 мм, неправильной формы, с нечеткими границами, содержит яркие точечные гиперэхогенные включения и мелкие извитые васкулярные структуры. ПТГИ – неинкапсулированная папиллярная карцинома щитовидной железы, типичный папиллярный вариант.

 

 

Гипоэхогенная ткань (рис. 149 – 158). Акустические свойства гипоэхогенной ткани узлов соответствуют нижнему спектру серой шкалы монитора ультразвукового аппарата (см. рис. 141). У прооперировнных больных она определялась в 52% случаев, в примерном соотношении 1:2 доброкачественных к злокачественным.

У больных с гипоэхогенными доброкачественными узлами основными типами гистологического строения ткани новообразований выявлены (рис. 149) : 1) микрофолликулярное, 2) сóлидное (трабекулярное), 3) смешаное микро-фолликулярно-сóлидное и 4) гетерогенное макро-нормо-микрофолликулярно-сóлидное.

 

 

Рис. 149. Основные типы гистологического строения ткани гипоэхогенных доброкачественных новообразований щитовидной железы (схема) :

А – солидное (2) и микрофолликулярно-солидное (3) гистологическое строение соответствует преимущественно выраженному и неравномерному снижению эхогенности;

В – микрофолликулярное (1) и гетерогенное макро–нормо–микрофолликулярно-солидное строение (4) соответствует преимущественно умеренному снижению эхогенности ткани новообразований.

 

Основными типами морфологического строения гипоэхогенных злокачественных опухолей выявлены следующие (рис. 150) : 1) сóлидное, 2) типичное папиллярное с лимфоидной инфильтрацией ткани опухоли и три типа смешанного строения (все с наличием сóлидной ткани) - 3) микрофолликулярно-сóлидное, 4) фолликулярно-сóлидное и 5) папиллярно-сóлидное.

 

Рис. 150. Основные типы гистологического строения ткани гипоэхогенных злокачественных новообразований щитовидной железы(схема) :

А – злокачественное сóлидное строение (1) соответствует преимущественно выраженному снижению эхогенности ткани новообразований;

В – микрофолликулярно-сóлидное (3), фолликулярно-сóлидное (4) и папиллярно-сóлидное (5) (смешанные типы ткани), а также типичное папиллярное строение с лимфоидной инфильтрацией ткани опухоли (2) соответствуют преимущественно диффузному умеренному и неравномерному снижению эхогенности ткани опухолей.

 

Необходимо подчеркнуть, что микрофолликулярно-сóлидное строение злокачественных новообразований (рис. 150, 3) наблюдалось только при инкапсулированных опухолях - оно отмечено у всех больных с фолликулярными карциномами и части больных с фолликулярным вариантом папиллярной карциномы. Эхографически эти опухоли имели правильную форму и расширенную неравномерную гидрофильную границу (рис. 151).

 

Рис. 151. Образование с расширенной неравномерной гидрофильной границей (эхограмма и схема) : узел размером 58 мм, правильной формы, с расширенной неравномерной гидрофильной границей. Эхогенность ткани образования неравномерно снижена, определяются отдельные линейные васкулярные структуры. ПТГИ – фолликулярная карцинома микрофолликулярно-сóлидного строения.

 

Как было отмечно выше, при патогистологическом исследовании гипоэхогенные узлы в 35% случаев верифицированы доброкачественными, 65% - злокачественными. Подобные результаты получены и другими авторами, согласно которым, 50 - 70% гипоэхогенных узлов были злокачественными [70, 124, 156].

Гипоэхогенность узлов мы оценивали по двум критериям - степени и равномерности, при этом выделены следующие разновидности снижения эхогенности : 1) выраженное (значительное), 2) умеренное и 3) неравномерное, при котором на фоне изоэхогенной или умеренно гипоэхогенной ткани определяются участки с выраженным снижением эхогенности.

Выраженное снижение эхогенности (около 4% узлов) при доброкачественных образованях наблюдается достаточно редко (0.5% - аденоматозные узлы и фолликулярные аденомы), оно характерно для злокачественных опухолей с сóлидным типом гистологического строения. Подавляющее большинство этих злокачественных новообразований составляют сóлидные папиллярные карциномы (94%), в остальных случаях выявлены сóлидные медуллярные, а также анапластические карциномы (рис. 152).

 

Рис. 152. Образование с выраженным снижением эхогенности ткани(эхограмма и схема) (пример патогистологического строения – цит. по Богдановой Т. И. [2, стр. 83], фрагмент) : образование размером 10 мм, неправильной формы, с четкими границами. Эхогенность ткани узла значительно снижена. ПТГИ – неинкапсулированная папиллярная карцинома щитовидной железы, сóлидный вариант.

 

Умеренное снижение эхогенности ткани (23% верифицированных узлов) наблюдалось в соотношении 1,5 : 1 у больных с доброкачественными и злокачественными новообразованиями (рис. 153).

В случаях доброкачественных опухолей отмечено три типа гистологического строения : сóлидное, микрофолликулярное и смешанное микрофолликулярно–солидное. Бóльшая часть этих узлов представлена фолликулярными аденомами и аденоматозными узлами, значительно реже - узловым зобом.

Более 80% злокачественных узлов с умеренным снижением эхогенности составляют папиллярные карциномы (рис. 154, 155). Эти опухоли имеют преимущественно смешанное гистологическое строение : фолликулярно–солидное и папиллярно–солидное, а также типичное папиллярное с лимфоидной инфильтрацией ткани опухоли. Умеренное снижение эхогенности злокачественных узлов может также наблюдаться при фолликулярных и медуллярных карциномах.

 

Рис. 153. Умеренное диффузное снижение эхогенности(пример патогистологического строения – цит. по Rubin E. [174, стр. 1119], фрагмент): узел размером 25 мм, правильной формы, с тонкой равномерной гидрофильной границей, умеренно равномерно сниженной эхогенности. Определяются единичные тонкие линейные васкулярные структуры. ПТГИ – фолликулярная аденома микрофолликулярного строения.

 

Рис. 154. Образование с умеренным диффузным снижением эхогенности (эхограмма и схема) : образование размером 20 мм, неправильной формы, с четкими границами. Эхогенность ткани узла умеренно равномерно снижена. Определяются отдельные точечные гиперэхогенные включения. ПТГИ – неинкапсулированная папиллярная карцинома, типичный вариант, с инфильтративным ростом в пределах доли, инвазией в лимфатические сосуды, лимфоидной инфильтрацией стромы папилл, наличием псаммомных телец.

 

Рис. 155. Образование с умеренным диффузным снижением эхогенности (эхограмма и схема) : образование диаметром 26 мм, неправильной формы, без четких границ. Эхогенность ткани узла умеренно равномерно снижена. ПТГИ – неинкапсулированная папиллярная карцинома щитовидной железы, фолликулярный вариант, с участками папиллярного и солидного роста, инвазией в сосуды, очаговым прорастанием капсулы железы в прилегающие мягкие ткани.

 

Неравномерное («пятнистое») снижение эхогенности (около 25% узлов) отмечается в примерном соотношении 1/4 доброкачественных к 3/4 злокачественных (см. рис. 151, 156 – 158). Отличительной особенностью морфологического строения этих опухолей отмечалась компактность и четкая очерченность участков ткани с различным гистологическим строением.

У больных с доброкачественными узлами неравномерное снижение эхогенности соответствует микрофолликуллярно-солидному и гетерогенному гистологическому строению. Группу этих новообразований составляют преимущественно фолликулярные аденомы (более 70%), реже аденоматозные узлы и узловой зоб.

Неравномерное снижение эхогенности ткани злокачественных узлов наблюдается, в основном, у больных с папиллярными карциномами (более 90%). Эти опухоли имеют смешанное папиллярно-солидное и фолликулярно-солидное гистологическое строение. Неравномерное снижение эхогенности ткани узлов отмечено также у половины больных с фолликулярными и четверти больных с медуллярными карциномами.

 

Рис. 156. Образование с неравномерным снижением эхогенности (эхограмма и схема) : узел размером 30 мм, правильной формы, с тонкой равномерной гидрофильной границей. Образование изоэхогенное, содержит крупный, четко очерченный участок с выраженным снижением эхогенности (не анэхогенную кистозную полость). ПТГИ – фолликулярно-солидная аденома. Участок солидного строения имеет отчетливые границы, его клетки полиморфны, во многих ядрах усилена митотическая активность.

 

 

Рис. 157. Образование с неравномерным снижением эхогенности (эхограмма и схема) : узел размером 28 мм, неправильной формы, с нечеткой границей. Ткань образования состоит из участков различной эхогенности : изо- и гипоэхогенных. Определяются отдельные крупные гиперэхогенные включения с акустической тенью. ПТГИ – частично инкапсулированная папиллярная карцинома, оксифильноклеточный вариант, преимущественно солидно-фолликулярного строения, с признаками сосудистой инвазии, склеротическими изменениями, кальцификации на фоне очаговой лимфоидной инфильтрации.

 

 

Рис. 158. Образование с неравномерным снижением эхогенности (эхограмма и схема) : узел размером 53 мм, правильной формы, с расширенной неравномерной гидрофильной границей, занимает весь объем доли. Ткань образования состоит из участков различной эхогенности : на фоне общего снижения эхогенности ткани узла определяются отдельные изоэхогенные области. Визуализируются разнокалиберные линейные васкулярные структуры. ПТГИ – инкапсулированная папиллярная карцинома, фолликулярный вариант, с отдельными участками папиллярного строения, признаками инвазивного роста в капсулу опухоли, но не за ее пределы.

 

Термингиперэхогенная ткань образований подразумевает более высокий уровень эхогенности, чем у неизмененной ткани щитовидной железы. Мы не наблюдали узлов с такой же степенью повышения эхогенности, какая наблюдается у гиперэхогенных включений. «Гиперэхогенные» образования фактически являются разновидностью изоэхогенных узлов, но уровень эхогенности их ткани находится в пределах верхней границы изоэхогенного диапазона. В нашем исследовании наличие истинных гиперэхогенных образований не выявлено. «Повышенная» эхогенность ткани узлов наблюдалась в некоторых случаях при фолликулярном варианте папиллярной карциномы, в ткани которых определялись умеренные диффузные склеротические изменения (рис. 159). Диффузные склеротические изменения могут быть в основе некоторого повышения эхогенности ткани этих узлов до уровня верхней границы изоэхогенного диапазона.

 

Рис. 159. «Гиперэхогенное» образование (эхограмма и схема) : узел размером 19 мм, неправильной формы с сохраненим контура, четкой границей. Эхогенность образования «повышена». Визуализируются отдельные периферические васкулярные структуры. ПТГИ – папиллярная карцинома, фолликулярный вариант, с признаками очагового распространения за пределы капсулы железы, сосудистой инвазией, умеренными склеротическими изменениями.