Гиперэхогенные включения новообразований

При ультразвуковом исследовании гиперэхогенные включения визуализируются как точечные, линейные или объемные структуры высокой эхогенности, определяемые в пределах ткани образования; часть гиперэхогенных структур может сопровождаться акустической тенью (см. рис. 120).

Традиционная трактовка гиперэхогенных включений - «кальцификаты», при этом их подразделяют на «микрокальцификаты», соответствующие точечным гиперэхогенным частицам без акустической тени, и «макрокальцикаты» - гиперэхогенные участки, имеющие характерную акустическую тень. Наличие в узле «микрокальцификатов» большинство исследователей расценивают как один из наиболее вероятных признаков его злокачественности [26, 93].

Гиперэхогенные включения значительно чаще наблюдались нами в злокачественных опухолях (75%), чем доброкачественных (5%) узлах. При этом морфологически в злокачественных опухолях выявлялись три типа структур : 1) псаммомные тельца (50%), 2) кальцификаты (30%) и, наиболее часто, 3) участки склероза (около 70%). В отличие от злокачественных новообразований, в доброкачественных узлах псаммомные тельца морфологически не определялись, в редких случаях отмечено наличие кальцификатов (5.13%). Наиболее часто также выявлялись участки склероза (более 60%).

Полученные результаты согласуются с данными Garretti L. с соавт. [70] и Leung C. S. с соавт. [125] о наличии псаммомных телец в ткани 25 - 50 % папиллярных карцином, а также работами Kuma K. с соавт. [118], Zaccheroni V. с соавт. [217] и Bruneton J. [39] в которых отмечается, что, кроме злокачественных опухолей, кальцификаты морфологически выявляются при узловом зобе и фолликулярных аденомах.

В соответствии с ультразвуковыми характеристиками и морфологическим содержанием, гиперэхогенные структуры новообразований щитовидной железы можно подразделить на три вида :

1) яркие точечные ;

2) объемные без акустической тени;

3) объемные с акустической тенью.

Яркие точечные гиперэхогенные включения являются преимущественным ультразвуковым признаком псаммомных телец, реже мелких кальцификатов (рис. 171). При наличии ультразвукового признака, морфологическое соотношение этих элементов составляет примерно 4 : 1.

Рис. 171. Папиллярная карцинома (патогистологический препарат) : А – псаммомные тельца (патогистологический препарат - цит. по Богдановой Т. И. [2, стр. 74], фрагмент); В – кальцификат (патогистологический препарат – цит. по Rubin E. [174, стр. 1121], фрагмент).

 

Псаммомные тельца (рис. 172) представляют собой особую разновидность кальцификатов. Эти структуры имеют чрезвычайно важное значение в ультразвуковой диагностике папиллярных карцином. «Отличительной особенностью папиллярной карциномы является присутствие псаммомных телец, напоминающих срез ствола дерева с характерными кольцами, увеличивающимися от центра к периферии. Псаммомные тельца можно обнаружить в строме опухоли и окружающей ткани щитовидной железы, в лимфатических капиллярах, особенно при диффузно-склерозирующем варианте папиллярной карциномы, а также в метастазах папиллярной карциномы в лимфатические узлы. По мнению большинства исследователей, они образуются на месте разрушения папилл, в силу чего их нередко именуют «надгробными камнями» погибших папилл. Псаммомные тельца не следует путать с кальцификатами, которые наблюдаются при любой тиреоидной патологии, а не только при папиллярной карциноме» (цит. по Богдановой Т. И., [2, стр. 72]).

Псаммомные тельца и кальцификаты обладают наибольшей акустической плотностью из всех структур щитовидной железы и тиреоидных новообразований. Такая особенность позволяет визуализировать эти элементы уже при размерах, составляющих немногим более половины длины волны при частоте 7.5 МГц (от 100 мкм). Размер псаммомных телец вариабелен, но обычно не превышает длину ультразвуковой волны (200 мкм). Эхографически знáчимыми (визуализируемыми) являются отдельные структуры размером 100 – 150 мкм, а также скопления более мелких телец по 30 - 50 элементов («виноградная гроздь»), общий размер которых может достигать 500 - 600 мкм.

Рис. 172. Псаммомное тельце(патогистологический препарат) [цит. по Ямасита С., 1996].

 

При ультразвуковом исследовании псаммомные тельца визуализируются как множественные, очень яркие, точечные гиперэхогенные структуры без акустической тени (рис. 173). Описанный ультразвуковой признак соответствует только этим структурам. Степень гиперэхогенности псаммомных телец наивысшая из всех гиперэхогенных структур; они четко определяются на фоне ткани любой эхогенности. В некоторых случаях эта особенность имеет определяющее значение в ультразвуковой диагностике изоэхогенных карцином.

 

Рис. 173. Яркие точечные гиперэхогенные включения. Образование размером 39 мм, неправильной формы, без четких границ, неравномерно сниженной эхогенности. В ткани узла определяются множественные яркие точечные гиперэхогенные структуры без акустической тени. Точечные гиперэхогенные включения локализованы преимущественно в изоэхогенных участках опухоли. ПТГИ – неинкапсулированная папиллярная карцинома папиллярно-сóлидного строения с наличием многочисленных псаммомных телец.

 

В количественном отношении микрокальцификаты при папиллярных карциномах встречаются реже, чем псаммомные тельца. Они визуализируются как единичные яркие эхосигналы без акустической тени (рис. 174). Такой же ультразвуковой признак может наблюдаться и при наличии отдельных групп псаммомных телец.

 

Рис. 174. Яркие точечные гиперэхогенные включения. Образование размером 13 мм, неправильной формы, без четких границ, неравномерно сниженной эхогенности. В ткани узла определяются отдельные яркие точечные гиперэхогенные структуры без акустической тени. ПТГИ – неинкапсулированная папиллярная карцинома типичного папиллярного строения с наличием единичных кальцификатов.

 

Яркие точечные гиперэхогенные включения определялись только при папиллярных карциномах (65%). При наличии ультразвукового признака морфологически в структуре ткани этих опухолей наиболее часто выявлялись псаммомные тельца (80%), реже - мелкие кальцификаты (20%) и участки склероза (6.5%).

Наибольшая выраженность (численность) точечных гиперэхогенных включений наблюдается при папиллярно-сóлидном строении папиллярных карцином, особенно, при диффузно-склерозирующем варианте опухоли. В этих случаях множественные яркие точечные эхосигналы определяются не только в пределах ткани новообразования, но и практически по всему объему щитовидной железы, а также в увеличенных регионарных лимфатических узлах. Отмеченная ультразвуковая особенность согласуется с результатами морфологических исследований Богдановой Т. И. с соавт. [2], которыми подчеркивается, что псаммомные телеца образуются на месте разрушения папилл в злокачественной папиллярной ткани, метастазах опухоли в лимфатические узлы, а также лимфатических капиллярах окружающей ткани щитовидной железы, особенно при диффузно - склерозирующем варианте папиллярной карциномы.

Таким образом, визуализация множественых ярких точечных эхосигналов является одним из наиболее знáчимых самостоятельных ультразвуковых признаков злокачественной папиллярной ткани. Дифференцировать яркие точечные гиперэхогенные включения необходимо с эхосигналом «хвост кометы».

 

Объемные гиперэхогенные включения без акустической тени определяются как в доброкачественных, так и злокачественных образованиях, в примерном соотношении 1 : 7. Они являются преимущественным ультразвуковым признаком фиброзно-склеротических участков, которые при патогистологическом исследовании этих узлов выявляются более чем в 80% случаев.

У больных с доброкачественными образованиями объемные гиперэхогенные включения без акустической тени визуализируются преимущественно как единичные структуры и наблюдаются при всех типах доброкачественной узловой патологии (рис. 175).

 

Рис. 175. Объемная гиперэхогенная структура без акустической тени. Изоэхогенное образование правильной формы, с гидрофильной границей, содержит отдельные мелкие кистозные полости. В ткани узла определяется крупная гиперэхогенная структура без акустической тени. ПТГИ – аденома гетерогенного строения с наличием склеротических и кистозных изменений.

 

Нередко как «фиброзные очаги» трактуются линейные гиперэхогенные эхосигналы, визуализируемые в ткани доброкачественных узлов, содержащих множественные мелкие кистозные полости (рис. 176). Эти эхосигналы возникают вследствие обычного акустического эффекта усиления задней стенки гидрофильной полости (кистозной, сосудов) и морфологически фиброзными структурами не являются.

 

Рис. 176. Псевдофиброз. Изоэхогенный узел правильной формы, с прерывистой гидрофильной границей, содержит множественные мелкие щелевидные кистозные полости, по задней поверхности которых отмечается гиперэхогенное усиление эхосигнала.

 

Для папиллярных карцином характерны выраженные фиброзно-склеротические изменения со стороны стромы [2] (рис. 177).

 

Рис. 177. Склероз(гистологический препарат, схема). Папиллярная карцинома щитовидной железы, диффузно-склерозирующий вариант. Признаки диффузного опухолевого роста, выраженного склероза (гистологический препарат – цит. по Богдановой Т. И. [12, стр. 81]).

При ультразвуковом исследовании этих опухолей могут наблюдаться единичные объемные гиперэхогенные участки без акустической тени, но чаще визуализируются множественные структуры (рис. 178).

 

Рис. 178. Объемные гиперэхогенные структуры без акустической тени. Гипоэхогенное образование размером 24 мм, неправильной формы с сохранением контура, нечеткой границей, наличием извитых васкулярных структур. Узел содержит множественные гиперэхогенные участки без акустической тени. ПТГИ – инкапсулированная папиллярная карцинома с выраженными склеротическими изменениями.

Гиперэхогенные включения без акустической тени наблюдались нами при всех анапластических, 35% папиллярных, 25% медуллярных и 10% фолликулярных карцином.

 

Объемные гиперэхогенные включения с акустической тенью соответствуют участкам склероза и крупным кальцификатам в морфологическом соотношении, примерно 3 : 1. Этот ультразвуковой признак может наблюдаться и при крупных скоплениях псаммомных телец.

Объемные гиперэхогенные включения с акустической тенью определяются преимущественно в ткани злокачественных узлов (83%) и значительно реже доброкачественных.

При доброкачественной узловой патологии гиперэхогенные включения с акустической тенью наблюдаются достаточно редко, они отмечены нами только у 4% больных, при этом во всех случаях эхографически определялись единичные структуры (рис. 179).

Рис. 179. Объемная гиперэхогенная структура с акустической тенью. Изоэхогенное образование размером 46 мм, правильной формы, с равномерной гидрофильной границей, наличием множественных разнокалиберных кистозных полостей. В ткани узла определяется единичная крупная гиперэхогенная структура с акустической тенью (с). ПТГИ – аденома гетерогенного строения с отдельными кальцификатами.

 

У больных со злокачественными опухолями ультразвуковой признак наблюдался в трети случаев, чаще определялись множественные структуры (рис. 180). Наличие объемных гиперэхогенных включений с акустической тенью отмечено у четверти больных с папиллярными и трети больных с медуллярными карциномами.

 

Рис. 180. Объемные гиперэхогенные структуры с акустической тенью. Образование размером 25 мм, неправильной формы, без четких границ, неравномерно сниженной эхогенности. Определяются множественные гиперэхогенные структуры с акустической тенью. ПТГИ – неинкапсулированная папиллярная карцинома фолликулярно-сóлидного строения с выраженным склерозом стромы.

 

Более чем у половины больных отмечено сочетание различных гиперэхогенных включений : при доброкачественных узлах наблюдались гиперэхогенные структуры с акустическими тенями и без них, что морфологически соответствовало наличию фиброзно-склеротических участков и кальцификатов; у больных со злокачественными новообразованиями определялись различные комбинации ярких точечных с объемными, что соответствовало наличию псаммомных телец, очагов склероза и кальцификатов (рис. 181).

 

Рис. 181. Сочетание различных гиперэхогенных включений. Образование размером 47 мм, неправильной формы, без четких границ, неравномерно сниженной эхогенности. Определяются множественные точечные и объемные (с акустической тенью) гиперэхогенные включения, а также разнокалиберные извитые васкулярные структуры. ПТГИ – неинкапсулированная папиллярная карцинома, преимущественно папиллярно-сóлидного строения с выраженными фиброзно-склеротическими изменениями, обилием кальцификатов и псаммомных телец.

Таким образом, гиперэхогенные включения значительно чаще наблюдаются в ткани карцином, чем доброкачественных узлов. Наличие множественных гиперэхогенных структур любых разновидностей, особенно ярких точечных, является знáчимым самостоятельным ультразвуковым признаком злокачественных опухолей щитовидной железы.