Цветная допплерография.

С начала 90-х годов в клинической практике используется ультразвуковое оборудование, оснащенное системой цветового допплеровского картирования кровотока (ЦД), которое дало возможность получать более наглядную визуальную картину сосудистого строения узлов. С этими приборами связывали качественно новые возможности в оценке доброкачественности и злокачественности новообразований щитовидной железы. Как было отмечено ранее, в большинстве работ выделяют 3 основных типа ЦД – васкуляризации тиреоидных узлов : I - отсутствие; II - только перинодулярная; III - интранодулярная и перинодулярная (выраженная/невыраженная). Часть исследователей характеризуют I и II тип васкуляризации как признак доброкачественности, а III - как элемент злокачественности, другими специалистами при анализе сосудистого строения тиреоидных опухолей не выявлено каких-либо новых диагностических возможностей.

Таким образом, мнения о возможностях цветной допплерографии в дифференциальной диагностике новообразований щитовидной железы по типу их васкулярного строения остаются противоречивы.

Мы провели ЦД - исследование кровотока 257 опухолей щитовидной железы, из них 140 доброкачественных и 117 злокачественных, в том числе узлового зоба - 63, аденоматозных узлов - 24, фолликулярных аденом - 53, фолликулярных карцином - 4, папиллярных карцином – 107 и медуллярных карцином - 6.

Результаты показали, что цветная допплерграфия подтверждает В - режимные ультразвуковые признаки сосудов узлов, при этом представляет их более наглядно. При ЦД-исследовании сосуды новообразований щитовидной железы также представлены перинодулярной и интранодулярной васкулярными системами, разновидность и выраженность которых определяются характером роста, инкапсуляции и типом морфологического строения ткани. Наименьший кровоток наблюдается при образованиях «простого» морфологического строения - узловом зобе и «простых» аденомах, наибольший – при инкапсулированных гиперцеллюлярных фолликулярных опухолях («фолликулярных неоплазиях»).

Исследование с помощью ЦД подтверждает значение В-режимного ультразвукового признака гидрофильной границы ("хало"). Перинодулярный капсулярный кровоток выражается в наличии кольцевидного эхосигнала вокруг ткани образований, интенсивность которого зависит от ширины их капсулы. Можно выделить 4 степени выраженности капсулярного кровотока : отсутствие; незначительный – эхосигналы слабой интенсивности, определяются на отдельных участках окружности узла; умеренный – эхосигналы слабой или умеренной интенсивности, определяются на бóльшей части окружности узла и выраженный – интенсивные эхосигналы по всей окружности образования.

Перинодулярные сосуды неинкапсулированных злокачественных опухолей в большинстве случаев имеют вид отдельных крупных извитых васкулярных структур, подходящих с периферии к ткани узла – наличие т. н. афферентных сосудов. Этот ЦД - признак соответствует В – режимному ультразвуковому признаку наличия извитых васкулярных структур, особенно на периферии узлов неправильной формы, с нечеткой границей. При патоморфологическом исследовании подавляющего большинства этих злокачественных опухолей выявляется инвазивный рост в лимфатические и кровеносные сосуды.

Интранодулярный кровоток новообразований также, как и капсулярный, при ЦД - исследовании оценивается в зависимости от интенсивности внутриузловых эхосигналов. Можно выделить четыре степени его выраженности : отсутствие, незначительный, умеренный и выраженный.

 

Узловой зоб (рис. 189). При этих образованиях кровоток обычно не определяется, их васкуляризация ничем не отличается от окружающей ткани железы.

 

Рис. 189. Васкуляризация «узлового зоба» : отсутствие кровотока. Изоэхогенный узел правильной формы, с «кистозной» границей, содержит массивную кистозную полость.ЦД – отсутствие кровотока образования.Рядом с узлом определяются единичные эхосигналы мелких тиреоидных сосудов. ПТГИ – узловой зоб.

В меньшем числе случаев при узловом зобе может наблюдаться незначительный кольцевидный кровоток (рис. 190), соответствующий наличию тонкой прерывистой гидрофильной границы (капсулы).

 

Рис. 190. Васкуляризация «узлового зоба» : незначительный капсулярный кровоток. Изоэхогенный узел правильной формы, с тонкой прерывистой гидрофильной границей, содержит множественные мелкие кистозные полости.ЦД – незначительный капсулярный кровоток образования.ПТГИ – узловой зоб.

 

«Простые» аденомы (рис. 191). Одним из морфологических отличий «простых» аденом от узлового зоба является наличие тонкой непрерывной капсулы опухоли. Как было показано выше, при В - режимном ультразвуковом исследовании это в большинстве случаев выражается в наличии тонкой непрерывной гидрофильной границы, при ЦД - исследовании определяется умеренный кольцевидный кровоток. Внутриузловой кровоток «простых» аденом, как и при узловом зобе, обычно отсутствует, реже определяются единичные эхосигналы, сопоставимые с васкуляризацией неизмененной тиреоидной ткани.

 

Рис. 191. Васкуляризация «простой» аденомы : умеренный капсулярный кровоток. Изоэхогенный узел правильной формы, с тонкой непрерывной гидрофильной границей, содержит центральные кистозные полости. ЦД – умеренный капсулярный кровоток образования, внутриузловой кровоток не определяется ПТГИ – нормофолликулярная аденома на фоне хронического тиреоидита.

 

 

Аденоматозные узлы (рис. 192). Васкулярное строение аденоматозных узлов может быть таким же, как узлового зоба и простых аденом. Вместе с тем, при бóльшей части этих образований чаще определяется умеренный капсулярный и/или внутриузловой кровоток.

 

Рис. 192. Васкуляризация аденоматозного узла : умеренный капсулярный кровоток. Гипоэхогенный узел правильной формы, с тонкой непрерывной гидрофильной границей, содержит множественные кистозные полости. ЦД – умеренный капсулярный кровоток образования, внутриузловой кровоток не определяется ПТГИ – аденоматозный узел.

 

«Фолликулярные неоплазии» (рис. 193 - 195). Эти новообразования характеризуются самой высокой степенью васкуляризации из всех тиреоидных узлов, у них наиболее часто наблюдается выраженный кровоток - как капсулярный, так и внутриузловой. Как было отмечено ранее, группу «фолликулярных неоплазий» составляют инкапсулированные гиперцеллюлярные фолликулярные опухоли – фолликулярные аденомы, фолликулярные карциномы и инкапсулированные папиллярные карциномы (фолликулярный вариант). При патоморфологическом исследовании наиболее часто отмечается смешанное микрофолликулярно-(трабекулярно)- сóлидное строение этих опухолей. Такая же васкуляризация может наблюдаться и в случаях инкапсулированных медуллярных карцином.

 

Рис. 193. Васкуляризация «фолликулярной неоплазии» (гиперцеллюлярная аденома) : выраженный капсулярный и внутриузловой кровоток. Неравномерно гипоэхогенный узел правильной формы, с расширенной неравномерной гидрофильной границей, наличием центральной кистозной полости. В ткани образования определяются множественные линейные васкулярные структуры, визуализируются отдельные тканевые эхосигналы «хвост кометы». ЦД – выраженный капсулярный и внутриузловой кровоток узла. ПТГИ – фолликулярная аденома микрофолликулярно-сóлидного строения.

Рис. 194. Васкуляризация «фолликулярной неоплазии» (инкапсулированная папиллярная карцинома) : выраженный капсулярный и умеренный внутриузловой кровоток. Изоэхогенный узел правильной формы, с расширенной неравномерной гидрофильной границей и наличием линейных васкулярных структур. ЦД – выраженный капсулярный и умеренный внутриузловой кровоток узла. ПТГИ – инкапсулированная папиллярная карцинома, фолликулярный вариант.

 

Рис. 195. Васкуляризация «фолликулярной неоплазии» (фолликулярная карцинома) : выраженный капсулярный и умеренный внутриузловой кровоток. Неравномерно гипоэхогенный узел правильной формы, с расширенной неравномерной гидрофильной границей и наличием линейных васкулярных структур. ЦД – выраженный капсулярный и умеренный внутриузловой кровоток узла. ПТГИ – минимально инвазивная фолликулярная карцинома микрофолликулярно-сóлидного строения.

 

Неинкапсулированные злокачественные опухоли (рис. 196, 197). При этих опухолях, подавляющее большинство из которых составляют папиллярные карциномы, наиболее часто наблюдается наличие перинодулярных афферентных (подводящих, питающих) сосудов. Афферентные сосуды имеют вид отдельных крупных ветвистых васкулярных структур, подходящих к ткани образования из глубины ткани железы. Может наблюдаться и наличие нескольких таких структур. Необходимо подчеркнуть, что афферентные сосуды визуализируются в большинстве, но не во всех случаях неинкапсулированных карцином, кроме этого, их достаточно сложно дифференцировать с обычными интратиреоидными сосудами, особенно, при локализации опухоли в области нижней трети доли.

Степень интранодулярного кровотока неинкапсулированных карцином вариабельна, наиболее часто определяется незначительный или умеренный. Выраженный внутриузловой кровоток этих опухолей наблюдается редко.

 

Рис. 196. Васкуляризация при неинкапсулированной карциноме : наличие афферентных перинодулярных сосудов, незначительный внутриузловой кровоток.Бесформенное образование со смешанной изо-гипоэхогенной тканью, нечеткими границами с наличием извитых васкулярных структур. В пределах изоэхогенных участков узла визуализируются яркие точечные гиперэхогенные включения. ЦД – наличие афферентных перинодулярных сосудов, незначительный внутриузловой кровоток. ПТГИ – неинкапсулированная папиллярная карцинома папиллярно-солидного строения с наличием многочисленных псаммомных телец, инвазией в лимфатические и кровеносные сосуды.

 

 

Рис. 197. Васкуляризация при неинкапсулированной карциноме : наличие афферентных перинодулярных сосудов, отсутствие внутриузлового кровотока.Образование неправильной формы, с выраженным снижением эхогенности, четкими границами, наличием извитых васкулярных структур. Эхогенность ткани железы снижена, определяются мелкие гиперэхогенные участки. ЦД – наличие афферентных перинодулярных сосудов, отсутствие внутриузлового кровотока. ПТГИ – неинкапсулированная папиллярная карцинома сóлидного строения с признаками инвазивного роста в лимфатические и кровеносные сосуды.

 

 

Таким образом, можно выделить следующие ЦД – признаки васкулярного строения новообразований щитовидной железы (табл. 2) :

- 3 вида перинодулярного кровотока : 1) отсутствие – «0»; 2) кольцевидный (капсулярный), который подразделяется на незначительный – «1», умеренный - «2», выраженный - «3» и 3) афферентный;

- 4 степени интранодулярного кровотока : отсутствие - «0», незначительный - «1», умеренный - «2» и выраженный - «3».

 

Таблица 2.

Особенности васкуляризации различных типов новообразований щитовидной железы при исследовании с помощью системы цветной допплерографии (n=257)

 

Тип новообразования	Всего	Кровоток новообразований
перинодулярный	интранодулярный
0*	кольцевидный	аф- фер.
узловой зоб						-				-
аденоматозный узловой зоб						-
фолликулярная аденома						-
фолликулярная карцинома		-				-	-			-
папиллярная карцинома
медуллярная карцинома		-	-			-	-

* пояснения в тексте

 

Эхография является единственным неинвазивным методом исследования, позволяющим получить комплексную информацию о нативном васкулярном строении опухолей щитовидной железы, что качественно улучшает их оценку. Использование цветной допплерографии, несомненно, позволяет значительно нагляднее визуализировать сосуды тиреоидных новообразований и оценивать интенсивность кровотока в их ткани. К бесспорным преимуществам цветной допплерографии следует отнести возможность дифференцирования васкулярных структур и мелких щелевидных кистозных полостей узлов – признаков, имеющих принципиально разное диагностическое значение. Кроме этого, ЦД позволяет четко отличать обычные крупные интратиреоидные сосудистые ветви от мелких кистозно-измененных узлов.

Вместе с тем, мы не можем разделить точку зрения, что цветовое картирование кровотока позволяет дифференцировать характер тиреоидных новообразований [71, 145], поскольку аналогичные типы васкуляризации, а также интенсивность кровотока наблюдались нами как при доброкачественных, так и злокачественных опухолях. Как и любой другой, отдельно взятый ультразвуковой признак, эта характеристика не имеет достаточной чувствительности и специфичности для использования в качестве самостоятельного критерия в оценке доброкачественности и злокачественности, что согласуется с выводами большинства других специалистов [54, 212]. Сосудистое строение узлов является одним из составных элементов комплексных ультразвуковых моделей новообразований и должно оцениваться совместно с другими ультразвуковыми характеристиками.

Нельзя не согласиться с мнением ряда специалистов, что лучшим методом анализа узлов щитовидной железы является оценка обычных В-режимных ультразвуковых признаков новообразований и их васкулярного строения, исследованного с помощью цветной допплерографии [26, 167].