Эхоструктура

3.1. однородная

3.2. наличие кистозных полостей

3.3. наличие гиперэхогенных включений

 

Рис. 198. Ультразвуковые характеристики доброкачественной и злокачественной лимфаденопатии : на стороне образования (правые верхняя, средняя и нижняя яремные области) определяются изоэхогенные образования шаровидно-эллипсоидной формы, часть которых содержит яркие точечные гиперэхогенные включения и кистозные полости - регионарные лимфоузлы с признаками злокачественного поражения. Слева, в средней и нижней яремных областях визуализируются гипоэхогенные однородные образования удлиненно-эллипсоидной формы - увеличенные лимфатические узлы без признаков метастатического поражения.

Доброкачественная шейная лимфаденопатия наблюдается достаточно часто, особенно у детей, и обычно не связана с патологией щитовидной железы. Незлокачественные шейные лимфоузлы визуализируются как множественные, удлиненно-эллипсоидные, однородные гипоэхогенные образования поперечным диаметром 3 – 5 мм. Такие же признаки доброкачественной лимфаденопатии описаны и другими исследователями [5]. Наличие этих лимфоузлов какого-либо диагностического значения не имеет - не свидетельствует о заболевании щитовидной железы, но и не исключает последнее (рис. 199).

 

Рис. 199. Доброкачественная лимфаденопатия : при ультразвуковом исследовании выявлено изоэхогенное однородное образование размером 15 мм, правильной формы, без четких границ, локализованное в перешейке щитовидной железы. В яремных областях визуализированы множественные гипоэхогенные однородные образования удлиненно-эллипсоидной формы, поперечным диаметром 3 – 5 мм. ПТГИ – неинкапсулированная папиллярная карцинома щитовидной железы, преимущественно фолликулярного, с участками папиллярного строения. В выделенных лимфатических узлах метастазирования не выявлено.

 

Папиллярная карцинома. При ультразвуковом исследовании больных с папиллярными карциномами метастатические лимфоузлы (рис. 200 - 202) выявлены в 28% случаев, патогистологически – в 38%. Таким образом, уровень выявляемости злокачественных лимфоузлов при ультразвуковом исследовании папиллярных карцином составил 75%. Эхографически невыявленные лимфоузлы в большинстве случаев были микрометастазами - размером менее 5 мм или локализованы в пре- и паратрахеальных областях, которые недоступны для ультразвукового исследования.

Средний поперечный размер метастатических лимфоузлов составил 11 (3 – 28) мм; локализация - преимущественно в зонах яремного коллектора, на стороне опухоли (80%); форма - шаровидно-эллипсоидная (95%); эхогенность ткани - изоэхогенная (55%) и смешанная (30%); эхоструктура – однородная (42%), наличие ярких точечных гиперэхогенных включений (33%). В 25% случаев в ткани пораженных лимфоузлов определялись кистозные полости. Описанные признаки туморогенных лимфоузлов соответствуют данным литературы [21, 78, 83].

Из гистологических подтипов папиллярных карцином относительная частота поражения регионарных лимфоузлов распределилась следующим образом : папиллярно-сóлидный – 68%; папиллярно-фолликулярный – 53%; фолликулярно-сóлидный – 39%; типичный папиллярный – 32%; фолликулярный – 29%; сóлидный – 29%.

При неинкапсулированных папиллярных карциномах поражение лимфоузлов наблюдалось у 53% больных, частично инкапсулированных – 24%, инкапсулированных – 22%.

 

Рис. 200. Злокачественная лимфаденопатия : при ультразвуковом исследовании выявлено гипоэхогенное образование размером 38 мм, неправильной формы, без четких границ, занимающее почти весь объем правой доли щитовидной железы. В правом яремном коллекторе визуализированы множественные, преимущественно изоэхогенные (с гипоэхогенными участками) образования шаровидной формы, поперечным диаметром 10 – 23 мм. ПТГИ – неинкапсулированная папиллярная карцинома, полностью поразившая правую долю. Метастазы опухоли обнаружены во всех удаленных лимфоузлах.

 

Медуллярная карцинома. Метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов при ультразвуковом исследовании выявлено у 40% больных, патогистологически – у 53%, уровень выявляемости эхографии составил 75%. Средний поперечный размер метастатических лимфоузлов при медуллярной карциноме составил 10 (3 – 20) мм. Пораженные лимфоузлы были локализованы в зонах яремного коллектора, поровну, как на стороне опухоли, так и наблюдалось их двустороннее поражение. Эхографически они имели вид однородных (70%) гипоэхогенных (85%) образований, шаровидно - эллипсоидной формы (100%), в трети случаев с наличием точечных гиперэхогенных включений.

 

Рис. 201. Злокачественная лимфаденопатия : при ультразвуковом исследовании выявлено гипоэхогенное образование размером 17 мм, неправильной формы, без четких границ, содержащее отдельные точечные гиперэхогенные включения и извитые васкулярные структуры. Узел локализован в верхней трети левой доли щитовидной железы. В левой верхнеяремной области визуализированы 2 образования эллипсоидной формы, поперечными размерами 9 и 12 мм, умеренно сниженной эхогенности, с наличием мелких кистозных участков. ПТГИ – неинкапсулированная папиллярная карцинома щитовидной железы папиллярно-фолликулярного строения. В удаленных лимфоузлах обнаружены метастазы карциномы.

Рис. 202. Злокачественная лимфаденопатия : в правой доле выявлено неравномерно гипоэхогенное образование размером 32 мм, неправильной формы, с нечеткими границами и наличием извитых васкулярных структур. В правой нижнеяремной области визуализировано изоэхогенное образование поперечным размером 23 мм, шаровидно-эллипсоидной формы, с наличием крупных кистозных полостей и множественных точечных гиперэхогенных включений в тканевой части. ПТГИ – частично инкапсулированная папиллярная карцинома с метастазом в лимфоузел правого яремного коллектора.

Анапластическая карцинома. Метастатическое поражение регионарных лимфоузлов эхографически и патогистологически выявлено в обоих случаях анапластических карцином. Средний поперечный размер метастатических лимфоузлов составил 11 (7 – 20) мм, во обоих случаях отмечено их тотальное поражение. Лимфатические узлы при анапластических карциномах эхографически были представлены гипоэхогенными образованиями шаровидно - эллипсоидной формы, половина из них содержала различные виды гиперэхогенных включений.

Фолликулярная карцинома. У больных с фолликулярными карциномами эхографически и патогистологически регионарного метастазирования не выявлено.

Общий уровень выявляемости метастатических регионарных лимфоузлов при ультразвуковом исследовании больных со злокачественными новообразованиями щитовидной железы составил 75.2%, что соответствует результатам других исследований (70 – 90%) [199].

Таким образом, эхография щитовидной железы должна включать обязательное исследование областей регионарных шейных лимфатических узлов. Важное значение имеет выявление увеличенных лимфатических узлов яремной цепи - областей типичного метастазирования злокачественных опухолей щитовидной железы, при этом наиболее доступных для ультразвукового исследования. Удлиненно - эллипсоидная форма лимфоузлов, гипоэхогенность и однородность ткани наблюдаются при доброкачественной лимфаденопатии; изоэхогенная, гипоэхогенная или смешанная эхогенность ткани лимфоузлов при округлой или неправильной форме являются вероятными признаками злокачественности. Порог чувствительности ультразвукового исследования при визуализации увеличенных лимфоузлов составляет 5 мм. Выявляемость увеличенных лимфатических узлов с помощью высокочастотной эхографии составляет более 70%; ложноотрица-тельные результаты возможны при микрометастазах.