Ультразвуковые симптомокомплексы доброкачественных новообразований щитовидной железы (I группа)
Определяющие ультразвуковые признаки образований I группы (см. рис. 204-А) – правильная форма и наличие кистозных полостей. В зависимости от эхогенности ткани, I группа подразделена на две подгруппы : изоэхогенную (комплекс № 1) и гипоэхогенную (комплекс № 2).
Изоэхогенные узлы правильной формы с наличием кистозных полостей (комплекс № 1, n=258) (см. рис. 204-А, рис. 205-А, Б).
Патоморфологически ультразвуковой симптомокомплекс № 1 соответствует доброкачественным образованиям «простого» и гетерогенного строения - узловому зобу, аденоматозному узловому зобу и «простым» аденомам. Эта ультразвуковая модель является наиболее частой из всех, которые выявляюся у больных с узловой патологией щитовидной железы. В нашем исследовании у прооперированных больных она составила 57% от общего числа доброкачественных новообразований.
Все образования, составившие ультразвуковой комплекс, содержат кистозные полости, обусловленные преимущественно кистозной трансформацией и наличием коллоида, меньше геморрагическими и некротическими изменениями. Характер роста узлов неинвазивный, ткань большинства из них окружена тонкой капсулой. Примерно треть образований содержит фиброзно-склеротические участки, значительно реже кальцификаты. Степень васкуляризации узлов такая же, как ткани неизмененной щитовидной железы.
Ультразвуковые признаки образований комплекса обусловлены «простым» строением их ткани. Такая ткань в функциональном отношении находится наиболее близко к ткани неизмененной щитовидной железы. Рост «простых» узлов, обусловленный различными факторами, при неизмененной васкуляризации их ткани неизменно приводит к ишемии и дегенерации, что выражается в образовании кистозных полостей с различным содержимым. Наличие кистозных изменений не зависит от длительности процесса, они наблюдаются уже на самых ранних стадиях развития этих узлов (начальные этапы узлообразования). Склеротические изменения характерны для более крупных образований, наиболее часто – аденом гетерогенного строения и наблюдаются, в основном, при длительно существующем заболевании. Относительное содержание гиперцеллюлярной ткани (микрофолликулярной, сóлидной, оксифильноклеточной) в этих образованиях незначительно.
Обязательный состав ультразвукового симптомокомплекса № 1 (рис. 205) :
1) правильная форма;
2) изоэхогенная ткань;
3) гидрофильная или «кистозная» граница;
4) наличие кистозных полостей, кроме «периферической» (г);
5) отсутствие гиперэхогенных включений; допустимы единичные объемные с акустической тенью и без акустической тени (крупные кальцификаты и фиброзно-склеротические участки, характерные для длительно существующих образований этой группы или возникшие в результате ТАПБ) (в);
6) отсутствие васкулярных структур; допустимо наличие отдельных тонких линейных (з).
Статистически можно определить проспективную информативность выделенного ультразвукового симптомокомплекса, рассчитав для него диагностический коэффициент по формуле Байеса [4]. Эта формула использутся для рассчета информативности различных дифференциально-диагностических моделей.
Пример рассчета диагностического коэффициента ультразвукового симптомокомплекса № 1, как диагностической модели доброкачественных новообразований щитовидной железы (ДКд) :
а) для всех ультразвуковых признаков, составивших симптомокомплекс, рассчитывается отношение верятности - отношение частоты каждого признака при доброкачественных и злокачественных новообразованиях (согл. табл. 1, стр. 161).
1) форма правильная : 453 / 57 = 7.95;
2) ткань изоэхогенная : 289 / 101 = 2.86;
3) гидрофильная или «кистозная» границы = (305+133) / (48+7) = 7.96;
4) наличие кистозных полостей (кроме периферической) : 357 / 0 (принимается за 1) = 357;
5) отсутствие гиперэхогенных включений : 429 / 85 = 5.75;
6) отсутствие васкулярных структур или наличие линейных : (240 + 213) / (19 + 55) = 6.12.
б) вычисление итогового превышения вероятности доброкачественности ультразвуковой модели над ее злокачественностью - диагностический коэффициент доброкачественности : ДКд = 7.95 * 2.86 * 7.96 * 357 * 5.75 * 6.12 = 2273703 (к одному).
Таким образом, согласно статистическому рассчету, если в при этой модели узел будет оцениваться как доброкачественный, то это будет правильным в 2273703 случаях из 2273704. Как показывают эти цифры, ни один из отдельных ультразвуковых признаков не может достич таких показателей – т. е. превысить необходимый для принятия диагностического решения диагностический порог в дифференциации двух состояний (дорокачественность/злокачественность), какие возможно получить в комплексных диагностических моделях, важной особенностью которых является последовательное накопление информации.
Аналогичным образом можно рассчитать диагностические коэффициенты для остальных ультразвуковых моделей : для симптомокомплексов I и II групп -коэффициенты доброкачественности, для моделей III группы - диагностические коэффиценты злокачественности (ДКз).
По наличию гидрофильной границы ультразвуковой симптомокомплекс № 1 подразделен на две группы – А («узловой зоб») и Б («простые аденомы») (рис. 205, А, Б.). Согласно нашим наблюдениям, образования группы А, фактически и представляющие собой «узловой зоб», как таковой, составляют подавляющее большинство узлов, выявляемых при первичном приеме больных. Обычно это множественные (рис. 205, а), небольших размеров изоэхогенные узлы, с различной степенью кистозной дегенерации и отсутствием четкой границы (визуально граница узлов очерчена кистозными полостями – «кистозная» граница). Их немногочисленность в нашем исследовании обусловлена тем, что эти образования не требуют оперативного лечения и, как правило, не представляют сложности для дооперационного этапа диагностики. Деление узлов на группы А и Б условно – при многоузловом зобе обычно определяются образования обеих групп. Даже при окончательном патогистологическом исследовании иногда не представляется возможным точно дифференцировать «узловой зоб» и «простые» аденомы [2]. Согласно последним морфологическим исследованиям, эти новообразования представляют собой аналогичный патологический процесс [59].
Симптомокомплекс имеет очень высокую визуальную чувствительность («узнаваемость узлов») и это имеет чрезвычайно важное практическое значение, поскольку, в принципе, это единственная ультразвуковая модель, правильная оценка которой позволяет во всех случаях точно предполагать доброкачественность новообразований щитовидной железы.
Рис. 205-А. Ультразвуковой симптомокомплекс № 1, группа А : «узловой зоб».
Рис. 205-Б. Ультразвуковой симптомокомплекс № 1, группа Б : «простые» аденомы. На эхограммах д-з показано постепенное уменьшение степени кистозных изменений.
Дифференциальная диагностика. Дифференцировать доброкачественные изоэхогенные кистозные узлы необходимо с кистозным вариантом папиллярной карциномы (рис 206 - 209). При наличии ультразвукового признака «периферической» кистозной полости в небольших, одиночных изоэхогенных узлах правильной формы, при отсутствии гиперэхогенных включений и увеличенных регионарных лимфатических узлов, особенно, при локализации узла в области перешейка железы, эхографически отличить узловой зоб от папиллярной карциномы не представляется возможным (рис 206, 207.).
Рис. 206. Папиллярная карцинома, кистозный вариант. Образование размером 23 мм локализованное в перешейке, правильной формы, с нечеткой «кистозной» границей и наличием «периферической» кистозной полости. Гиперэхогенные включения не определяются. Регионарные лимфоузлы не визуализируются. ТАПБ – папиллярная карцинома. ПТГИ - неинкапсулированная папиллярная карцинома типичного папиллярного строения с кистозной трансформацией.
Рис. 207. Узловой зоб. Образование размером 21 мм локализованное в перешейке, с аналогичными ультразвуковыми признаками. ТАПБ – кистовидная дегенерация узла щитовидной железы. Фолликулярный эпителий с некоторой атипией.. ПТГИ – кистозно-некротизированный узел, сохранившийся эпителий нормофолликулярного строения.
Эти образования соответствуют II (смешанной) группе ультразвуковых симптомокомплексов (комплекс № 10 - изоэхогенные узлы с наличием «периферической» кистозной полости) (см. также «Комплексные ультразвуковые модели злокачественных новообразований»).
Примерно при половине образований комплекса № 1 в пределах их кистозных полостей наблюдается единичный или множественные эхосигналы «хвост кометы» (рис. 208). «Хвост кометы», особенно множественные эхосигналы, нередко ошибочно трактуются как «кальцификаты». Этот визуальный элемент морфологически связан с наличием в полостях узлов коллоидного содержимого. Согласно нашим результатам, «хвост кометы» можно расценивать как подтверждающий признак доброкачественности узлов (коллоидные узлы), поскольку наличие этого признака в кистозных участках злокачественных новообразований не наблюдается.
При крупных кистозных папиллярных карциномах гиперэхогенные структуры - яркие точечные гиперэхогенные включения, обычно множественные, локализованы в тканевой части образования (рис. 209). В дифференциальной диагностике этих новообразований с доброкачественными узлами необходимо также учитывать и другие ультразвуковые характеристики – наличие неправильной формы, нечеткую границу, а также достаточно частое поражение регионарных лимфатических узлов.
Цитологическая диагностика узлов симптомокомплекса № 1 (n=149), как правило, не вызывала затруднений; диагноз в большинстве случаев (77%) совпал с окончательным патогистологическим в определении доброкачественности этих образований. Неинформативные результаты составили 19% и наблюдались, в основном, при узлах с массивной кистозной дегенерацией; уровни неопределенных (3%) и ложноположительных (1%) результатов были достаточно низкими. Вместе с тем, ТАПБ не позволяла точно дифференцировать эти узлы на «узловой зоб», «аденоматозные узлы» и «аденомы», которые цитологически представляли одну диагностическую группу – “узловой зоб” (90%).
Рис. 208. Фолликулярная аденома : эхосигнал «хвост кометы». Изоэхогенное образование правильной формы, с «кистозной» границей, содержит массивную кистозную полость, в пределах которой визуализируются эхосигналы «хвост кометы». ТАПБ – узловой зоб. ПТГИ – кистаденома с остатками ткани макрофолликулярного строения.
Рис. 209. Папиллярная карцинома, кистозный вариант : яркие точечные гиперэхогенные включения. Изоэхогенное образование размером 63 мм, неправильной формы, занимает всю левую долю, с нечеткой границей, содержит массивную периферическую кистозную полость. В тканевой части узла визуализируются множественные яркие точечные гиперэхогенные включения. В левой нижнеяремной области определяются два лимфататических узла поперечными размерами 13 и 15 мм. Лимфоузлы шаровидно-эллипсоидной формы, содержат кистозные полости. Тканевая часть изоэхогенная, с наличием точечных гиерэхогенных включений. ТАПБ - карцинома щитовидной железы. ПТГИ - неинкапсулированная папиллярная карцинома типичного папиллярного строения с кистозной трансформацией и метастазами в лимфоузлы.
Проспективный этап ультразвукового исследования (см. также «Проспективная оценка комплексных ультразвуковых моделей») включил анализ 96 образований комплекса № 1. При этом узлы с ультразвуковыми характеристиками, представленными на рис. 205-А, оценивались нами как «узловой зоб», показанными на рис. 205-Б – как «простая аденома». Патоморфологически доброкачественность этих узлов была подтверждена во всех случаях. При ультразвуковом диагнозе «узловой зоб» патоморфологически узловой зоб составил 73% (большинство), аденоматозые узлы – 18% и аденомы – 9%; при ультразвуковом диагнозе «простая аденома», патоморфологически узловой зоб установлен в 41%, аденоматозные узлы составили 8% и аденомы – 51% (большинство).
Как показывают эти результаты, проспективное исследование полностью подтвердило доброкачественность ультразвуковой модели, при этом ультразвуковая оценка типа доброкачественного узла в большинстве случаев (55%) совпала с патоморфологическим диагнозом. В то же время, более точная эхографическая дифференциация образований симптомокомплекса между собой (УЗ/АУЗ/ФА), как и при цитологическом исследовании, была также возможна не во всех случаях.
Таким образом, новообразования щитовидной железы, составившие ультразвуковой симптомокомплекс № 1, могут соответствовать определению «группа узлового зоба».
Гипоэхогенные узлы правильной формы с наличием кистозных полостей (комплекс № 5, n=100) (см. рис. 204-А, рис. 210 - 214).
Ультразвуковой комплекс соответствует той же группе доброкачественных образований, что и описанный выше - узловому зобу, аденоматозному узловому зобу (большинство) и фолликулярным аденомам.
В отличие от изоэхогенных кистозных образований, при гипоэхогенных кистозных узлах отмечается преимущественно гиперцеллюлярное гистологическое строение ткани – микрофолликулярное, сóлидное и смешанное микрофолликулярно-сóлидное. Морфологически во всех узлах выявляюся геморрагические и некротические изменения, кистозная трансформация и коллоид. Склеротические изменения и кальцификаты наблюдаются в редких случаях.
Состав ультразвукового симптомокомплекса отличается от группы «узлового зоба» только наличием гипоэхогенной ткани узлов.
Снижение эхогенности может быть любого вида - диффузным или неравномерным, степень гипоэхогенности чаще умеренная, но может быть и выраженная. По сравнению с изоэхогенными кистозными узлами, отмечается более развитая васкуляризация ткани, что эхографически выражается в бóльшей численности линейных васкулярных структур и выраженности гидрофильной границы. В отличие от узлового зоба, даже у мелких (в пределах 1 см) узлов этой группы может наблюдаться четкая равномерная гидрофильная граница. При цветной допплерографии определяется преимущественно умеренный капсулярный и/или внутриузловой кровоток (см. «Васкулярные структуры новообразований»).
Наиболее частые образования, соответствующие составу ультразвукового симптомокомплекса при первичном поликлиническом приеме – аденоматозные узлы (см. рис. 204, № 5-А). Эхографически эти образования чаще мелких или средних размеров (10 - 30 мм), умеренно сниженной эхогенности, с четкой равномерной гидрофильной границей (рис. 210).
Рис. 210. Аденоматозный узловой зоб. Умеренно гипоэхогенный узел размером 8 мм, правильной формы, с тонкой прерывистой гидрофильной границей, содержит множественные мелкие кистозные полости. ТАПБ - пунктировался узел микрофолликулярного строения с выраженной пролиферацией фолликулярного эпителия. ЭКС-Б – фолликулярная неоплазия. ПТГИ - аденоматозный узел преимущественно макро-микрофолликулярного строения с очаговыми оксифильноклеточными изменениями.
Характерной особенностью этих узлов является также наличие эхосигнала «хвост кометы», который может определяться не только в пределах кистозных участков, но и на фоне тканевой части образований (см. рис. 169). При патоморфологическом исследовании наличие коллоида отмечается в ткани 2/3 аденоматозных узлов.
Крупные образования симптомокомплекса (более 3 см), иногда занимающие почти всю долю железы (см. рис. 204, № 5-Б), в 90% случаев представляют собой фолликулярные аденомы микрофолликулярно-(трабекулярно)-сóлидного строения, в том числе и Б-клеточные, с участками кровоизлияний или некроза (рис. 211).
Рис. 211. Гиперцеллюлярная аденома. Образование правильной формы, неравномерно (значительно/умеренно) сниженной эхогенности, размером 59 мм, занимающее всю правую долю. Узел содержит отдельную кистозную полость, определяется наличие множественных линейных васкулярных структур. ПТГИ - аденома щитовидной железы из клеток Ашкинази – Гюртле.
Необходимо подчеркнуть, что разделение узлов комплекса № 5 на группы А и Б, как и изоэхогенных кистозных образований, достаточно условно. Морфологически аденоматозные узлы и гиперцеллюлярные аденомы такие же «близкие родственники», как узловой зоб и «простые» аденомы. Могут выявляться очень мелкие аденомы (треть группы А) и крупные аденоматозные узлы (10% группы Б) (рис 212, 213).
Рис. 212. Микрофолликулярная аденома размером 6 мм. Ультразвуковые характеристики аналогичны аденоматозному узлу, приведенному на рис. 210.
Рис. 213. Аденоматозный узел. Образование правильной формы, неравномерно (значительно/умеренно) сниженной эхогенности, размером 46 мм, занимающее почти всю правую долю. Узел содержит мелкую кистозную полость и отдельные крупные гиперэхогенные структуры без акустической тени. ТАПБ – может соответствовать узловому зобу. Мало данных для уверенного заключения. ПТГИ – аденоматозный узел гетерогенного строения с умеренной папиллярной гиперплазией тиреоидного эпителия, выраженными геморрагическими, некротическими, кистозными и склеротическими изменениями.
При цитологическом исследовании гипоэхогенных кистозных узлов (n=68) доброкачественные результаты составили 56%, неопределенные (напр., «трудно дифференцировать аденому/карциному», «наличие микрофолликулярных структур» и др.) – 18%, неинформативные – 20% и ложноположительные («подозрение на карциному») – 6%.
Как показывают эти данные, при пункционной биопсии образований симптомокомлекса в большинстве случаев определялась их доброкачественность. Тем не менее, по сравнению с группой «узлового зоба», значительно выше уровень неопределенных результатов и чаще возникает подозрение на злокачественность. В особенности, это относится к аденоматозным узлам (рис. 214), которые морфологически «обычно имеют микрофолликулярное, сóлидное или смешанное строение, нередко с оксифильноклеточными изменениями, иногда с очаговой папиллярной гиперплазией» [2] (имеется ввиду незлокачественная папиллярная гиперплазия). Нельзя исключить, что указанные морфологические особенности аденоматозных узлов цитологически могут быть расценены как признаки, настораживающие в плане злокачественности этих новообразований.
Рис. 214. Аденоматозный узловой зоб. При ультразвуковом исследовании выявлен гипоэхогенный кистозный узел размером 15 мм, правильной формы, с тонкой равномерной гидрофильной границей. ТАПБ - цитологически трудно дифференцировать между аденомой и карциномой. ПТГИ - аденоматозный узловой зоб гетерогенного строения с очаговыми кровоизлияниями, формированием кистозных полостей.
Проспективный этап ультразвукового исследования включил анализ 34 образований комплекса № 5. При этом узлы с ультразвуковыми характеристиками, соответствующие группе А, оценивались нами как «аденоматозный узловой зоб», группе Б – «гиперцеллюлярная аденома». Совпадение ультразвукового диагноза с ПТГИ составило 94%.
У двух больных мы неверно оценили принадлежность к этому симптомокомплексу образований с близкими, но иными ультразвуковыми характеристиками, соответствующих другой ультразвуковой модели. Считаем целесообразным расмотреть один из этих случаев (они аналогичны), поскольку ложноотрицательная оценка этих узлов была связана не с ошибкой («дефектом») диагностической модели, как таковой, а с ошибкой выбора модели.
Оба случая связаны с редкой ультразвуковой моделью кистозного варианта папиллярной карциномы (рис. 215). Проспективно узлы были оценены как аденоматозные, но при окончательном ПТГИ диагностированы инкапсулированные папиллярные карциномы микрофолликулярно - папиллярного и микрофолликулярно-сóлидного строения с дегенеративными изменениями в ткани. Наличие капсулы у злокачественных опухолей, гиперцеллюлярный тип ткани и кистозные изменения эхографически иммитировали признаки аденоматозных узлов. Вместе с тем, при анализе предоперационных видеозаписей УЗИ этих больных мы обратили внимание на особенности, которые не были учтены ранее :
Рис. 215. Кистозный вариант папиллярной карциномы(*на представленной эхограмме в данном ультразвуковом сечении опухоли гиперэхогенные включения отчетливо не визуализируются. Схемы с их наличием составлены на основании просмотра предоперационной видеозаписи). Предоперационное УЗИ (неправильная трактовка) : узел правильной формы, с тонкой равномерной гидрофильной границей, наличием множественных разнокалиберных кистозных полостей. Эхогенность ткани узла неравномерно нижена, визуализируются множественные эхосигналы «хвост кометы». УЗ-признаки аденоматозного узла (комплекс № 5). Ретроспективный анализ видеозаписи : узел правильной формы, с тонкой равномерной гидрофильной границей, наличием «периферической» кистозной полости.Эхогенность ткани узла неравномерно нижена, визуализируются множественные яркие точечные гиперэхогенные включения. ЦД : выраженный интранодулярный кровоток. Эхографически оценить характер образования не представляется возможным (комплекс № 10). ТАПБ – папиллярная карцинома щитовидной железы. ПТГИ – инкапсулированная папиллярная карцинома щитовидной железы, папиллярно-фолликулярный вариант, с наличием псаммомных телец, склеротическими, некротическими и геморрагическими изменениями, инвазией в капсулу опухоли и минимально за ее пределы в прилежащую тиреоидную ткань.
множественные яркие точечные гиперэхогенные включения (соответствуют псаммомным тельцам папиллярных карцином), были неверно трактованы как эхосигналы «хвост кометы» (соответствуют наличию коллоида в доброкачественных узлах), а «периферическая» кистозная полость узлов была описана нами как «множественные разнокалиберные кистозные участки». Недооценен также выраженный кровоток в тканевой части образований при исследовании с помощью ЦД.
Таким образом, при правильной оценке этих ультразвуковых признаков, образования соответствуют не пятому, а десятому симптомокомплексу (см. «Образования с наличием «периферической» кистозной полости) и должны были оцениваться не как «аденоматозные узлы», а как такие, «характер которых эхографически предположить не представляется возможным».
Эти случаи подчеркивают важность тщательной, оцень внимательной оценки каждого ультразвукового признака узла, поскольку ошибочная трактовка даже одного из них может привести к ошибочной оценке всей ультразвуковой модели новообразования.
Наличие злокачественных опухолей, имеющих описанные выше ультразвуковые характеристики комплекса № 5, в нашем исследовании не отмечено. Тем не менее, учитывая «непростое» морфологическое строение ткани этих образований, а также наличие редких разновидностей кистозных карцином, которые достаточно «успешно» иммитируют ультразвуковые характеристики доброкачественных узлов этой модели, на наш взгляд, ультразвуковой симптомокомплекс не может быть с уверенностью отнесен в разряд доброкачественных. Узлы этой группы, скорее, занимают промежуточное положение между доброкачественой и смешанной группами, оценка их характера требует чрезвычайно внимательного исследования и крайне осторожных выводов, в том числе результатов ТАПБ.