Ультразвуковые симптомокомплексы злокачественных новообразований щитовидной железы

 

В отличие от доброкачественной и смешанной групп, ультразвуковые признаки карцином более разнообразны, что обусловлено значительно бóльшим спектром их гистологического строения, характера роста, вариантов инкапсуляции и состава структурных элементов.

Визуальная чувствительность различных ультразвуковых моделей злокачественных новообразований существенно отличается : гипоэхогенные образования наиболее «распознаваемы», особенно, при наличии множественных гиперэхогенных структур и поражения регионарных лимфатических узлов, в то время как изоэхогенные карциномы, составляющие около трети всех злокачественных опухолей щитовидной железы, нередко представлены всего 2 - 3 визуальными элементами и требуют особо тщательной и внимательной оценки признаков.

Все злокачественные ультразвуковые симптомокомплексы, с учетом визуальных особенностей и гистологического строения новообразований, формируются на основе сочетания двух основных ультразвуковых характеристик (см. рис. 204-Б, В): 1) формы (правильная или неправильная) и 2) эхогенности ткани (изоэхогенные и гипоэхогенные). В зависимости от наличия или отсутствия, а также степени выраженности других ультразвуковых признаков, некоторые ультразвуковые модели преимущественно соответствуют определенным гистологическим типам карцином.

Карциномы правильной формы(около 15% карцином)представлены инкапсулированными папиллярными карциномами (преимущественно фолликулярным вариантом), фолликулярными и инкапсулированными медуллярными карциномами (см. рис. 204-Б). Ультразвуковые характеристики этих опухолей (комплексы №№ 2 и 6) были рассмотрены выше в разделе «Смешанные ультразвуковые симптомокомплексы новообразований щитовидной железы (II группа)».

Карциномы неправильной формы(около 85% карцином)(см. рис. 204-В),также, как и образования I и II групп, в зависимости от эхогенности ткани, подразделяются на две основные группы - изоэхогенные и гипоэхогенные.

Изоэхогенная группа, с учетом степени сохранности формы, включает образования с сохранением контура (№ 3) и бесформенные (№ 4).

Гипоэхогенная группа, в зависимости от степени выраженности и характера снижения эхогенности, а также преимущественного гистологического строения карцином, подразделяется на образования с выраженным (№ 9) и умеренным (равномерным или неравномерным) снижением эхогенности (№№ 7, 8).

Группу опухолей с выраженным снижением эхогенности составляют две разновидности : узлы преимущественно небольших размеров, с сохранением контура (№ 9-А) и обширные бесформенные образования, сопровождаемые тотальным поражением регионарных лимфатических узлов (№ 9-Б).

Узлы с умеренным снижением эхогенности также подразделяется на два вида : с сохранением контура (№ 7) и бесформенные (№ 8).

Образования с наличием периферической кистозной полости выделены в отдельную ультразвуковую модель - комплекс № 10.

 

Изоэхогенные образования неправильной формы(комплексы № № 3, 4, n=85) (рис. 224 - 228).

Изоэхогенные узлы неправильной формы наблюдались при 25% карцином. Ультразвуковые характеристики этих узлов соответствовали только папиллярным карциномам, их трем вариантам (примерно поровну) – фолликулярному, типичному папиллярному и смешанному фолликулярно-папиллярному (см. рис. 145, 147, 148).

Инкапсуляция или частичная инкапсуляция опухолей определялась в большинстве случаев (более 50%) при сохранении контура образований (№ 3) и менее чем в 20% при бесформенных узлах (№ 4).

Морфологически в структуре ткани изоэхогенных карцином наиболее часто отмечались участки склероза (2/3), псаммомные тельца (40%), кальцификаты (25%), признаки инвазии в лимфатические и кровеносные сосуды (15%).

Состав ультразвуковых признаков комплекса № 3 : 1) неправильная форма с сохранением контура; 2) изоэхогенная ткань; 3) нечеткая граница (любой вид); 4) отсутствие кистозных полостей; 5) наличие гиперэхогенных включений (любых, преимущественно ярких точечных), реже их отсутствие; 6) наличие васкулярных структур, (преимуществено извитых) (рис. 224, 225, 228).

Изоэхогенное образование неправильной формы с сохранением контура, наличием нечеткой границы, образованной васкулярными структурами, в центральной части которого определяется крупный гиперэхогенный участок с акустической тенью (центральный склеротический очаг) – такая ультразвуковая модель наблюдалась нами в большинстве случаев (более 85%) при фолликулярном варианте папиллярной карциномы с частичной инкапсуляцией опухоли или ее отсутствием (рис. 224).

 

Рис. 224. Комплекс № 3 : папиллярная карцинома, фолликулярный вариант. Изоэхогенный узел размером 22 мм, неправильной формы с сохранением контура, нечеткой (гипоэхогенный контур) границей, без кистозных полостей. В центре образования определяется крупная гиперэхогенная структура с акустической тенью. ТАПБ – карцинома щитовидной железы. ПТГИ – частично инкапсулированная папиллярная карцинома щитовидной железы, фолликулярный вариант, с массивным участком склероза в центре опухоли.

 

В меньшем числе случаев при этой модели карцином гиперэхогенные структуры немногочисленны или они вовсе отсутствуют (рис. 225).

 

Рис. 225. Комплекс № 3 : папиллярная карцинома смешанного папиллярно-фолликулярного строения. Изоэхогенный узел размером 34 мм, неправильной формы с сохранением контура, нечеткой (гипоэхогенный контур) границей, без кистозных полостей. В ткани образования определяются отдельные яркие точечные гиперэхогенные включения и извитые васкулярные структуры. ТАПБ – элементы карциномы щитовидной железы. ПТГИ – неинкапсулированная папиллярная карцинома папиллярно-фолликулярного строения. Отмечаются умеренно выраженные фиброзно-склеротические изменения, наличие отдельных псаммомных телец и кальцификатов.

Состав комплекса № 4 (рис. 226, 227) отличается от описанной выше модели отсутствием какой-либо формы узлов и их очерченности от окружающей ткани железы, бóльшей выраженностью гиперэхогенных включений (любых комбинаций с наличием ярких точечных) и многочисленностью извитых васкулярных структур. В большинстве случаев (около 80%) эта ультразвуковая модель наблюдалась при неинкапсулированных папиллярных карциномах типичного папиллярного строения (рис. 226). Из всех узлов, такие образования имеют самую низкую визуальную чувствительность, их выявление требует особо внимательной оценки ультразвуковых признаков, которую целесообразно дополнить пальпаторным исследованием железы (наличие узла «каменистой» плотности).

 

Рис. 226. Комплекс № 4 : папиллярная карцинома, типичный папиллярный вариант. Изоэхогенный узел размером 16 мм, неправильной формы без сохранением контура, нечеткой границей, без кистозных полостей. В ткани образования определяются множественные яркие точечные гиперэхогенные включения и извитые васкулярные структуры. ТАПБ – папиллярная карцинома щитовидной железы. ПТГИ – неинкапсулированная папиллярная карцинома щитовидной железы, типичный папиллярный вариант, с наличием многочисленных псаммомных телец, признаками инвазии в лимфатические и кровеносные сосуды.

 

Регионарное метастазирование верифицировано при ПТГИ у трети больных с карциномами комплекса № 3 и у 2/3 - при комплексе № 4 (рис. 227, 228). Эхографически пораженные лимфоузлы имели описанные ранее признаки злокачественности (см. «Увеличение регионарных лимфатических узлов»).

 

 

Рис. 227. Комплекс № 4 : папиллярная карцинома, метастатическое поражение регионарных лимфоузлов. Бесформенный изоэхогенный узел размером 21 мм, с нечеткой границей, без кистозных полостей, локализованный в нижней трети правой доли. В ткани образования определяются множественные яркие точечные гиперэхогенные включения и извитые васкулярные структуры. В правой среднеяремной области определяются 2 изоэхогенных однородных образования шаровидно-эллипсоидной формы, поперечными размерами 6 и 9 мм (лимфоузлы с признаками злокачественности). ТАПБ : узел правой доли – подозрение на карциному щитовидной железы, лимфоузел справа – метастаз карциномы щитовидной железы (клетки образования содержат тиреоглобулин). ПТГИ – неинкапсулированная папиллярная карцинома щитовидной железы папиллярно-фолликулярного строения с очагами фиброза, множеством псаммомных телец и кальцификатов. Метастазы папиллярной карциномы, преимущественно папиллярного строения, обнаружены во всех удаленных лимфоузлах

 

Рис. 228. Комплекс № 3 : папиллярная карцинома, метастатическое поражение регионарных лимфоузлов. Изоэхогенный узел размером 33 мм, неправильной формы (с сохранением контура), нечеткой границей (с наличием васкулярных структур), без кистозных полостей, занимает почти весь объем левой доли. В центральной части образования определяется крупная гиперэхогенная структура с акустической тенью. В левом яремном коллекторе определяются множественные изоэхогенные однородные образования шаровидно-эллипсоидной формы поперечными размерами от 5 до 16 мм. ТАПБ - папиллярная карцинома с метастазами в лимфоузлы. ПТГИ – неинкапсулированная папиллярная карцинома, фолликулярный вариант, с выраженными фиброзно-склеротическими изменениями. Метастазы папиллярной карциномы фолликулярного строения замещают всю ткань в удаленных лимфоузлах.

При цитологическом исследовании изоэхогенных карцином (n=74) получены следущие результаты : истинно положительные – 70 (95%), ложноотрицательные – 2 (2.7%) («может соответствовать аденоматозному узлу»), неопределенные – 2 (2.7%) («фолликулярный эпителий с признаками пролиферации и атипии»), неинформативных не неблюдалось. Наиболее частая цитологическая формулировка при узлах комплекса № 3 - «подозрение на карциному щитовидной железы» (38%), при узлах комплекса № 4 – «папиллярная карцинома щитовидной железы» (37%). Как показывают полученные данные, злокачественность этих новообразований цитологически выявляется в подавляющем большинстве случаев.

В проспективном исследовании узлы комплекса № 3 оценивались нами как «папиллярная карцинома, фолликулярный вариант» (n=22), комплекса № 4 – «папиллярная карцинома, типичный папиллярный вариант» (n=15). Во всех случаях ПТГИ подтвердило их злокачественность.

В заключение этого раздела необходимо отметить, что имитировать снижение эхогенности изоэхогенных карцином могут множественные извитые васкулярные структуры и обилие гиперэхогенных включений с акустическими тенями. Наличие таких структурных элементов в ткани образований может привести к ошибочной трактовке этих узлов как гипоэхогенных.

 

Образования неправильной формы с выраженным диффузным снижением эхогенности(комплекс № 9, n=30) (рис. 229 – 232, см. рис. 150-А, 152, 204-В).

При небольших размерах и отчетливой форме узлов ультразвуковой симптомокомплекс соответствует преимущественно папиллярным карциномам сóлидного строения (более 80%) (рис. 229, 231). В меньшем числе случаев такие же ультразвуковые признаки могут наблюдаться и при медуллярных карциномах сóлидного строения (рис. 230). Бóлее 90% опухолей комплекса неинкапсулированы; гиперэхогенные структуры чаще не определяются, при их наличии, они соответствуют, в основном, участкам склероза.

Частота регионарного метастазирования при папиллярных карциномах группы составила 30%, медуллярных – у 3 больных из 5.

Состав ультразвуковых признаков комплекса № 9-А : 1) неправильная форма; 2) выраженное равномерное снижение эхогенности; 3) четкая или любой вид нечеткой границы; 4) отсутствие кистозных полостей; 5) отсутствие, реже наличие (любых) гиперэхогенных включений; 6) отсутствие, реже наличие извитых васкулярных структур.

 

Рис. 229. Комплекс № 9-А : папиллярная карцинома, сóлидный вариант. Узел размером 21 мм, неправильной формы (с сохранением контура), с четкой границей, выраженным равномерным снижением эхогенности ткани, отсутствием кистозных полостей и гиперэхогенных структур. ТАПБ – элементы карциномы щитовидной железы. ПТГИ – неинкапсулированная папиллярная карцинома, сóлидный вариант.

 

 

Рис. 230. Комплекс № 9-А : медуллярная карцинома сóлидного строения (больному 15 лет). Узел размером 20 мм, неправильной формы (с сохранением контура), с четкой границей, выраженным равномерным снижением эхогенности ткани, отсутствием кистозных полостей и гиперэхогенных структур. ТАПБ – медуллярная карцинома. ПТГИ – широкоинвазивная неинкапсулированная медуллярная карцинома сóлидного строения, с очаговыми признаками амилоидоза, выраженным инфильтративным ростом в прилежащие мягкие ткани, кровеносной и лимфатической инвазией.

 

Выраженная гипоэхогенность ткани этих карцином имеет важное диагностическое значение – они хорошо выявляются уже на самых ранних стадиях их развития - при размерах опухоли до 1 см (рис. 231).

 

Рис. 231. Комплекс № 9-А : папиллярная карцинома, сóлидный вариант (больной 13 лет). Узел размером 8 мм, неправильной формы (с сохранением контура), с четкой границей, выраженным равномерным снижением эхогенности ткани, отсутствием кистозных полостей и гиперэхогенных структур, наличием извитых васкулярных структур. ПТГИ – неинкапсулированная папиллярная карцинома правой доли щитовидной железы размерами 6х7х5 мм, сóлидный вариант, с признаками выраженных оксифильноклеточных изменений, инвазии в мелкие кровеносные сосуды.

 

Бесформенные образования с выраженным диффузным снижением эхогенности, занимающие бóльшую часть ткани железы и сопровождающиеся тотальным поражением регионарных лимфатических узлов могут наблюдаться у больных с анапластическими, а также обширными неинкапсулированными медуллярными и папиллярными карциномами (рис. 232, комплекс № 9-Б). Подобная ультразвуковая картина описана в литературе при злокачественных лимфомах и вторичных (метастатических) опухолях щитовидной железы.

В некоторых случаях анапластическая карцинома может поражать всю ткань щитовидной железы, иммитируя ультразвуковую картину аутоиммунного тиреоидита. Дифференциальная диагностика основана на выявлении туморогенного поражения регионарных лимфатических узлов.

При пункционной биопсии этих карцином (n=23) в 100% случаев получены истинно положительные результаты.

В проспективном ультразвуковом исследовании узлы комплекса № 9 оценивались нами как «папиллярная карцинома, сóлидный вариант» (n=14). Во всех случаях ПТГИ также подтвердило их злокачественность (13 папиллярных и одна медуллярная карцинома).

Рис. 232. Комплекс № 9-Б : анапластическая карцинома(схема). Обширное образование, занимающее всю левую долю, перешеек и часть правой доли, неправильной формы, с нечеткой границей, выраженным диффузным снижением эхогенности ткани, отсутствием кистозных полостей, наличием отдельных гиперэхогенных структур. В правом и левом яремных коллекторах выявлены множественные гипоэхогенные образования эллипсоидно-шаровидной формы, содержащие гиперэхогенные включения, поперечными размерамми 10 – 16 мм (регионарные лимфатические узлы с признаками злокачественности). ПТГИ – анапластическая карцинома щитовидной железы с наличием опухолевых клеток в просветах многочисленных сосудов, а также в жировой клетчатке за пределами опухолевого узла. Метастатическое поражение паратрахеальных, югулярных, передних медиастеннальных лимфоузлов.

 

 

Образования неправильной формы с умеренным диффузным или неравномерным снижением эхогенности(комплексы №№ 7, 8, n=162) (рис. 233 - 244, см. рис. 204-В).

Эти ультразвуковые модели являются наиболее частыми при злокачественных опухолях щитовидной железы, они наблюдаются примерно в половине случаев тиреоидных карцином. Для узлов этой группы характерна чрезвычайная вариабельность ультразвуковых характеристик – размеров, степени сохранности формы, разновидностей границ, характера и равномерности снижения эхогенности, выраженности и состава гиперэхогенных структур, а также степени васкуляризации ткани. Такая вариабельность ультразвуковых признаков обуславливает достаточно большое число подвидов («подмоделей») в пределах этих ультразвуковых комплексов, которые визуально могут быть «совершенно не похожи друг на друга». Вместе с тем, при всем разнообразии отдельных визуальных элементов, все новообразования этой группы объединяют три основных ультразвуковых признака: неправильная форма, сниженная эхогенность ткани (кроме выраженной, которая рассмотрена выше) и отсутствие кистозных полостей.

Ультразвуковые характеристики узлов группы наблюдаются преимущественно при папиллярных карциномах смешанного строения с наличием сóлидной ткани (см. рис. 150, В) – фолликулярно-сóлидных (см. рис. 127, 128, 140, 157) и папиллярно-сóлидных (рис. 173, 181), а также папиллярных карциномах типичного папиллярного и смешанного папиллярно-фолликулярного строения с лимфоидной инфильтрацией или оксифильноклеточной пролиферацией ткани опухоли (повышение общей или локальной клеточности) (см. рис. 136, 154, 155, 174). Небольшую часть этих узлов составляют также медуллярные карциномы (рис. 234).

Образования группы условно подразделены на две подгруппы – с сохраненим контура узла – комплекс № 7 и бесформенные – комплекс № 8. Такое разделение основано на том, что при сохранении определенной формы (комплекс № 7, рис. 233 - 238) патоморфологически инкапсуляция или частичная инкапсуляция опухолей определялась в 40% случаев, была также относительно меньше частота регионарного метастазирования (31%); 95% бесформенных образований (комплекс № 8, рис. 239 – 244) были неинкапсулированными, при них наблюдалась бóльшая частота поражения регионарных лимфатических узлов (56%).

Псаммомные тельца, участки склероза, кальцификаты, а также признаки инвазии в лимфатические и кровеносные сосуды патоморфологически в равной мере выявлялись при большинстве опухолей обеих ультразвуковых моделей.

 

Состав ультразвуковых признаков комплекса № 7 : 1) неправильная форма с сохранением контура; 2) любой вид снижения эхогенности (кроме выраженной); 3) любой вид нечеткой границы; 4) отсутствие кистозных полостей; 5) наличие любых гиперэхогенных включений (преимущественно ярких точечных), реже их остсутствие; 6) наличие извитых васкулярных структур.

 

Рис. 233. Комплекс № 7 : папиллярная карцинома (больному 28 лет). Умеренно гипоэхогенный узел размером 29 мм, неправильной формы (с сохранением контура), нечеткой границей (с наличием васкулярных структур), без кистозных полостей. В центральной части образования определяется крупная гиперэхогенная структура с акустической тенью. ПТГИ – частично инкапсулированная папиллярная карцинома папиллярно-фолликулярного строения, с признаками очагового интра- и экстратиреоидного распространения, лимфатической инвазии, склеротических изменений, наличием единичных кальцификатов * Ультразвуковая модель подобна изоэхогенному комплексу №3 (см. рис. 224) за исключением наличия гипоэхогенной ткани узла.

 

Рис. 234. Комплекс № 7 : медуллярная карцинома. Неравномерно гипоэхогенный узел размером 30 мм, неправильной формы (с сохранением контура), четкой границей, без кистозных полостей и гиперэхогенных включений. ТАПБ – медуллярная карцинома щитовидной железы. ПТГИ – медуллярная карцинома.

 

 

Рис. 235. Комплекс № 7 : папиллярная карцинома, метастатическое поражение регионарных лимфоузлов (больному 17 лет). Неравномерно гипоэхогенный узел размером 48 мм, неправильной формы (с сохранением контура), нечеткой границей (с наличием васкулярных структур), без кистозных полостей, содержит различные виды гиперэхогенных включений. В правом и левом яремных коллекторах определяются множественные образования шаровидно-эллипсоидной формы, смешанной эхогенности, поперечными размерами от 5 до 25 мм (лимфатические узлы с признаками злокачественности). ТАПБ – карцинома щитовидной железы. ПТГИ – широкоинвазивная неинкапсулированная папиллярная карцинома щитовидной железы папиллярно-фолликулярно-солидного строения, с очаговыми некротическими и склеротическими изменениями, наличием кальцификатов и псаммомных телец, кровеносной и лимфатической инвазией, выраженным инфильтративным ростом в прилежащие мягкие ткани. Метастазы папиллярной карциномы папиллярно-фолликулярного строения с кистозными и некротическими изменениями, наличием единичных кальцификатов, полностью замещают ткань всех удаленных лимфоузлов.

Рис. 236. Комплекс № 7 : папиллярная карцинома (больной 17 лет). Умеренно гипоэхогенный узел размером 14 мм, неправильной формы (с сохранением контура), нечеткой границей, без кистозных полостей, в центральной части содержит крупные гиперэхогенные включения с акустической тенью. ТАПБ – папиллярная карцинома. ПТГИ – неинкапсулированная папиллярная карцинома щитовидной железы фолликулярно-солидного строения, с выраженными фиброзно-склеротическими изменениями, кальцификацией в центральной части опухоли, псаммомными тельцами, инвазией в кровеносные и лимфатические сосуды.

 

 

Рис. 237. Комплекс № 7 : папиллярная карцинома (больной 18 лет). Неравномерно гипоэхогенный узел размером 20 мм, неправильной формы (с сохранением контура), нечеткой границей (с васкулярными структурами), без кистозных полостей и гиперэхогенных включений. ПТГИ – неинкапсулированная папиллярная карцинома щитовидной железы фолликулярно-солидного строения, с признаками распространения за пределы капсулы железы в прилежащие мягкие ткани, инвазией в кровеносные и лимфатические сосуды.

 

Рис. 238. Комплекс № 7 : папиллярная карцинома, метастатическое поражение регионарных лимфоузлов (больной 13 лет). Неравномерно гипоэхогенный узел размером 25 мм, локализованный в перешейке, неправильной формы (с сохранением контура), нечеткой границей, без кистозных полостей, содержит отдельные гиперэхогенные включения без акустической тени. В правой и левой нижних яремных областях определяются множественные гипоэхогенные образования шаровидно-эллипсоидной формы, поперечными размерами от 10 до 16 мм (лимфатические узлы с признаками злокачественности). ТАПБ – папиллярная карцинома. ПТГИ – неинкапсулированная папиллярная карцинома перешека щитовидной железы папиллярно-фолликулярно-солидного строения, с выраженными фиброзно-склеротическими изменениями, наличием псаммомных телец, инвазией в кровеносные и лимфатические сосуды. Метастазы опухоли полностью замещают все удаленные лимфоузлы.

Образования комплекса № 8 отличаются от предыдущего отсутствием какой-либо отчетливой формы. Эти узлы чаще фрагментированы («раздроблены») - состоят из участков различных рамеров и эхогенности, которые могут быть локализованы по всему объему пораженной доли, нередко они определяются также и в противоположной доле железы.

Выраженность гиперэхогенных включений меньше при фолликулярно-сóлидном строении опухолей и наибольшая, из всех видов карцином, при папиллярно - сóлидных.

Рис. 239. Комплекс № 8 : папиллярная карцинома, метастатическое поражение регионарных лимфоузлов (больному 18 лет). Бесформенный узел размером 25 мм, неравномерно сниженной эхогенности, с нечеткой границей, без кистозных полостей, содержит отдельные яркие точечные гиперэхогенные включения. В правой средней и нижней яремных областях определяются 2 гипоэхогенных образования шаровидно-эллипсоидной формы поперечными размерами 8 мм (лимфатические узлы с признаками злокачественности). ПТГИ – неинкапсулированная папиллярная карцинома щитовидной железы фолликулярно-солидного строения, с признаками распространения за пределы капсулы железы в прилежащие мягкие ткани, выраженными фиброзно-склеротическими изменениями, наличием псаммомных телец и кальцификатов, инвазией в лимфатические сосуды. Метастазы опухоли замещают все удаленные лимфоузлы.

 

Рис. 240. Комплекс № 8 : папиллярная карцинома, метастатическое поражение регионарных лимфоузлов (больной 16 лет). Бесформенный узел размером 24 мм, локализованный в левой доле, неравномерно сниженной эхогенности, с нечеткой границей, содержит различные виды гиперэхогенных включений. В левом яремном коллекторе определяются 3 гипоэхогенных однородных образования шаровидно-эллипсоидной формы поперечными размерами от 8 до 14 мм. ТАПБ : узел левой доли – пунктаты малоинформативны, лимоузел – метастаз папиллярной карциномы. ПТГИ – широкоинвазивная неинкапсулированная папиллярная карцинома фолликулярно-солидного строения, с выраженными фиброзно-склеротическими изменениями, наличием псаммомных телец и кальцификатов, инвазией в лимфатические и кровеносные сосуды, многофокусным ростом в обеих долях, двусторонним экстратиреоидным ростом в прилежащие соединительную и мышечную ткани. Метастазы папиллярной карциномы полностью замещают ткань всех удаленных лимфоузлов.

Рис. 241. Комплекс № 8 : папиллярная карцинома, метастатическое поражение регионарных лимфоузлов (больной 21 год). Бесформенный узел размером 18 мм, локализованный в левой доле, умеренно сниженной эхогенности, с нечеткой границей, в центральной части содержит гиперэхогенные включения без акустической тени. В левой нижнеяремной области определяется гипоэхогенное однородное образование шаровидно-эллипсоидной формы поперечным размером 16 мм. ТАПБ - папиллярная карцинома с метастазом в лимфоузел. ПТГИ – неинкапсулированная папиллярная карцинома микрофолликулярно-солидного строения, с выраженными фиброзно-склеротическими изменениями, наличием псаммомных телец и кальцификатов, инвазией в лимфатические и кровеносные сосуды, отчетливым инфильтративным ростом за пределы капсулы железы в прилежащие мягкие ткани. Метастаз папиллярной карциномы в лимфоузел нижней яремной группы слева.

 

Рис. 242. Комплекс № 8 : папиллярная карцинома, метастатическое поражение регионарных лимфоузлов. Бесформенный узел размером 41 мм, локализованный в левой доле, неравномерно сниженной эхогенности, с нечеткой границей, содержит различные виды гиперэхогенных включений. В левой средней и нижней яремных областях определяются 2 изоэхогенных образования шаровидно-эллипсоидной формы поперечными размерами 10 и 19 мм. ТАПБ - папиллярная карцинома с метастазами в лимфоузлы. ПТГИ – неинкапсулированная папиллярная карцинома папиллярно-солидного строения, с выраженными фиброзно-склеротическими изменениями, наличием псаммомных телец и кальцификатов, инвазией в лимфатические и кровеносные сосуды, отчетливым инфильтративным ростом за пределы капсулы железы в прилежащие мягкие ткани. Метастазы папиллярной карциномы в лимфоузлы яремной группы слева.

 

Рис. 243. Комплекс № 8 : папиллярная карцинома, метастатическое поражение регионарных лимфоузлов (больной 16 лет). Бесформенный узел размером 30 мм, локализованный в правой доле, неравномерно сниженной эхогенности, с нечеткой границей, содержит отдельные гиперэхогенные включения без акустической тени. В обоих яремных коллекторах определяются множественные гипоэхогенные образования шаровидно-эллипсоидной формы поперечными размерами от 6 до 12 мм. ТАПБ - карцинома щитовидной железы. ПТГИ – широкоинвазивная неинкапсулированная папиллярная карцинома папиллярно-солидного строения, с выраженным инфильтративным ростом, экстрафолликулярным, многофокусным ростом, инвазией в лимфатические и кровеносные сосуды, очаговыми фиброзными изменениями. Метастазы папиллярной карциномы обнаружены во всех удаленных группах лимфоузлов.

 

Рис. 244. Комплекс № 8 : папиллярная карцинома, метастатическое поражение регионарных лимфоузлов (больной 20 лет). Бесформенный узел размером 50 мм, локализованный в правой доле, неравномерно сниженной эхогенности, с нечеткой границей, содержит различные виды гиперэхогенных включений. В обоих яремных коллекторах определяются множественные гипоэхогенные образования шаровидно-эллипсоидной формы, с наличием гиперэхогенных включений, поперечными размерами от 9 до 20 мм. ПТГИ – широкоинвазивная неинкапсулированная папиллярная карцинома папиллярно-солидного строения, с наличием кальцификатов и псаммомных телец, выраженными очаговыми склеротическими и фиброзными интра- и перитуморальными изменениями, отчетливым инфильтративным ростом в прилежащие мягкие ткани, инвазией в многочисленные кровеносные и лимфатические сосуды. Метастазы папиллярной карциномы обнаружены во всех удаленных лимфоузлах.

Папиллярно-сóлидный тип строения связан также с характером роста опухолей по типу диффузно-склерозирующего варианта (ДСВ), при котором множественные яркие точечные гиперэхогенные включения, соответствующие многочисленным скоплениям псаммомных телец, определяются не только в пределах ткани образования, но и практически по всему объему щитовидной железы (в том числе и противоположной доле), а также в увеличенных регионарных лимфатических узлах (см. рис. 173). При этом они отчетливо визуализируются и на фоне изоэхогенной ткани железы.

При цитологическом исследовании этих карцином (n=119) получены следущие результаты : истинно положительные – 114 (96%; комплекс № 8 – 99%), неопределенные – 5 (4.2%) («опухоль из клеток Ашкинази-Гюртле», «трудно дифференцировать аденому/карциному»), неинформативные – 1 (0.8%), ложноотрицательных не неблюдалось. Наиболее частая цитологическая формулировка при образованиях группы – «папиллярная карцинома щитовидной железы» (34%). Как показывают полученные данные, злокачественность этих новообразований цитологически выявляется в подавляющем большинстве случаев.

В проспективном ультразвуковом исследовании узлы комплексов №№ 7 и 8 оценивались нами как «папиллярная карцинома смешанного строения» (n=49). Во всех случаях ПТГИ подтвердило их злокачественность (48 папиллярных карцином и одна медуллярная).

Ультразвуковые характеристики описанных выше опухолей в полной мере соответствуют «традиционным» представлениям о злокачественности узлов щитовидной железы. Согласно нашим наблюдениям, эти модели карцином наиболее «узнаваемы», они лучше других правильно оцениваются при ультразвуковом исследовании больных.

 

Образования с наличием «периферической» костозной полости(комплекс №10, n=16) (рис. 245 - 248).

Образования с наличием «периферической» кистозной полости наблюдались у 16 больных и были представлены «узловым зобом» (5) и «папиллярными карциномами» (11) - типичного папиллярного (большинство) и смешанного папиллярно-фолликулярного строения.

Новообразования комплекса № 10 можно подразделить на две группы – правильной формы (группа А) и неправильной формы (группа Б).

Ультразвуковые характеристики доброкачественных узлов соответствовали только группе А (50% группы), из них изоэхогенные (рис. 245) - составу комплекса № 1, гипоэхогенные - составу комплекса № 5, за исключением наличия кистозной полости, охватывающей тканевую часть узла по периферии.

 

Рис. 245. Комплекс № 10, группа А, изоэхогенное образование : узловой зоб.Изоэхогенный узел размером 19 мм, правильной формы, с нечеткой «кистозной» границей, содержит массивную периферическую кистозную полость. Гиперэхогенные включения в тканевой части образования не визуализируются. Регионарные лимфоузлы не определяются. ТАПБ - на препаратах незначительное количество коллоида. ПТГИ - кистознотрансформированный узел, сохранившийся эпителий преимущественно нормо-макрофолликулярного строения.

 

Вторую половину группы А составили папиллярные карциномы. Ультразвуковые характеристики этих опухолей ничем не отличались от узлового зоба (рис. 246, 247). Эхографически дифференцировать доброкачественные и злокачественные образования этой группы не представляется возможным.

Группу Б составили только папиллярные карциномы. Эхографически эти опухоли (рис. 248, см. рис. 209) имели вид крупных (занимающих бóльшую часть доли железы) бесформенных узлов, с нечеткой границей и наличием массивной кистозной полости, в пределах которой определялась изоэхогенная тканевая часть образования. Во всех случаях в тканевой части опухоли визуализировались множественные яркие точечные гиперэхогенные включения. При этом у 3 больных из 7 с такими карциномами выявлено также поражение регионарных лимфатических узлов. Отмеченные ультразвуковые признаки соответствуют описанному в литературе, т. н., «кистозному варианту» папиллярной карциномы и, на наш взгляд, имеют достаточно характерные отличительные особенности.

 

 

Рис. 246. Комплекс № 10, группа А, изоэхогенное образование : папиллярная карцинома (больному 23 года).Изоэхогенный узел размером 9 мм, правильной формы, с нечеткой «кистозной» границей, содержит массивную периферическую кистозную полость. Гиперэхогенные включения в тканевой части образования не визуализируются. Регионарные лимфоузлы не определяются. ТАПБ – папиллярная карцинома на фоне кистовидной дегенерации. ПТГИ – неинкапсулированная папиллярная карцинома фолликулярный вариант, с отдельными участками папиллярного строения.

 

Рис. 247. Комплекс № 10, группа А, гипоэхогенное образование : папиллярная карцинома.Умеренно гипоэхогенное образование размером 22 мм, правильной формы, с нечеткой «кистозной» границей, содержит периферическую кистозную полость. В тканевой части образования гиперэхогенные включения не визуализируются. Регионарные лимфататические узлы не определяются. ТАПБ - элементы карциномы щитовидной железы. ПТГИ - папиллярная карцинома щитовидной железы типичного папиллярного строения с кистозной трансформацией, аутоиммунный тиреоидит.

 

Рис. 248. Комплекс № 10, группа Б, изоэхогенное образование : папиллярная карцинома (больному 27 лет).Изоэхогенное образование размером 65 мм, неправильной формы, занимает всю правую долю, с нечеткой границей, содержит массивную периферическую кистозную полость. В тканевой части образования визуализируются отдельные яркие точечные гиперэхогенные включения. В правой среднеяремной области определяются два лимфатических узла поперечными размерами 4 и 5 мм. Лимфоузлы шаровидно-эллипсоидной формы, изоэхогенные, однородные. ТАПБ – карцинома щитовидной железы. ПТГИ - инкапсулированная папиллярная карцинома типичного папиллярного и участками фолликулярного строения, с выраженными кистозными и некротическими изменениями, наличием кровоизлияний и единичных кальцификатов, перитуморального склероза, инвазии в сосуды капсулы образования. Метастазы папиллярной карциномы папиллярного строения в лимфатические узлы.

 

Вместе с тем, в редких случаях в составе ткани карцином нами наблюдались мелкие кистозные участки, которые не могут быть отнесены к признаку «периферической» кистозной полости (рис. 249). Происхождение этих участков, с нашей точки зрения, может быть связано с предшествующей пункционной биопсией, в результате которой не исключено повреждение ткани или внутриузловых сосудов опухоли. На наш взгляд, учет остальных ультразвуковых характеристик позволяет правильно оценить эти новообразования и не придавать наличию указанных кистозных участков какого-либо диагностического значения.

При цитологическом исследовании образований с наличием «периферической» кистозной полости (n=14) карциномы выявлены во всех случаях. При узловом зобе (n=5) наблюдались неопределенные (2), ложноположительный и неинформативный результаты.

В проспективном исследовании узлы группы А оценивались неопределенно – как «образование с наличием периферической кистозной полости» и относились во II (смешанную) группу симптомокомплексов; группы Б – как «папиллярная карцинома».

Доброкачественные и злокачественные образования комплекса № 10 были также подробно рассмотрены в разделе «Ультразвуковые симптомокомплексы доброкачественных новообразований щитовидной железы».

 

Рис. 249. Комплекс № 3 : папиллярная карцинома, метастатическое поражение регионарных лимфоузлов (больному 16 лет). Изоэхогенный узел размером 41 мм, неправильной формы (с сохранением контура), нечеткой границей (с наличием васкулярных структур), занимает почти весь объем правой доли, в центральной части содержит крупные гиперэхогенные структуры с акустической тенью. В ткани образования определяется небольшая кистозная полость. ТАПБ - элементы карциномы щитовидной железы. ПТГИ – неинкапсулированная папиллярная карцинома щитовидной железы, фолликулярно-папиллярного строения, с наличием псаммомных телец, очаговыми фиброзными и некротическими изменениями, инфильтративным ростом в капсулу железы, но не за ее пределы.