Регионарная лимфатическая система щитовидной железы
«Лимфатические сосуды головы и шеи (рис. 16 - 18) собираются в правый и левый яремные лимфатические стволы, trunci jugulares dexter et sinister, truncus jugularis dexter впадает в ductus lymphaticus dexter, truncus jugulares sinister – в ductus thoracicus.
Рис. 16. Лимфатическая система верхней части туловища (цит. по Синельникову Р. Д. [10, стр. 445], фрагмент).
В области головы и шеи различают следующие основные группы лимфатических узлов (рис. 17).
1. Затылочные лимфатические узлы, nodi lymphatici occipitales, залегают в подкожной клетчатке на уровне верхней выйной линии. Число узлов колеблется от 2 до 5 – 6. Их выносящие сосуды подходят к латеральным глубоким шейным лимфатическим узлам.
2. Позадиушные лимфатические узлы, nodi lymphatici retroauriculares, или задние ушные лимфатические узлы, nodi lymphatici auriculares posteriores, - позади ушной раковины.
3. Передние ушные лимфатические узлы, nodi lymphatici auriculares anteriores, - впереди ушной раковины.
4. Нижние ушные лимфатические узлы – под ушной раковиной.
Рис. 17. Лимфатические сосуды и узлы головы и шеи (цит. по Синельникову Р. Д. [10, стр. 469], фрагмент).
5. Подчелюстные лимфатические узлы, nodi lymphatici submandibulares, всего 6 – 10, располагаются в поднижнечелюстном треугольнике вдоль нижнего края основания нижней челюсти. Эти узлы собирают лимфу от нижних век, мягких тканей щек, носа, верхней и нижней губ, подбородка, неба, десен, зубов, тела языка, поднижнечелюстной и подъязычной слюнных желез. Выносящие лимфатические сосуды впадают впадают в глубокие шейные лимфатические узлы.
6. Подподбородочные лимфатические узлы, nodi lymphatici submentales, всего 2 - 8, располагаются выше тела подъязычной кости, на передней поверхности челюстноподъязычных мышц. Подходящие к ним сосуды собирают лимфу от кожи и мышц нижней губы, подбородочной области, верхушки языка, подъязычной и поднижнечелюстной желез. Выносящие лимфатические сосуды впадают в глубокие шейные лимфатические узлы.
Рис. 18. Лимфатические сосуды и узлы шеи и средостения (цит. по Синельникову Р. Д. [10, стр. 465]).
7. Околоушные лимфатические узлы, nodi lymphatici parotidei, - в толще околоушной железы; различают поверхностные и глубокие.
8. Щечные лимфатические узлы, nodi lymphatici buccales, - на внутренней поверхности нижней челюсти в окружности a. maxillares.
9. Язычные лимфатические узлы, nodi lymphatici linguales, - по бокам корня языка.
10. Поверхностные шейные лимфатические узлы, nodi lymphatici cervicales superficiales, - по ходу наружной яремной вены и позади m. sternocleidomastoideus.
11. Глубокие шейные лимфатические узлы, nodi lymphatici cervicales profundi, делятся на верхние, nodi lymphatici cervicales profundi superiores, залегающие по ходу магистральных сосудов от основания черепа до уровня деления общей сонной артерии, и нижние, nodi lymphatici cervicales profundi inferiores, располагающиеся книзу от ключицы.
Поверхностные лимфатические сосуды шеи направляются к v. jugularis externa, в окружности которой они соединяются между собой и вступают в nodi lymphatici cervicales superficiales (всего 4 – 5).
Глубокие лимфатические сосуды шеи собирают лимфу от внутренних органов шеи : глотки, гортани, трахеи и шейной части пищевода, щитовидной железы и мышц шеи. Они направляются к сосудисто-нервному пучку шеи, где вступают в nodi lymphatici cervicales profundi superiores.
Лимфатические сосуды боковых долей щитовидной железы вливаются в верхние глубокие узлы шеи; лимфатические сосуды перешейка щитовидной железы предварительно прерываются в предгортанных лимфатических узлах, nodi lymphatici prelaryngeales, которые в числе 2 – 3 лежат над верхним краем перешейка, и в предтрахеальные лимфатические узлы, nodi lymphatici pretracheales, а также в околотрахеальные лимфатические узлы, nodi lymphatici paratracheales, которые находятся ниже перешейка на боковой поверхности трахеи. Указанные узлы – предгортанных лимфатических узлов, nodi lymphatici prelaryngeales, и верхней части трахеи – nodi lymphatici pretracheales, принимают также ряд лимфатических сосудов от гортани.
По ходу лимфатических сосудов глотки находятся заглоточные лимфатические узлы, nodi lymphatici retropharyngei, располагающиеся на задней поверхности глотки. Выносящие сосуды перечисленных узлов вливаются в верхние глубокие шейные узлы, nodi cervicales profundi superiores. Последние вместе с подходящими сюда лимфатическими сосудами образуют яремное лимфатическое сплетение, plexus lymphaticus jugulares; их сосуды направляются к глубоким нижним шейным или надключичным лимфатическим узлам, nodi lymphatici cervicales profundi inferiores s. supraclaviculares, которые собирают всю лимфу от головы и шеи; они залегают, в числе 10 – 15, от уровня деления сонной артерии до ключицы, располагаясь на передней поверхности лестничных мышц.
Лимфа оттекает от них в правый лимфатический проток, ductus lymphaticus dexter, - справа и в грудной проток, ductus thoracicus, - слева. Во все перечисленные узлы соответственно вливаются также лимфатические сосуды нижнего отдела глотки, шейного отдела пищевода и трахеи» (цит. по [10, стр. 466, 468, 470]).
Ультразвуковое исследование яремного лимфатического сплетения имеет наибольшее значение при злокачественных новообразованиях щитовидной железы, поскольку пути регионарного метастазирования карцином направлены в лимфоузлы именно этой группы. Претрахеальные и паратрахеальные лимфоузлы, а также дренажная система верхнего средостения (см. рис. 18) для эхографии недоступны, но исследование яремного коллектора является обязательным. С учетом возможностей эхографии, лимфатические цепи шеи обычно представляют следующим образом (рис. 19) :
Рис. 19. Лимфатические цепи шеи : 1 - 4, 8 – яремное лимфатическое сплетение (передние и латеральные глубокие шейные лимфатические узлы); 5 – надключичные лимфоузлы; 6 – подчелюстные лимфоузлы; 7 – подподбородочные лимфоузлы; поверхностные лимфоузлы передней яремной вены (цит. по Bruneton J. N. [39, стр. 18]).
Соответственно, латеральную часть шеи предложено разделить на 8 зон (рис.20):
Рис. 20. Зоны лимфоузлов боковой поверхности шеи (цит. по Bruneton J. N. [39, стр. 20]).
При этом лимфоузлы, расположеные кпереди от основного сосудистого пучка шеи (3, 4), рассматриваются как передние яремные, локализованные кзади от него (5, 6, 7) – спинальные яремные; расположенные на уровне бифуркации сонной артерии и выше (5) – считаются верхними, в пределах 3 см ниже бифуркации (3, 6) – средними, и ниже, до ключицы – нижними яремными (4, 7).
С учетом анатомии щитовидной железы и регионарной лимфатической системы, данных оперативного лечения, а также диагностических возможностей эхографии в выявлении экстратиреоидных объемных образований, нами разработана и используется комплексная схема эхотопографии щитовидной железы и регионарной лимфатической системы (рис 21, 22) :
Рис. 21. Комплексная схема эхотопографии щитовидной железы, зон регионарного лимфооттока и экстратиреоидных образований(фронтальная проекция) : 1 – 6 – боковые доли щитовидной железы, правая и левая (разделены на верхнюю, среднюю и нижнюю трети); 7 – перешеек щитовидной железы; 8, 9 – область нижних паращитовидных желез; 10 – 12 правые верхнеяремные, среднеяремные и нижнеяремные лимфоузлы, соответственно; 13 – 15 - левые верхнеяремные, среднеяремные и нижнеяремные лимфоузлы; 16, 17 – надключичные лимфоузлы; 18– подподбородочные лимфоузлы; 19, 20 – подчелюстные лимфоузлы; 21 – 23 – область срединных и боковых кист шеи.
Рис. 22. Комплексная схема эхотопографии щитовидной железы, зон регионарного лимфооттока и экстратиреоидных новообразований(правая боковая проекция) : 1 – 3 – правая доля щитовидной железы (разделена на верхнюю, среднюю и нижнюю трети); 8 – область нижней правой паращитовидной железы; 10 – 12 - правые верхнеяремные, среднеяремные и нижнеяремные лимфоузлы, соответственно; 16 – правые надключичные лимфоузлы; 19 – правые подчелюстные лимфоузлы; 22 - область боковых кист шеи; 24 – область околоушной слюнной железы и околоушных лимфоузлов.