ПРОБЛЕМЫ ПСИХОТЕРАПИИ - раздел Образование, Экзистенциальная психотерапия
Отрицание Со Стороны Пациента И Терапевта
Несмотря Н...
Отрицание со стороны пациента и терапевта
Несмотря на вездесущность смерти и мириады богатых возможностей ее исследования, большинство терапевтов находит задачу увеличения сознавания смерти пациентом и проработки его тревоги смерти чрезвычайно трудной. На каждом этапе в этот процесс разрушительно вмешивается отрицание. Страх смерти присутствует на каждом уровне сознавания – от самого осознанного, поверхностного, интеллектуализированного уровня до сферы глубочайшего бессознательного. Нередко оказывается, что существующая на поверхностных уровнях восприимчивость пациента к интерпретациям терапевта служит отрицанию в более глубоких пластах. Так, пациент откликается на предложение терапевта исследовать свои чувства по поводу конечности собственного существования, однако постепенно сессия становится непродуктивной, поток материала иссякает, разговор превращается в интеллектуальную дискуссию. В такие моменты для терапевта важно избежать ошибочного заключения, что он бурит скважину в сухом месте. Блокировка, отсутствие ассоциаций, отщепление аффекта – все это признаки сопротивления, и относиться к ним следует соответственно. Одно из первых открытий Фрейда в сфере практики динамической терапии состояло в том, что терапевт вновь и вновь сталкивается с психологической силой в пациенте, противодействующей терапевтической работе. («В своей психологической работе я должен был противостоять психологической силе в пациенте, препятствующей тому, чтобы патогенная идея стала осознанной».)
Терапевт должен упорствовать. Он должен продолжать собирать данные, работать со сновидениями, делать свои наблюдения, говорить снова и снова одни и те же вещи, пусть с различными акцентами. Комментарии, касающиеся существования смерти, могут казаться настолько банальными, настолько очевидными, что терапевт сочтет глупостью повторять их. Однако для преодоления отрицания простота и настойчивость необходимы. Одна пациентка, депрессивная, мазохистичная и суицидальная, во время отчетной сессии через несколько месяцев после завершения терапии назвала мне мой самый важный комментарий за весь период нашей терапии. Она часто описывала мне свою жажду смерти, а в другие моменты – различные вещи, которыми хотела бы заниматься в жизни. Я не раз давал до неприличия простой комментарий: для этих событий есть лишь одна возможная последовательность – сначала опыт жизни, потом смерть.
Разумеется, отрицание исходит не только от пациента. Зачастую отрицание терапевта безмолвно заключает союз с отрицанием пациента. Терапевт не в меньшей степени, чем пациент, должен вступить в конфронтацию со смертью и испытать тревогу перед лицом смерти. От терапевта требуется серьезная подготовка, чтобы в своей повседневной работе он мог удерживать сознавание смерти. Мы с моим ко‑терапевтом остро отдавали себе отчет в этой необходимости, когда вели группу для пациентов с метастатическим раком. В течение первых месяцев групповая дискуссия оставалась поверхностной, много разговоров о врачах, лекарствах, режимах лечения, боли, утомлении, физических ограничениях и т.д. Мы рассматривали эту поверхностность как защитную по своей природе – свидетельствующую о глубине страха и отчаяния пациентов. Соответственно, мы с уважением отнеслись к этой защите и вели группу в очень осторожной манере
Только много позже нам стало понятно, что мы сами активно способствовали тому, чтобы групповые встречи оставались поверхностными. Когда мы смогли выносить свою тревогу и следовать примеру пациентов, для группы не осталось тем, настолько пугающих, чтобы с ними нельзя было работать открыто и конструктивно. Часто дискуссия бывала чрезвычайно болезненной для терапевтов. Эту группу наблюдали через одностороннее зеркало студенты, будущие профессионалы в сфере психического здоровья, и было несколько случаев, когда кто‑то из них должен был покинуть комнату наблюдения, чтобы восстановить равновесие. Опыт работы с умирающими пациентами побудил многих терапевтов вновь искать личной терапии – часто с очень большой пользой для себя, поскольку многие из них в своей первой, традиционной терапии, не соприкоснулись со своим беспокойством по поводу смерти.
Чтобы терапевт мог помогать пациентам конфронтировать смерть и включить ее в жизнь, он должен сам личностно проработать эти проблемы. Интересная параллель прослеживается в обрядах инициации целителей в примитивных культурах, многие из которых имеют традицию, требующую, чтобы шаман прошел через экстатический опыт, сопряженный со страданием, смертью и воскресением. Иногда инициация представляет собой подлинную болезнь: на роль шамана избирается человек, долгое время находившийся на границе между жизнью и смертью. Обычно связанное с посвящением переживание представляет собой мистическое видение. Пример, отнюдь не редкий: тунгусский (сибирское племя) шаман описывал свою инициацию как встречу с предшествующими шаманами, которые окружили его, пронзали стрелами, отрезали куски от его тела, вырывали его кости, пили его кровь и затем вновь собрали его в единое целое. В нескольких культурах требуется, чтобы новоявленный шаман проспал ночь на могиле или несколько ночей провел связанный на кладбище.
Зачем тревожить осиное гнездо?
Многие терапевты избегают обсуждать смерть со своими пациентами не из‑за отрицания, а вследствие сознательного решения, основанного на убежденности в том, что мысли о смерти приведут к ухудшению состояния пациента. Затем тревожить осиное гнездо? Зачем погружать пациента в то, что лишь усилит его тревогу, но с чем никто ничего не может сделать? Каждый должен встретиться со смертью. Не хватает ли у невротического пациента проблем и без того, чтобы обременять его еще и напоминанием о горькой чаше, ожидающей всякого человека?
Терапевты, о которых идет речь, считают: одно дело выявлять и исследовать невротические проблемы (по крайней мере, здесь они могут быть сколько‑нибудь полезны) и совсем другое – раскапывать «реальную реальность», горькие и непреложные жизненные факты: это не только глупо, но и антитерапевтично. Например, пациент, имеющий дело с неразрешенными эдиповыми конфликтами, мучается призрачной мукой – неким сочетанием внутренних и внешних событий, имевших место давным‑давно, но удерживаемых во вневременном по своей природе бессознательном и преследующих пациента. Пациент реагирует на текущие ситуации искаженно – на настоящее как на прошлое. Задача терапевта ясна: просветить пациента, вытащить на свет Божий и рассеять демонов прошлого, помочь пациенту изменить взгляд на события, сами по себе ничем не угрожающие, но иррационально переживаемые как пагубные.
Но смерть? Смерть – не призрак из прошлого. И она не кротка и не безмятежна по сути. Что с ней можно сделать?
Повышенная тревога в терапии. Во‑первых, верно, что мысль о нашей смертности окружена силовым полем тревоги. Войти в ее поле означает усилить тревогу. Описываемый мною здесь терапевтический подход – динамический и раскрывающий; он не ориентирован ни на поддержку, ни на вытеснение. Экзистенциальная терапия действительно усиливает дискомфорт пациента. Невозможно достать до корней тревоги без того, чтобы какое‑то время не испытывать повышенную тревожность и подавленность.
Случай Сильвии служит ярким тому примером. После того, как Чарльз сказал группе о своем раке, она испытала мощный взрыв тревоги с последующим рецидивом многих примитивных защит от нее. Выше я упоминал двух пациентов из сообщения Стерна, проходивших долгосрочный индивидуальный анализ, они смогли успешно завершить терапию только после открытой и исчерпывающей проработки состояний предельного ужаса, в основе которых лежал страх смерти. Каждый из этих двух пациентов, как только его терапия проникла в сферу тревоги смерти, испытал возврат дисфории во всем расцвете. Когда один из них в результате проработки его фантазии об аналитике, защищающем его от смерти, осознал, что никакого спасителя нет, он впал в глубокую депрессию. «Его гиперактивность в работе и в хобби уступила место ощущениям крайней беспомощности, существования в тумане, растворения чувства личной самобытности. Это вызвало регрессию к амбивалентным симбиотическим желаниям – желаниям орального поглощения собственной жены, аналитика, а также громадный гнев по отношению к обоим». Другой пациент также осознал, что невротические защиты не уберегут его от смерти, после чего его анализ принял сходное направление. «Он стал подавленным, постоянно чувствовал себя словно в тумане и переживал рецидив многих инфантильных стереотипов, которые должны были явиться последним бастионом против смерти». В каждом из четырех остальных случаев, описанных Стерном, у пациентов также возникали преходящие дисфория и депрессия, когда они лицом к лицу встречались с травмой своей будущей смерти.
Бьюдженталь в своем великолепном обсуждении этой темы называет данную фазу терапии «экзистенциальным кризисом»: по его мнению, это неизбежный кризис, наступающий после слома защит, служащих предупреждению экзистенциальной тревоги, когда человек получает возможность по‑настоящему осознать свою базисную жизненную ситуацию.
Все темы данного раздела:
ЭКЗИСТЕНЦИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ: ДИНАМИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
Экзистенциальная терапия является формой динамической психотерапии. Термин «динамический» часто используется в сфере психического здоровья, – в которой, собственно говоря, речь идет
ЭКЗИСТЕНЦИАЛЬНАЯ ОРИЕНТАЦИЯ: НЕЧТО ЧУЖОЕ, НО СТРАННО ЗНАКОМОЕ
Значительная часть моего материала, касающегося конечных данностей существования, для клинициста будет непривычна, но в то же время покажется странно знакомой. Непривычна, потому чт
ЭКЗИСТЕНЦИАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ: ПОЛЕ ОТНОШЕНИЙ
Экзистенциальная психотерапия, подобно бездомному бродяге, ничему не принадлежит. У нее нет ни законного места жительства, ни формального образования, ни собственной организации. Ак
ЭКЗИСТЕНЦИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ И АКАДЕМИЧЕСКОЕ СООБЩЕСТВО
Выше я сравнил экзистенциальную терапию с бездомным сиротой, которого не принимают в «лучших домах» академических соседей. Отсутствие поддержки со стороны академической психиатрии и
Часть I СМЕРТЬ
В последующих четырех главах я исследую роль, которую представления о смерти играют в психопатологии и психотерапии. Базовые постулаты, из которых я исхожу, просты:
Страх с
ЖИЗНЬ, СМЕРТЬ И ТРЕВОГА
«Не чешите там, где не чешется», – советовал великий Адольф Мейер (Adolf Meyer) поколению будущих психиатров. Не великолепный ли это аргумент против того, чтобы любопытствовать о то
ВЗАИМОЗАВИСИМОСТЬ ЖИЗНИ И СМЕРТИ
Мысль о переплетенности жизни и смерти столь же стара, как письменная история. Всему на свете приходит конец – это одна из наиболее самоочевидных жизненных истин, так же как и то, ч
СМЕРТЬ И ТРЕВОГА
Тревога играет в психотерапии столь очевидную и столь первостепенную роль, что едва ли нужно говорить об этом особо. Специальному месту тревоги отдает должное традиционная психиатри
НЕВНИМАНИЕ К СМЕРТИ В ТЕОРИИ И ПРАКТИКЕ ПСИХОТЕРАПИИ
Все, что выше было сказано о смерти – с точки зрения культурной традиции, клинического опыта и эмпирических исследований – имеет непосредственное отношение к психотерапии. Инкорпора
ФРЕЙД: ТРЕВОГА БЕЗ СМЕРТИ
Идеи Фрейда оказали настолько сильное влияние, что эволюция динамической мысли в огромной степени является эволюцией мысли Фрейда. Я уверен, что, при всей его невероятной интуиции,
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О СМЕРТИ У ДЕТЕЙ
Наше беспокойство о смерти и наши способы справляться с тревогой смерти – отнюдь не поверхностные, легко поддающиеся описанию и пониманию феномены. Во взрослом состоянии они также н
ВСЕПРОНИКАЮЩИЙ ХАРАКТЕРОЗАБОЧЕННОСТИ СМЕРТЬЮ У ДЕТЕЙ
P»Фрейд верил, что дети полностью поглощены безмолвным исследованием сексуальности, вопросом «Откуда?» и что это главным образом и создает пропасть между ребенком и взрослым. Однако
КОНЦЕПЦИЯ СМЕРТИ: СТАДИИ РАЗВИТИЯ
Приведя эти многочисленные свидетельства озабоченности детей темой смерти, я обращусь теперь к онтогенезу концепции смерти. Многие исследователи отмечали, что мысли и страхи детей,
ПРОСВЕЩЕНИЕ ДЕТЕЙ НА ТЕМУ СМЕРТИ
Многие родители (возможно, большинство) в нашей культуре непрестанно пытаются уйти от реальности в том, что касается информации о смерти. Маленьких детей защищают от смерти, их откр
СМЕРТЬ И ПСИХОПАТОЛОГИЯ
Диапазон психопатологии – типов предъявляемых пациентами клинических картин – столь широк, что клиницистам необходим организующий принцип, который бы позволил сгруппировать симптомы
К ЦЕЛОСТНОМУ ПРЕДСТАВЛЕНИЮ О ПСИХОПАТОЛОГИИ
Из дидактических соображении я рассмотрел по отдельности две основные стратегии преодоления тревоги смерти и представил виньетки историй пациентов, демонстрирующие крайние формы той
ШИЗОФРЕНИЯ И СТРАХ СМЕРТИ
Хотя появляется все больше данных в пользу значительного биохимического компонента многих форм шизофрении, нельзя забывать также и о том, что шизофрения – это трагический человеческ
ЭКЗИСТЕНЦИАЛЬНАЯ ПАРАДИГМА ПСИХОПАТОЛОГИИ: ДАННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЙ
В этой главе я постулировал, что, хотя отрицание смерти – универсальная тенденция, проявляющаяся в разнообразных формах, оно имеет два базовых механизма: веру в личную уникальность
СМЕРТЬ И ПСИХОТЕРАПИЯ
Путь от теории к практике непрост. В этой главе я проведу вас из башни метафизика в приемную практикующего психотерапевта и попытаюсь извлечь из вышеприведенных метафизических диску
СМЕРТЬ КАК ПОГРАНИЧНАЯ СИТУАЦИЯ
«Пограничная ситуация» это событие, некий чрезвычайный опыт, приводящий человека к конфронтации с его экзистенциальной «ситуацией» в мире. Конфронтация с личной смертью («моей смерт
СОЗНАВАНИЕ СМЕРТИ В ПОВСЕДНЕВНОЙ ПСИХОТЕРАПИИ
Если мы, психотерапевты, соглашаемся с тем, что сознавание личной смерти может катализировать процесс личностных изменений, значит, наша задача – способствовать сознаванию смерти па
СМЕРТЬ КАК ПЕРВИЧНЫЙ ИСТОЧНИК ТРЕВОГИ
Концепция смерти предоставляет психотерапевту два фундаментальных инструментальных подхода. Первый из них я обсудил: смерть – событие столь грандиозной важности, что при правильном
УДОВЛЕТВОРЕНИЕ ЖИЗНЬЮ И ТРЕВОГА СМЕРТИ: В ЧЕМ ОПОРА ДЛЯ ТЕРАПЕВТА?
В концептуальном отношении желательно, чтобы терапевт не забывал: тревога, окружающая смерть, одновременно невротична и нормальна. Все человеческие существа испытывают тревогу смерт
ДЕСЕНСИБИЛИЗАЦИЯ* К СМЕРТИ
Еще одна концепция, на которую терапевт может опереться, имея дело с тревогой смерти, – концепция «десенсибилизации». «Десенсибилизация к смерти» вульгарное выражение с уничижительн
Часть Вторая СВОБОДА
В разделе, посвященном концепции смерти в психотерапии, я высказывал мысль о том, что клиницисту данный текст покажется чем‑то чуждым, но странно знакомым, «чуждым» потому, чт
ОТВЕТСТВЕННОСТЬ
Слово «ответственность» имеет много оттенков значения. Надежного, заслуживающего доверия человека мы называем «ответственным». «Ответственность» подразумевает также подотчетность –
ОТВЕТСТВЕННОСТЬ КАК ЭКЗИСТЕНЦИАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА
Каким образом ответственность оказывается экзистенциальным фактором? Экзистенциальная природа смерти самоочевидна, смертность и конечность являются несомненными свойствами существов
ИЗБЕГАНИЕ ОТВЕТСТВЕННОСТИ: КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Даже самый поверхностный исторический обзор в области психотерапии показывает радикальные изменения в методах помощи терапевтов своим пациентам. Бурный рост количества новых конкури
ПРИНЯТИЕ ОТВЕТСТВЕННОСТИ И ПСИХОТЕРАПИЯ
Первый шаг терапевта, направленный на то, чтобы помочь принятию ответственности пациентом, состоит не в применении той или иной техники, а в установлении собственной позиции, на кот
ОТВЕТСТВЕННОСТЬ И ПСИХОТЕРАПИЯ: ДАННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЙ
Связь между ответственностью и психотерапией основывается на двух родственных тезисах: избегание ответственности не способствует психическому здоровью: принятие ответственности в пс
ОГРАНИЧЕНИЯ ОТВЕТСТВЕННОСТИ
Концепция ответственности имеет решающее значение в психотерапии, это прагматическая правда, которая «работает»: ее принятие позволяет индивиду достичь автономии и полностью реализо
ВОЛЯ, ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, ВОЛЯ И ДЕЙСТВИЕ
Японская пословица гласит: «Знать и не делать – вообще не знать». Осознание ответственности само по себе не синонимично изменению; оно только первый шаг в процессе изменения. Именно
К КЛИНИЧЕСКОМУ ПОНИМАНИЮ ВОЛИ: РАНК, ФАРБЕР, МЭЙ
Отто Ранк – терапия воли
Обсуждение концепции воли в клинической работе должно включать в себя труды Отто Ранка, ведь именно он ввел концепцию воли в современную психотерап
ВОЛЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ ПРАКТИКА
Воля не является эзотерической концепцией, представляющей интерес только для необычных пациентов и терапевтов; она в многообразных проявлениях присутствует в терапии каждого пациент
ЖЕЛАНИЕ
– Что мне делать? Что мне делать?
– Что мешает тебе делать то, что ты хочешь делать?
– Но я не знаю, что я хочу! Если бы я знал, я не был бы здесь!
Сколь
РЕШЕНИЕ – ВЫБОР
Если индивид в полной мере испытывает желание, ему предстоит принять решение, или сделать выбор. Решение – это мост между желанием и действием*. Принять решение означает взять внутр
ПРОШЛОЕ ПРОТИВ БУДУЩЕГО В ПСИХОТЕРАПИИ
Заслуживает внимания тот факт, что слово «воля» (will) имеет двойной смысл: с одной стороны, оно ассоциируется с решением и решительностью, с другой – указывает на будущее время: «Я
ЭКЗИСТЕНЦИАЛЬНАЯ ИЗОЛЯЦИЯ
Процесс глубочайшего исследования – процесс, который Хайдеггер называет «раскрытием», – приводит нас к признанию того, что мы конечны, мы должны умереть, мы свободны и мы не можем у
ЧТО ТАКОЕ ЭКЗИСТЕНЦИАЛЬНАЯ ИЗОЛЯЦИЯ?
Индивиды часто бывают изолированы от других или от частей себя, но в основе этих отъединенностей лежит еще более глубокая изоляция, связанная с самим существованием, – изоляция, кот
ИЗОЛЯЦИЯ И ОТНОШЕНИЯ
Переживание экзистенциальной изоляции порождает в высшей степени дискомфортное субъективное состояние и, как любую форму дисфории, индивид не может длительное время его выносить Бес
ЭКЗИСТЕНЦИАЛЬНАЯ ИЗОЛЯЦИЯ И ПСИХОПАТОЛОГИЯ МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЙ
Если нам не удалось развить внутреннюю силу, чувство личной ценности и непоколебимое ощущение своей самобытности, позволяющие встретить экзистенциальную изоляцию, сказать «так тому
ЭКЗИСТЕНЦИАЛЬНАЯ ИЗОЛЯЦИЯ И ПСИХОТЕРАПИЯ
Концепция экзистенциальной изоляции предоставляет несколько важных возможностей для психотерапевта. Она порождает референтную структуру, позволяющую дать объяснения многим сложным,
ОРИЕНТИРВ ПОНИМАНИИ МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЙ
Свой страх изоляции индивид обычно пытается ослабить с помощью межличностных контактов: он нуждается в присутствии других, чтобы утвердить свое существование; стремится быть поглоще
КОНФРОНТИРОВАНИЕ ПАЦИЕНТА С ИЗОЛЯЦИЕЙ
Еще один важный шаг терапии заключается в том, чтобы помочь пациенту напрямую обратиться к экзистенциальной изоляции, исследовать ее, окунуться в его или ее чувства потерянности и о
ВСТРЕЧА ПАЦИЕНТ‑ТЕРАПЕВТ И ИЗОЛЯЦИЯ
Исцеляет не что иное, как отношения
Помню две максимы психотерапии, которые я узнал в самом начале своего обучения. О первой из них речь уже шла в разделе о свободе: «Цель
КРИЗИС БЕССМЫСЛЕННОСТИ
"Представьте себе группу счастливых идиотов, занятых работой. Они таскают кирпичи в чистом поле. Как только они сложат все кирпичи на одном конце поля, сразу начинают переносит
ПРОБЛЕМА СМЫСЛА
Наша дилемма заключается в том, что два нижеследующих положения, оба истинные, представляются непримиримо противоположными:
Человеческое существо, по‑видимому, нуждае
СМЫСЛ ЖИЗНИ
Определения
«Смысл» и «цель» – это несколько разные вещи. «Смысл» обозначает ощущение значения, целостности, связности, некоего порядка. Это общий термин для того, что долж
ПОТЕРЯ СМЫСЛА: ЗНАЧЕНИЕ В ТЕРАПИИ
Наша меняющаяся культура: куда ушли смыслы?
Многие клиницисты отмечают, что пациенты все чаше приходят на терапию в связи с отсутствием ощущения смысла в жизни. Почему? Как
КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Тест жизненной цели. В 1964 г. Джеймс Крамбау и Леонард Махолик (James Crumbaugh amp; Leonard Maholick), психологи, находящиеся под огромным влиянием работ Виктора Франкла, опублико
БЕССМЫСЛЕННОСТЬ И ПСИХОТЕРАПИЯ
В предыдущей главе я рассматривал вопрос о жизненном смысле в его традиционных формулировках. Смысл жизни – важный психологический конструкт, который prima facie глубоко касается вс
ПОЧЕМУ МЫ НУЖДАЕМСЯ В СМЫСЛЕ?
В результате эмпирических исследований, проводившихся в течение нескольких десятилетий, установлено, что, в соответствии с нейропсихологической организацией нашего мозга и нервной с
ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ СТРАТЕГИИ
Я начал эту главу со слов о том, что важный первый шаг для терапевта переформулировать жалобу пациента на бессмысленность, чтобы обнаружить присутствие «контаминирующих» проблем. Ощ
Новости и инфо для студентов