В сексологическом лечении чаще всего применяют сочетание различных методов психотерапии, нередко подкрепляемых дополнительными средствами (фармакологические средства, зеркала, используемые с психотерапевтическими целями и т. п.). Интегрированная психотерапия часто используется в виде так называемых лечебных программ.
Предлагаем программу Мастера и Джонсон., целью которой является лечение партнерской пары, рассматриваемой как «пациент», двумя врачами – мужчиной и женщиной. Лечение направлено на модификацию индивидуальных вариантов сексуального поведения, развитие подлинной, адекватной взаимосвязи между партнерами.
Лечение включает предварительную беседу, четырехдневную общую терапию, а также специальные мероприятия, направленные на устранение конкретного сексуального расстройства.
В предварительной беседе партнерам гарантируется анонимность, их знакомят с принципами лечения и предупреждают о необходимости выполнять все лечебные рекомендации. Четырехдневная общая терапия заключается в следующем:
В 1-й день врач одноименного пола собирает анамнез, причем уже на этом этапе лечения он выполняет функцию «катализатора», способствующего пониманию партнерами причин сексуального расстройства и установлению искренней, адекватной коммуникации между партнерами.
На 2-й день анамнез собирает врач противоположного пола, который уточняет подробности и устраняет неясности, обсуждает мотивы лечения, выясняет, чего пациент ждет в результате лечения от своего партнера.
На 3-й день проводится физикальное и лабораторное обследование, после чего устраивается совместная беседа врачей и пациентов. С помощью «зеркала» врачи разъясняют партнерам их ошибки, предрассудки, страх, а также те особенности взаимоотношений, которые способствовали развитию сексуальных расстройств. Пациенты уясняют себе механизмы, лежащие в основе нарушений, и получают рекомендации для упражнений в пределах «эмоционального очага».
На 4-й день контролируется выполнение упражнений, устанавливается система сигналов между партнерами, а также рекомендуется максимально искренняя и «исчерпывающая» вербальная коммуникация между партнерами.
Начиная с 5-го дня лечение сосредотачивается на собственно сексуальных расстройствах партнеров. При ускоренном семяизвержении используют методику сдавливания головки полового члена. При расстройствах эрекции у мужчины терапия направлена на устранение чувства страха перед появлением расстройства, а также на устранение роли наблюдателя полового акта. После упражнений в пределах «эмоционального очага» женщина применяет мануальную технику «teasing», заключающуюся в стимуляции рукой полового члена до появления эрекции (но не эякуляции), после чего прекращает стимуляцию, а с исчезновением эрекции вновь ее возобновляет. Это упражнение продолжается около получаса и преследует цель придать уверенность мужчине в том, что эрекции у него могут появляться вследствие стимуляции. Затем применяется коитальная техника «teasing», заключающаяся в том, что женщина в положении сидя сверху стимулирует половой член, а после достижения эрекции вводит его во влагалище. После упражнения в пределах «эмоционального очага» мужчина мануально стимулирует половые органы и эрогенные зоны женщины; женщина ведет руку мужчины, причем в этой фазе ласки не должны быть направлены на достижение оргазма. Затем женщина в положении сидя сверху использует половой член как «инструмент» , а мужчина следит за тем, чтобы не исчезла эрекция и не наступила эякуляция. Продолжительная стимуляция такого рода способствует достижению женщиной оргазма.
Существует много модификаций данной программы. Недостатком программы является излишняя «технизация», направленная лишь на устранение сексуальных расстройств, в то время как в партнерстве чаще всего есть ряд дополнительных проблем, игнорирование которых во время лечения создает угрозу рецидива расстройства в той или иной мере; поэтому данный метод применяют, как правило, в сочетании с терапией, направленной на нормализацию партнерских связей.
Техника терапевтической мастурбации. Мастурбация играет заметную роль в терапии нарушений оргазма у женщины. Особое значение она приобретает при лечении женщин, которые еще ни разу не переживали оргазм, т. е. с диагнозом первичной аноргазмии. Программа лечения обычно включает 9 последовательных этапов с интервалом в одну неделю.
1) Тщательное ознакомление со своим телом (прикосновения, рассматривание в зеркале), формирование «естественной» установки в отношении своего тела, тренировка мышц влагалища;
2) Прикосновение к половым органам, но не обязательно с целью вызвать сексуальное возбуждение;
3) Тренинг путем прикосновения к половым органам направлен на установление эрогенных зон, стимуляция которых вызывает приятные ощущения;
4) Концентрирование на стимуляции половых органов и участков тела, раздражение которых вызывает максимальное сексуальное возбуждение и оргазм;
5) Если на предыдущем этапе не удалось достигнуть оргазма, то рекомендуется продолжить (в течение до 45 мин) и интенсифицировать мастурбацию до момента переживания «чего-то еще не испытанного ранее; или выраженной усталости;
6) Если на предыдущем этапе не было переживания оргазма, то рекомендуется стимуляция вибратором, а также имитация переживания оргазма неартикулированными криками и т. п., если возникает подозрение, что женщина стыдится или боится «непристойной» утраты самоконтроля со спазмами мышц и т. п.;
7) После достижения оргазма женщине рекомендуется воспроизвести его в присутствии мужа, что приводит к десенсибилизации торможения, препятствующего возникновению сексуального возбуждения и оргазма в его присутствии;
8) На этом этапе лечения муж должен выявить наиболее эффективный способ стимуляции жены и вызвать у нее оргазм;
9) На заключительном этапе происходит половое сношение с дополнительной мануальной стимуляцией, что обеспечивает наступление оргазма у женщины.
Этот метод лечения, имея большие перспективы, в то же время вызывает серьезные возражения. Создается впечатление, что авторы слишком мало внимания уделяют установкам женщины (а также ее мужа) в отношении сексуальности в целом, а в отношении мастурбации особенно. В любом случае до перестройки этих установок и до появления уверенности в положительном отношении обоих партнеров к мастурбации она может не только привести к желаемым результатам, но стать сильной ятрогенной травмой, вызывающей интрапсихические и партнерские конфликты.
Эмоциональный тренинг. Различные методы психотерапии оказывают положительное влияние на повышение интенсивности эмоциональных реакций в случаях, когда патогенным фактором является чувство страха. Однако при блокировании эмоциональных реакций, обусловленных не чувством страха или стыда, а отвращением и ненавистью, применение этих методов не дает результатов. Большинство методов психотерапии направлено на устранение отрицательных эмоций, а не на развитие положительных.
Эмоциональный тренинг сводится к следующему: пациента просят вспомнить ситуации, которой он отмечал сильные положительные эмоции, и подробно их описать. Это описание используется затем для гипнотического внушения с рекомендацией снова испытать эти сильные чувства. Одновременно подключается нейтральный раздражитель (например, цветная лампа) и проводится постгипнотическое внушение о переживании этих эмоций при каждом включении цветной лампы. После нескольких таких сеансов уже только включение лампы вызывает состояние переживания сильных положительных эмоций.
Эмоциональный тренинг можно применять параллельно с другими формами психотерапии, начиная с момента, когда пациент, проходящий курс лечения по поводу сексуальной дисфункции, перестает испытывать чувство страха, исчезающего в ходе десенсибилизационного лечения.