Деонтологія в хірургії

Споконвіків лікарською емблемою вважається змія — носителька здоров'я і мудрості. Ця емблема характеризує об'єктивний бік нашої професії. Поряд з нею існує й інший, менш відомий символ, заповіт, який відображає вже внутрішню суть лікарської діяльності. Залишив його нам відомий голландський лікар-хірург, бургомістр міста Амстердама Ніколаас ван Тульп-Тульпіус (1599—1674). Це запалена свічка. "Allis inserviendo ipse consumer" — "Світячи іншим, згораю сам".

І цьому заповіту залишилися вірними до останньої години свого життя безліч лікарів. Не порахувати всіх цих скромних, невідомих трудівників медицини, які в ім'я служіння стражденній людині працювали в епіцентрах епідемій, помирали від висипного тифу, виявляли велику самопожертву на фронтах війни, в партизанських загонах в тилу ворога, в гітлерівських таборах смерті, сталінських катівнях і, зрештою — у скромних умовах звичайної, повсякденної праці в мирний час.

Історія медицини знає немало випадків самопожертви діячів науки, які задля добра людей віддавали своє майно, здоров'я, навіть життя.

Не можна не згадати тут приклад великої самопожертви, справді спартанської витримки і вірності високим ідеалам медицини, який подав на останньому етапі свого життя відомий російський хірург, новатор професор В. Оппель.

У 1931 p., у період розвитку творчих сил, у В. Оппеля було виявлено злоякісну пухлину верхньощелепної пазухи. Коли пухлина почала проростати в око, гостро постало питання про оперативне втручання — резекцію верхньої щелепи з енуклеацією ока. Мужньо вислухавши рішення лікарів про операцію, В. Оппель зайнявся самотренуванням. Зав'язуючи хустинкою око, яке підлягало видаленню, він привчив себе оперувати в нових умовах. І справді, перенісши операцію і залишившися з одним оком, В. Оппель знову почав інтенсивно працювати, читати лекції, писати, доки смерть не перервала його яскраве життя.

Однак, на жаль, ще сьогодні зустрічаються люди, які не затруднюють себе "безплідними роздумами", для яких уся суть існування полягає у забезпеченні інтересів свого власного маленького "я". Звичайно, вони позбавлені широких інтересів, байдужі до високої мети обраної професії і, що найгірше, байдужі до інших людей. Велике щастя, що їх порівняно рідко приваблює наша професія: вона здається їм надто копіткою і невигідною. Люди ці ніби дотримують заповіту Ієремії Бентрама, англійського правознавця кінця XVIII і початку XIX ст., який за злою іронією долі першим увів термін "деонтологія". Бентрам учив, що основою моралі є "піклування кожного про себе і ніхто не дбає про інших". У поняття "деонтологія" Бенграм включив спосіб досягнення індивідуального щастя.

До речі, термін "деонтологія" походить від двох грецьких слів: deon — належне, потрібне, і logos — слово, вчення. У перекладі це означає "вчення про обов'язок", "вчення про належне".

Хоча термін "деонтологія" був уведений лише наприкінці XVIII ст., основні положення його сформульовані давно. Цьому питанню велику увагу приділяв ще Гіппократ, що знайшло відображення у його клятві.

КЛЯТВА ГІППОКРАТА

Клянуся Аполлоном, Асклепієм, Гігієною і Панакеєю, і всіма богами і богинями, беручи їх у свідки, виконувати чесно, відповідно до моїх сил і розуміння таку присягу і письмове зобов'язання: поважати особу, що навчила мене лікарського мистецтва, нарівні з моїми батьками і в разі потреби допомагати їй у всьому; її нащадків вважати своїми братами, і де мистецтво, якщо вони захочуть його вивчати, викладати їм безплатно і без будь-якого договору; настанови, усні уроки і все інше в науці передавати своїм синам, синам свого вчителя і учням, пов'язаним зобов'язанням і клятвою за законом медичним, і нікому іншому. Я спрямую режим хворих на їхню вигоду, відповідно до моїх сил і мого розуміння, утримаюся від заподіяння будь-якої шкоди і несправедливості. Я не дам смертельного засобу нікому, хто проситиме його в мене, і не вкажу шляху до такого замислу; так само я не дам ніякій жінді абортивного песарія. Чисто і непорочне провадитиму своє життя і творитиму своє мистецтво. Ні в якому разі я не робитиму вигину у хворих на кам'яну недугу, полишаючи це людям, які займаються дією справою. В який би дім я не зайшов, я ввійду туди для користі хворого, далекій від усього зловмисного, неправедного і згубного, особливо від любовних справ з жінками і чоловіками, вільними і рабами.

Що б під час лікування — а також і без лікування — я не побачив і не почув про життя людини, чого не слід коли-небудь розголошувати, я мовчатиму, вважаючи такі речі таємницею. Мені, який непорушне виконує клятву, нехай буде щастя в житгі і в мистецтві і слава поміж усіх людей на вічні часи; тому, хто порушить або дасть нещиру клятву, нехай буде протилежне цьому.

Вчення Гіппократа відіграло велику позитивну роль у подальшому розвитку медицини. Основні його принципи, іншими словами, спадщина давньогрецької медицини класичного періоду, застерігала лікарів проти помилок, однобічних захоплень, яких було немало протягом багатовікового розвитку медицини.

Питанню деонтології в процесі навчання студентів повинна приділятися велика увага. У довгому і складному процесі їхньої лікарської освіти настає важливий і відповідальний момент, коли вони вперше вступають у клініку, складний і драматичний світ хворої людини. Нову сторінку пізнання його вона відкриває перед ними. Вперше переступаючи поріг клініки, студенти зустрічаються з хворим, а це є серйозною подією в процесі їхнього навчання. І залежно від того, як із самого початку складуться стосунки з колегами, хворими, родичами хворих, і буде багато в чому залежати їх подальша лікарська доля.

Аби стати добрим фахівцем, потрібна не лише хороша спеціальна підготовка. Хворий довіряє лікареві найдорожче, що у нього є, — своє здоров'я, а іноді й життя. Авторитет лікаря забезпечується насамперед знанням своєї дисципліни, високою професійною майстерністю. Але це лише один бік справи. Мало бути лише хорошим фахівцем. Хворий повинен бути впевненим, що лікар не лише може йому допомогти, але й постарається зробити все в цьому напрямку, що дозволяють сучасні досягнення медицини й власний досвід. Надія на одужання домінує в помислах і відчуттях хворого під час хвороби. Хворий прагне відчути, що лікар поділяє цю надію, піклується про нього. Природно, це стосується не тільки лікарів, а й усього медичного персоналу. Від нього залежить, яка атмосфера оточуватиме хворого в хірургічному закладі. Кожен із нас хворів, і всі ми думали про одне і те саме — як швидко одужати. Лікар повинен розуміти психічний стан хворого. Він зобов'язаний поводитися так, щоб своїми діями і словом не нашкодити хворому, не зумовити відчуття тривоги, непевності в майбутньому, пригніченого емоційного стану.

У той же час треба пам'ятати, що довір'я хворих само по собі не приходить, його треба заслужити, завоювати гуманним ставленням. Справжнього лікаря хворі зустрічають з надією і любов'ю. Розповідають, що під час облоги Севастополя солдати несли з бастіону на медичний пункт, де працював відомий хірург М.Пирогов, тіло свого товариша без голови. На запитання фельдшера, де голова солдата і куди вони його несуть, товариші відповіли: "Нічого, Ваше благородіє, голову несуть за нами, може, добродій Пирогов якось пришиє. Людина він дуже вже хороша". Правда це чи ні, але приклад цей яскраво свідчить про віру солдат у М.Пирогова. У такого хірурга хворі з довірою лягають на операційний стіл.

Деякі представники медицини не визнають поділу деонтології на "терапевтичну", "хірургічну", "онкологічну" тощо. На їхню думку, існує одна загальна деонтологія, яка визначає поведінку лікаря під час контакту з хворим. Проте, як вказує Г.Караванов, у хірургії є свої особливості, які можуть бути мало відомі або й зовсім незрозумілі лікарям інших фахів.

Виділення хірургічної деонтології ґрунтується передусім на суто специфічних особливостях медичної профілізації.

До хірургічного методу лікування у багатьох хворих особливе ставлення — вони вірять у нього, розуміють необхідність і неминучість операції у певних випадках, надіються на одужання і в той же час бояться болю, ускладнень тощо. В уяві хворих хірург, скальпель і біль — нероздільні. А це має велике психологічне значення. Медичний персонал завжди повинен підтримувати у хворих віру в щасливий кінець операції і одужання. У своїй діяльності лікар має керуватися інтересами хворого, іншими словами — його здоров'ям.

Немає сумніву в тому, що хірургія має свої специфічні деонтологічні особливості. Вони різноманітні. Найважливіше завдання хірургічної деонтології — переконати хворого в необхідності оперативного лікування і одержати від нього згоду. Зрозуміло, з психологічної точки зору, для хворого найбільш хвилюючими є усвідомлення необхідності операції і згода на неї. Інколи хірургу, навпаки, буває досить важко переконати хворого в тому, що оперативне втручання не потрібне (уявний рак та ін.). Часом і самому хірургу важко розв'язати проблему про потребу в оперативному втручанні. У багатьох ситуаціях питання про її доцільність чи можливі наслідки обговорюються з родичами. В усіх цих випадках особа хірурга, його такт, авторитет і репутація очолюваного ним хірургічного закладу мають велике, навіть вирішальне значення. Хірург повинен бути впевненим у своїх силах, у наявності умов для проведення операції, врахувати все, від чого залежить її завершення. Все це дає підставу виокремити хірургічну деонтологію з її особливостями, проблемами і способами їх розв'язання.

Особливість професії хірурга полягає головним чином у тому, що всі дефекти його праці позначаються безпосередньо на здоров'ї людини: зримо і відчутно. Брак неприпустимий у роботі хірурга, помилки неможливі. І за ці помилки, за свої поразки хірург розплачується дорогою ціною: тяжкими переживаннями, осудом родичами хворого, своїм авторитетом. Він відповідає за долю своїх пацієнтів.

Кажуть, що відчуття у хірургів з часом притуплюються. Та чи так воно насправді? Відповідаючи на це запитання, доцільно навести думки про душевні якості хірурга, висловлені свого часу В.Оппелем у його мемуарах "Хирургические новеллы".
"Розповідають у народі, що хірурги ріжуть хворих без будь-яких хвилювань. Ріжуть спокійно і спокійно ставляться до наслідків своїх операцій. Але якби хтось заглянув коли-небудь у душу хірурга, який починає самостійно оперувати і бере на себе відповідальність за все майбутнє, то виявив би для себе дещо несподіване. Згадати безсонні ночі, коли лежиш у ліжку, повертаєшся з боку на бік і все думаєш, думаєш: як би не нашкодити. Хто з хірургів не відчував під час операції великого напруження, щоби притлумити в собі відчуття відчаю, страху за життя хворого? Хто з хірургів не знає, як щемить серце, коли йому повідомляють, що у хворого підвищилася температура? Хто не їздить відвідувати тяжкохворих увечері і вночі і не відчуває моторошного страху перед тим, як увійти в палату, — живий хворий чи помер? Хто з хірургів, переборовши смертельне захворювання, провівши ризиковану операцію і, бачучи, що хворий врятований, не готовий ридати від щастя? Лише витримка дозволяє ридання від щастя замінити невимушеною веселою посмішкою. Ні, хай не кажуть про байдужість. Хірургам притаманний спокій, і ним вони можуть пишатися, бо спокій, і тільки він, дає можливість урятувати хворого. Але чого коштує цей спокій, як дістається він хірургам, хай краще їх не запитують, вони все одно не скажуть".

Професія хірурга ставить певні вимоги до нього. У медичній літературі багато написано про те, яким має бути лікар-хірург.

М. Бідлоо у своїй книзі "Порадник для тих, хто вивчає хірургію в анатомічному театрі" так характеризує хірурга: "Хірург повинен бути не надто молодим або старим, добре вивчити теорію науки і мати досвід у своєму мистецтві. Він повинен мати розсудливий розум, гострий зір, бути здоровим і сильним. Під час операції бути зовнішньо безжалісним, не сердитим, тверезим. Хірург не повинен бути примхливим, щоби не надто поспішати під час операції і за своєю необачністю не припиняти операцію на середині, не повинен сердитися на сказане хворим. А ще повинен бути спритним, моторним, щоби впевнено починати операцію. Потім, щоби хірург не гнівався на хворого, а прагнув, аби той розраховував на нього. Якщо надія на порятунок хворого перевищує небезпеку, тоді треба робити операцію. Але якщо небезпека більша за надію на порятунок, то варто утриматися від операції. Ніколи не приступати до операції задля власної користі, а лікувати хворого за покликом. Ще хірург не може починати операцію, не порадившися з колегою або людиною, що обізнана з цим мистецтвом".

Так що ж все-таки лежить у основі формування рис хірурга? Передусім однією з таких рис є самовідданість. На думку Г. Караванова, ця риса характеру має багато різних форм свого вияву, які прямо й безпосередньо стосуються діяльності хірурга. Одні з них — самовідчуття, самоспостереження, самоаналіз, самооцінка, самокритика та ін. — зв'язані більше з пізнавальним аспектом діяльності особи, інші — самолюбство, самозахвалювання, скромність, почуття відповідальності, обов'язку тощо — є емоційною складовою.

Практичні навички, які закріплені за учбовим елементом:

1. Обгрунтування попереднього діагнозу.

2. Оформлення карти амбулаторного, стаціонарного хворого, статистичного талону, виписки із медичної карти.

Контрольні питання щодо самоперевірки підготовки до заняття:

1.Дайте визначення медичної допомоги.

2.На яких принципах базується надання медичної допомоги населенню України?

3.Які види хірургічної допомоги виділяють?

4. Дайте визначення екстренної хірургічної допомоги.

5. Дайте визначення планової хірургічної допомоги.

6.Від чого залежить обсяг хірургічної допомоги?

7.Що включає амбулаторно-поліклінічна допомога?

8. На які види підрозділяється стаціонарна хірургічна допомога?

9. Що включає поняття «загальнохірургічна» кваліфікована допомога?

10.Що включає поняття «спеціалізована» хірургічна допомога?

11.Які форми фінансування хірургічної допомоги населенню України існують?

12. Якими властивостями повинен володіти хірург (за Н.Бідлоо)?

13. Хірургія в Київській Русі.

14. Впровадження вивчення хірургії в Росії. Роль Н.Бідлоо.

15. Роль М.І.Пирогова в розвитку хірургії.

16. Досягнення хірургії в ХІХ столітті.

17. Роль земської медицини в розвитку хірургії.

18. Розвиток хірургії в Україні після 1917 року.

19. Хірургічні школи в Україні.

20. Розвиток хірургії в наш час.

21. Що означає "медична деонтологія"? Хто вперше ввів цей тер­мін ?

22. Значення деонтології в хірургії.

23. Структура хірургічної служби лікарні.

24. Етапи надання хірургічної допомоги.

 

Базова:

1. Хірургія. Том І. Підручник за ред. Я.С. Березницького, М.П. Захараша, В.Г.

Мішалова, В.О.Шидловського.- Дніпропетровськ, Дніпро-VAL, 2006. – 443 с.

1. Матеріал лекції.

Додаткова:

1. Методы исследования и манипуляции в клинической медицине. Под ред. Г.В. Дзяка и Я.С. Березницкого.- К.: Здоров`я, 1998.
2. Уніфіковані клініко-статистичні класифікації хвороб органів травлення. Відомча інструкція. Дзяк Г.В., Березницький Я.С., Філіпов Ю.О. з співав.- Київ, Дніпро-VAL, 2004.
3. Методика курації та схема написання навчальної історії хвороби (медичної карти стаціонарного хворого). Симптоми та синдроми при хірургічних захворюваннях. Навчально-методичний посібник. Березницький Я.С., Кабак Г.Г., Сулима В.П.- Дніпропетровськ, Антиколостома, 2004.