Алгоритмы манипуляций по основам сестринского дела
Оренбургский областной медицинский колледж
Алгоритмы манипуляций по основам сестринского дела
Составитель:
Коломак В.А.
Основные манипуляции по ОСД
Цель: Измерить пациенту рост и зарегистрировать в температурном листе.
Показания: Необходимость исследования физического развития и по назначению… Противопоказания: Тяжелое состояние пациента.
Цель: Измерить пациенту вес и зарегистрировать в температурном листе.
Показания: Необходимость исследования физического развития и по назначению… Противопоказания: Тяжелое состояние пациента.
Цель: Подсчитать ЧДД за 1 минуту.
Показания:
1. Оценка физического состояния пациента.
Цель: Исследовать пульс пациента и зафиксировать показания в температурном листе.
Показание:
1. Оценка состояния сердечно-сосудистой системы.
Цель: Измерить артериальное давление тонометром на плечевой артерии.
Показания: Всем больным и здоровым для оценки состояния сердечно-сосудистой… Противопоказания: Врожденные уродства, парез, перелом руки, на стороне удаленной грудной железы.
Цель: Обеспечить инфекционную безопасность пациента и медперсонала, профилактику внутрибольничной инфекции.
Показания:
1. Перед и после выполнения манипуляции.
Цель: Приготовить 10% раствор хлорной извести.
Показания. Для дезинфекции.
Противопоказания: Аллергическая реакция на хлорсодержащие препараты.
Цель: Провести генеральную уборку процедурного кабинета.
Показания: В соответствии с графиком (один раз в неделю).
Противопоказания: Нет.
Цель: Осмотреть волосистые части тела пациента и при выявлении педикулеза осуществить санитарную обработку.
Показания: Профилактика внутрибольничной инфекции.
Противопоказания:
Цель: Осуществить полную или частичную санитарную обработку пациента.
Показания: По назначению врача.
Противопоказания: Тяжелое состояние пациента и др.
Цель: Собрать информацию о пациенте и оформить титульный лист учебной и стационарной истории болезни.
Показания: Для регистрации вновь поступающего пациента в стационар.
Оснащение: Учебная история болезни, история болезни стационара.
Цель: Безопасно транспортировать пациента в зависимости от состояния: на носилках, кресле-каталке, на руках, пешком в сопровождении медработника.
… Показания: Состояние пациента.
Возможные проблемы пациента:
Цель: Приготовить постель.
Показания: Необходимость в приготовлении кровати для пациента.
Противопоказания: Нет.
Цель: Сменить постельное и нательное белье пациенту.
Показания: После санитарной обработки пациента и у тяжелобольных по мере… Противопоказания: Нет
Цель: Предупреждение образования пролежней.
Показания: Риск образования пролежней.
Противопоказания: Нет.
1 .Уход за полостью рта.
Цель: Обработать полость рта пациента.
Показания:
Цель: Вычистить уши пациенту
Показания: Невозможность самообслуживания.
Противопоказания: Нет.
Цель: Вымыть голову пациенту.
Показания:
1. Тяжелое состояние пациента.
Цель: Подмыть пациента
Показания: Дефицит самоухода.
Противопоказания: нет
Цель: Подать судно, мочеприемник, подкладной круг пациенту.
Показания:
1. Удовлетворение физиологических потребностей.
Цель: Накормить пациента.
Показания: Непроходимость пищевого и кардиального отдела желудка.
Противопоказания: Стеноз привратника.
Цель: Накормить пациента.
Показания: Невозможность самостоятельно принимать пищу.
Противопоказания:
Цель: Поставить банки.
Показания: Бронхит, миозит.
Противопоказания.
Цель: Поставить пациенту пиявки для кровоизвлечения или введения кровь гирудина.
Показания: По назначению врача.
Противопоказания:
Цель: Дать пациенту кислород.
Показания:
1. Гипоксия.
Цель: Поставить горчичники.
Показания: Бронхит, пневмония, миозит.
Противопоказания.
Цель: Поставить пузырь со льдом на нужный участок тела.
Показания:
1. Кровотечение.
Цель: Применить резиновую грелку по показаниям.
Показания.
1. Согревание пациента.
Цель. Поставить согревающий компресс.
Показания: По назначению врача.
Противопоказания.
Цель: Измерить температуру тела пациента и зафиксировать результат в температурном листе.
Показания:
1. Наблюдение за показателями температуры в течение суток.
Цель. Выбрать назначения из истории болезни и записать в соответствующую документацию.
Показания: Назначение врача.
Противопоказания: Нет.
Цель. Подготовить лекарственные средства к раздаче и приему пациентами.
Показания: Назначение врача.
Противопоказания. Выявляются в процессе обследования пациента медицинской сестрой.
Цель: Обучить пациента технике ингаляции с помощью ингаляционного баллончика.
Показания: Бронхиальная астма (для улучшения проходимости бронхов).
Противопоказания: Выявляются в процессе обследования пациента.
ВВЕДЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ЧЕРЕЗ ПРЯМУЮ КИШКУ
Цель: Введение в прямую кишку жидких лекарственных средств.
Показания. По назначению врача.
Противопоказания. Нет.
Оснащение.
1. Упаковка суппозитория.
2. Ширма.
3. Перчатки.
4. Емкость для дезинфекции.
5. Дезинфицирующие средства.
6. Полотенце.
7. Клеенки.
Возможные проблемы пациента:
1. Психологические.
2. Невозможность самоухода.
Последовательность действий м/с с обеспечением безопасности окружающей среды:
1. Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.
2. Достаньте из холодильника упаковку суппозитория,
3. Прочтите название и срок годности.
4. Отгородите пациента ширмой (если в палате он не один).
5. Подложите под пациента клеенку.
6. Уложите пациента на левый бок с согнутыми в коленях ногами,
7. Наденьте перчатки.
8. Вскройте оболочку, в которую упакован суппозиторий, не извлекая суппозитория из оболочки.
9. Попросите пациента расслабиться, разведите ягодицы одной рукой, а другой введите суппозиторий в анальное отверстие (оболочка останется у вас в руке).
10. Предложите пациенту принять удобное положение для него.
11. Снимите перчатки.
12. Обработайте их в соответствии с требованиями санэпидрежима.
13. Уберите ширму.
14. Вымойте руки.
Оценка достигнутых результатов: Суппозитории введены в прямую кишку.
Обучение пациента или его родственников: Консультативный тип вмешательства в соответствии с вышеописанной последовательностью действий медицинской сестры.
Цель: Собрать шприц.
Показания. Необходимость введения пациенту лекарственного вещества по… Оснащение.
Цель: Набрать лекарственное вещество.
Показание: Необходимость введения пациенту лекарственного вещества по… Противопоказания: Нет.
Цель: Развести антибиотики.
Показания: По назначению врача.
Противопоказания: Индивидуальная непереносимость.
Цель: Ввести внутрикожно лекарственное вещество.
Показания: По назначению врача.
Противопоказания: Выявляются в процессе обследования.
Цель: Ввести лекарственное вещество подкожно.
Показание: По назначению врача.
Противопоказание: Индивидуальная непереносимость вводимого лекарственного вещества.
Цель: Ввести лекарственный препарат внутримышечно.
Показания: По назначению врача, в соответствии с листом назначений.
Противопоказания. Выявляются в процессе обследования: инфаркт, абсцесс, непереносимость лекарственных веществ.
Показания: Необходимость быстрого действия лекарственного вещества, невозможность использовать другой путь введения для данного вещества и др.
Противопоказания:
1. Плохое состояние вен.
Цель: Вывести газы из кишечника.
Показания:
1. Метеоризм.
Цель: Очистить нижний отдел толстого кишечника от каловых масс и газов.
Показания:
1. Задержка стула.
Цель. Промыть кишечник.
Показания. Необходимость промывания кишечника:
1. При отравлениях;
Цель: Поставить гипертоническую клизму и очистить кишечник от каловых масс.
Показания:
1. Запоры, связанные с атонией кишечника.
Цель: Ввести 100-200 мл растительного масла 37-38 градусов Цельсия, через 8-12 часов - наличие стула.
Показания: Запор.
Противопоказания: Выявляются в процессе обследования врачом и медицинской сестрой.
Цель: Ввести лекарственное вещество 50-100 мл местного действия.
Показания: Заболевания нижнего отдела толстой кишки.
Противопоказания: Выявляются в процессе обследования пациента врачом и медицинской сестрой.
Цель: Вывести мочу из мочевого пузыря пациентки с помощью мягкого резинового катетера.
Показания:
1. Острая задержка мочи.
Цель: Осуществить уход за колостомой.
Показания: Наличие колостомы.
Противопоказания: Нет.
Показания: Наличие трахеостомической трубки.
Противопоказания: Нет.
Оснащение:
Цель: Подготовить пациента к осмотру слизистой оболочки пищевода, желудка, 12-перстной кишки.
Показания: По назначению врача.
Противопоказания:
Цель: Подготовить пациента к исследованию.
Показания: Назначение врача.
Противопоказания:
Цель: Пропунктировать вену и взять кровь для исследования.
Показания: По назначению врача.
Противопоказания:
Цель: Взять содержимое носа и зева для бактериологического исследования.
Показания: Назначение врача.
Противопоказания: Нет.
Цель: Собрать утреннюю порцию мочи в чистую и сухую банку в количестве 150-200 мл.
Показания: По назначению врача.
Противопоказания: Нет.
Цель: Правильно оформить направление.
Показания: Назначение врача.
Оснащение: Бланки, этикетки.
Показания: По назначению врача.
Противопоказания: Нет.
Оснащение:
Цель: Собрать 8 порций мочи в течение суток.
Показания: Определение концентрационной и выделительной функции почек.
Противопоказания: Выявляются в процессе обследования пациента.
Цель: Собрать мочу за сутки для исследования на сахар.
Показания: По назначению врача.
Противопоказания. Нет.
Цель:
1. Собрать мочу, выделенную пациентом за сутки в трехлитровую банку.
2. Вести лист суточного учета диуреза.
Цель: Собрать мокроту в количестве 3-5 мл в стеклянную чистую посуду.
Показания: При заболеваниях дыхательной системы.
Противопоказания: Определяет врач.
Показания: Назначение врача.
Противопоказания: Выявляются в процессе обследования пациента.
Оснащение:
Цель: Собрать 5-10 г кала для копрологического исследования.
Показания: Заболевания желудочно-кишечного тракта.
Противопоказания: Нет.
Цель: Собрать 25-50 г кала на простейшие и яйца гельминтов в сухую стеклянную банку.
Показания: Заболевания желудочно-кишечного тракта.
Противопоказания: Нет.
Цель: Собрать мочу в стерильную емкость в количестве не менее 10 мл с соблюдением правил асептики.
Показания:
1. Заболевания почек и мочевыводящих путей.
Цель: Собрать 1-3 г кала в стерильную пробирку.
Показания: Инфекционные заболевания желудочно-кишечного тракта.
Противопоказания: Выявляются в процессе обследования врачом и медицинской сестрой.
Цель: Обеспечить доставку крови в лабораторию.
Показания: По назначению врача.
Противопоказания: Нет.
Цель: Оказать помощь пациенту при рвоте.
Показания: Рвота у пациента.
Противопоказания: Нет.
ПРОМЫВАНИЕ ЖЕЛУДК А ПАЦИЕНТУ, НАХОДЯЩЕМУСЯ В СОЗНАНИИ
Цель: Очистить желудок от содержимого до чистых промывных вод.
Показания: Отравления.
Противопоказания:
1. Кровотечение.
2. Сужение пищевода.
3. Нарушение носового дыхания.
4. Заболевания сердечно-сосудистой системы.
Оснащение:
1. Зонды желудочные толстые резиновые стерильные - 2, соединенные стеклянной трубкой.
2. Воронка стеклянная стерильная емкостью 0,5-1 л.
3. Ведро с кипяченой водой комнатной температуры.
4. Таз или ведро для промывных вод.
5. Полотенце.
6. Перчатки резиновые.
7. Роторасширитель.
8. Ковш (кувшин).
9. Фартуки клеенчатые - 2 шт.
10. Стакан с кипяченой водой.
11. Раствор дезинфицирующие.
12. Емкости для дезинфекции.
Возможные проблемы пациента: Негативный настрой к манипуляции.
Последовательность действий м/с с обеспечением безопасности окружающей среды:
1. Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.
2. Вымойте руки.
3. Подготовьте систему для промывания желудка.
4. Усадите пациента на стул (спина плотно прилегает к спинке стула).
5. Поставьте емкость для промывных вод между ног пациента.
6. Наденьте на себя и на пациента клеенчатые фартуки.
7. Определите расстояние, на которое нужно ввести зонд (рост пациента в сантиметрах - 100 см или расстояние от пупка до резцов + расстояние ладонь пациента), сделайте отметку на зонде.
8. Наденьте перчатки.
9. Встаньте сбоку от пациента.
10. Смочите конец зонда кипяченой водой и попросите пациента открыть рот.
11. Положите слепой конец зонда на корень языка и предложите пациенту делать глотательные движения и глубока дышать через нос.
12. Проведите осторожно и медленно зонд до нужной отметки.
13. Подсоедините воронку и опустите ее до уровня колен пациента, в нее начинает поступать желудочной содержимое, что свидетельствует о правильном положении зонда (если содержимое желудка не вытекает, то измените положение зонда, продвинут его назад или вперед).
14. Поднимите медленно воронку вверх, как только вода достигнет устья воронки, опустите ее ниже исходного положения.
15. Вылейте содержимое воронки в таз.
16. Проводите промывание желудка до чистых промывных вод.
17. Удалите зонд осторожно, но быстро.
18. Отсоедините воронку.
19. Извлеките осторожно зонд через полотенце.
20. Дайте пациенту стакан с водой для полоскания рта.
21. Уберите таз с промывными водами.
22. Снимите с пациента и себя клеенчатые фартуки.
23. Снимите перчатки.
24. Сопроводите пациента к постели и помогите ему лечь.
25. Обработайте систему, перчатки, фартуки в соответствие с требованиями санэпидрежима.
26. Вымойте руки.
Оценка достигнутых результатов: Желудок промыт, получены чистые промывные воды.
Примечание.
1. Из первой порции промывных вод возьмите анализ на бактериологическое исследование.
2. Прекратите манипуляцию и вызовите врача, если в промывных водах появились прожилки крови.
Цель: Собрать желудочный сок для исследования в 8 чистых банок.
Показания: Заболевания желудка - гастрит, язвенная болезнь желудка.
Противопоказания: Выявляются в процессе обследования пациента медицинской сестрой и врачом.
Цель: Получение 3-х порций желчи для исследования.
Показания: Заболевания: желчного пузыря, желчевыводящих протоков,… Противопоказания:
Цель: Подготовить тело умершего к переводу в патологоанатомическое отделение.
Показания: Биологическая смерть, констатируемая врачом и зарегистрированная в… Оснащение:
Цель: Составить порционник.
Показания: Обеспечение питанием пациентов в стационаре.
Противопоказания: Нет.
Показания. Наличие ядовитых, наркотических, сильнодействующих Л.В. в отделении.
Противопоказания: Нет
Оснащение:
Цель: Собрать информацию о пациенте.
Показания: Необходимость сбора информации о пациенте.
Противопоказания: Нет.
Цель: Научить пациента технике приема сублингвальных лекарственных средств.
Показания: Сердечный болевой приступ.
Противопоказания: Нет.
Цель: Приготовить стерильный лоток для инъекций.
Показания: Необходимость работать в стерильных условиях.
Противопоказания: Нет.
Цель: Подготовить пациента к исследованию.
Показания.: Назначение врача.
Противопоказания: Острые повреждения кожи над обследуемым органом, ушибы и др.
Цель: Обучить пациента пользоваться плевательницей.
Показания: Наличие мокроты.
Противопоказания: Нет.