1. Назва документа (Витяг з протоколу).
2. Заголовок протоколу.
3. Номер протоколу.
4. Дата протоколу.
5. Текст витягу.
6. Дата видачі витягу.
7. Підпис.
8. Печатка.
Зразок
Витяг з протоколу № 2 загальних зборів профспілкового комітету Інституту ядерної фізики НАН України від 25 лютого 2003 р., м. Київ
СЛУХАЛИ:
Заяву Іванченка М. Ф. з клопотанням про виділення йому путівки до лікувально-профілактичного санаторію „Пуща-Водиця" на червень або липень 2003 року.
УХВАЛИЛИ:
Виділити Іванченку М. Ф. путівку до названого санаторію.
Оригінал підписали:
Голова засідання В. В. Бойчин
Секретар О. 3. Підіпригора
Достовірність засвідчую
Секретар Власноручний підпис 0.3. Підіпригора
Печатка