О ні
□ гак, незначні труднощі
□ так, певні труднощі
□ так, значні труднощі
Додатки
Якщо Ви відповіли «так», будь ласка, дайте відповідь на запитання щодо цих труднощів:
■ Коли ці труднощі з'явились?
Dменше місяця □ 1 -5 місяців
□ 6-12 місяців П більше року
■ Чи засмучують ці труднощі Вашу дитину?
□ зовсім ні □ лише трішки
□ досить сильно □ дуже сильно
• Ці труднощі заважають Вашій дитині у повсякденному житті у наступних сферах:
зовсім | лише | досить | дуже | |
ні | трішки | сильно | сильно | |
ДОМАШНЄ ЖИТТЯ | □ | а | а | а |
ДРУЖНІ ВЗАЄМИНИ | а | а | а | а |
НАВЧАННЯ | а | а | D | а |
ДОЗВІЛЛЯ | □ | □ | D | а |