Рентгеноанатомия легких.

Рентгеноанатомия легких изучается по обзорным снимкам (рис. 19 и 20), но сначала оценивается состояние костей, образующих каркас грудной клетки, и тех мягкотканевых структур, изображение котрых обычно присутствует на рентгенограммах.

 

 

 

Костно-мышечный каркас. На снимке нормальной жесткости в прямой проекции должны быть четко видны первые 3-4 позвонка, на боковом – все позвонки. У женщин из мягких тканей всегда видны молочные железы, которые в прямой проекции дают симметричные слабоинтенсивные затенения в наддиафрагмальных легочных полях с выпуклым нижним контуром. В боковой проекции они проецируются впереди нижней трети грудины, давая более интенсивные тени. Иногда в прямой проекции, обычно у женщин астенической конституции, видны тени сосков в виде округлых крупноочаговых (8-10 мм) теней на уровне передних отрезков 4-5 ребер. У мужчин с развитой мускулатурой видны тени больших грудных мышц в виде слабоинтенсивных затенений в средне-наружных отделах лёгочных полей с косо идущей нижней границей. Тени выходят за пределы грудной клетки, нарастая по интенсивности. В области верхушек легких, параллельно позвоночнику, нередко видны тени грудинно-ключично-сосцевидных мышц в виде вертикально идущих лентовидных затенений с четким наружным контуром. Параллельно верхнему краю ключиц иногда видны слабоинтенсиные линейные тени, отражающие кожную складку, перекидывающуюся через лючицы.

Оценка костного остова начинается с позвоночника. В прямой проекции он должен иметь прямолинейное направление, в боковой проекции верхнем отделе должен быть выражен умеренный кифоз. Ключицы тоже должны располагаться симметрично, что оценивается по грудинным концам. Асимметричное расположение ключиц наблюдается при сколиозе, но при прямолинейном позвоночнике говорит или о неправильной установке больного, или об уменьшении (увеличении) одного легкого. Задние ребра (они более узкие и более интенсивные, выпуклостью вверх), должны идти косо – сверху вниз от позвоночника, межреберные промежутки должны быть симметричными. Передние ребра (более широкие, менее интенсивные, выпуклостью вниз) оканчиваются свободно, не доходя до грудины, так как хрящевые отделыы ребёр на рентгенограмме не визуализируются. По мере старения организма хрящевые отрезки рёбер начинает петрифицироваться, и этот процесс начинается с первых рёбер. Грудина в прямой проекции не видна, в боковой проекции отграничивает легочное поле спереди и должна быть прямолинейной. Лопатки должны проецироваться у верхнебоковых краев грудной клетки.

Рассматривая кости грудной клетки необходимо обращать внимание на форму, размер, структуру и контуры костей, дабы не пропустить патологию самой костной ткани.

Рис. 21. Проекция долей легких на правой боковой рентгенограмме. 1 – горизонтальная (малая) междолевая борозда, 2 – косая (главная) междолевая борозда.

Описание легких начинается с оценки формы и размеров легочных полей. Легкие имеют конусовидную форму, поэтому наружные края лёгочных полей суживаются кверху. Вертикальный размер легких определяется по уровню стояния диафрагмы по срединоключичной линии, которая проводится от места пересечения наружного края первого ребра с ключицей до диафрагмы. При нормальных размерах лёгких справа точка пересечения этой линии с диафрагмой находится на уровне переднего отрезка 6-го ребра, слева - на 1–1,5 см. ниже. У детей высота легких меньше, и до 2-3 лет диафрагма обычно находится на уровне переднего отрезка 4 ребра. Для удобства лоци рования патологического очага по снимку в прямой проекции лёгочное поле в прямой проекции делят на 4 поля: верхушка – лёгочное поле от заднего края 1-го ребра до ключицы; верхнее или подключичное поле – от уровня ключицы до горизонтали, проведенной через передние отрезки вторых ребер; среднее поле – от горизонтали, проведенной через передние отрезки вторых рёбер до горизонтали, проведенной через передние отрезки четвертых ребер; нижнее или наддиафрагмальное поле – от горизонтали, проведенной через передние отрезки четвертых рёбер до диафрагмы.

При наличии бокового снимка локализация патологического очага определяется по долям или по сегментам. Доли в боковой проекции разделяют следующим образом (рис. 21): проводится прямая линия от наивысшей точки купола диафрагмы через центр корня лёгкого до пересечения с позвоночником – это будет проекция главной междолевой борозды. Сзади этой линии будет нижняя доля, кпереди - слева верхняя доля, справа – верхняя и средняя. Для разграничения последних на правом боковом снимке проводится горизонтальная линия от центра корня до грудины – это будет проекция добавочной борозды, кверху от которой будет верхняя доля, а книзу – средняя.

Далее оценивается прозрачность легочных полей. для этого в прямой проекции сравнивается прозрачность симметричных участков легочных полей, которая должна быть одинаковой. На боковом снимке симметричными по прозрачности будут верхнее ретростернальное и нижнее ретрокардиальное пространства – они самые светлые на боковом снимке, и верхнее ретротрахеальное и нижнее ретростернальное – они всегда затенены, что объясняется наложением теней грудных мышц вверху и проекцией тени сердца внизу. В случае выявления нарушения пневматизации дается его определение – затенение или патологическое просветление, которое сразу и описывается (характеристики описания см. ниже, в пункте 4).

Далее описывается состояние корней лёгких и легочного рисунка. Тени корней легких на рентгенограмме есть отражение долевых и части сегментраных лёгочных артерий. Располагаются корни на уровне передних концов 2 – 4 рёбер в медиальных зонах лёгких под небольшим углом к срединной линии, открытым книзу, причем левый корень расположен обычно несколько выше правого. В корне выделяют головку корня – разветвлённая часть корня, тело, которое справа отражает промежуточную, а слева нижнедолевую артерию, и хвост корня – сегментарные и субсегментарные артерии нижних долей. Поперечник корня измеряют под головкой, на уровне тела, и справа он равен 8-10 мм у детей и 15–17 мм у взрослых,у левого он несколько больше. Тень корня должна быть средней интенсивности (то есть одинакова по интенсивностью с тенью заднего ребра), неоднородной (то есть структурной); наружный контур правого корня четкий, прямой или вогнутый, контур левого корня обычно менее ровный.

Легочный рисунок на рентгенограмме есть отражение артериальных (преимущественно) и венозных сосудистых стволов более мелкого калибра. Они имеют строго радиальное направление от корня, постепенно суживаются, исчезая в наружных зонах лёгочных полей, не доходя до края легочного поля 2-3 см. Интенсивность теней сосудов в норме малая, контуры сосудов четкие, в нижних полях количество и диаметр сосудов явно преобладает над верхними полями. Имеется асимметрия в числе элементов легочного рисунка: в нижних полях их больше справа, в верхних полях – слева. В средних полях число элементов лёгочного рисунка примерно одинаково.

Диафрагма должна иметь куполообразную форму, чёткий и ровный контур. Положениеее оценивается при определении границ легких. Реберно-диафрагмальные синусы (боковой на прямом снимке, передний и задний – на боковом) должны быть свободными, то есть прозрачными, вершина синуса (она смотрит вниз) должна быть острой, но у детей может быть и закругленной. На снимке синус это часть нижнего легочного поля, отграниченная грудной стенкой, скатом диафрагмы и горизонтальной линией, проведенной через купол диафргамы. Задний синус самый глубокий, передний самый мелкий.

Срединная тень в основном представлена сердцем и магистральными сосудами: вверху верхней полой веной и аортой, внизу – сердцем. Верхняя часть срединной тени всегда уже нижней, одна треть поперечника тени сердца располагается справа от срединной линии тела, а две трети - слева (срединная линия тела проводится по середине позвоночного столба, то есть по основаниям остистых отростков). Такое положение сердца называется срединным. Оценка положения органов средостения является важным моментом, так как смещение тени сердца вправо или влево обычно свидетельствует об уменьшении или увеличении одного лёгкого.

На боковом снимке, помимо оценки прозрачности легочного поля (не нужно забывать, что одно легочное поле на боковом снимке является суммарным отображением двух лёгких) и состояния синусов, обращается внимание и на трахею, которая хорошо видна в верхнем отделе легочного поля в виде широкой линейной полосы просветления с ровными прямолинейными контурами, заканчивающейся нередко кольцевидным просветлением, обусловленным бифуркацией трахеи. Чуть ниже и кпереди от этого просветления видна суммарная тень корней легких с отходящими от нее тенями сосудов. Нижняя граница легочного поля, отграниченная куполами диафрагмы, всегда выпуклая, причем на правом боковом снимке выше расположен правый купол диафрагмы, а на левом боковом – левый.

Порядок интерпретации второго этапа при описании рентгенограммы лёгких:

а) состояние мягких тканей и костного остова грудной клетки;

б) состояние лёгких: форма и размер, прозрачность лёгочных полей (выявление симптомов затенения или патологического просветления),

в) состояние корней лёгких,

г) состояние лёгочного рисунка,

д) состояние диафрагмы и синусов;

е) состояние срединной тени.

 

3. Рентгенологические симптомы при заболеваниях лёгких.

Рентгенологические симптомы заболеваний дыхательной системы подразделяются на морфологические и функциональные.

К морфологическим симптомам относятся:

симптом затенения,

симптом патологического просветления,

симптом изменёного лёгочного рисунка.

Симптом затенения (рис. 22) является наиболее частым рентгенологическим признаком поражения лёгких и наблюдается при воспалительных процессах в лёгких (пневмонии, туберкулёз), при новообразованиях (тератодермоиды, доброкачественные опухоли, рак легкого), при бронхогенных и паразитарных кистах, при ателектазах и инфарктах легкого, при разрастаниях соединительной ткани (пневмосклерозы, циррозы, плевральные спайки), при скоплении жидкости в плевральной полости. Затенение описывается исходя из следующих характеристик:: положение, число, форма, размер (ПОЧИФОРА), интенсивность, рисунок (структура), контуры (ИНРИКОН).

 

	Рис. 22. Схема симптома затенения. 1 – гомогенная тень высокой интенсивности с четким ровным контуром; 2 – интенсивная круглая тень, негомогенная, с четким неровным контуром; 3 - интенсивная треугольная тень с роным четким контуром; 4 – кольцевидная тень с тонкими стенками; 5 – круглая гомогенная тень средней интенсивности с ронвми четкими контурами; 6 – милиарная ограниченная диссиминация; 7 – локальное усиление легочного рисунка; 8 – ограниченная мелкоочаговая диссиминация; 9 – округлая гомогенная тень слабой интенсивности с нечеткими неровными контурами; 10 – кольцевидная тень с толстыми стенками и жидким содержимым.

 

 

 

 

Положениеопределяется по легочным полям, если имеется снимок только в прямой проекции, и по долям или сегментам, если представлены снимки в обеих проекциях.

Число теней – единичная, несколько, множественные, диссеминация.

Форма или соответствует какой-то геометрической фигуре (круглая, овальная, треугольная), или неопределённая.

Размер указывается в сантиметрах (два взаимно перпендикулярных измерения), а если тень занимает весь сегмент или всю долю, то говорят о сегментарном или долевом поражении.

Интенсивность может быть малой, средней, интенсивной и металлической интенсивности. Критерием средней интенсивности является интенсивности тени заднего ребра на фоне легочной ткани, соответственно тени, слабее интенсивности тени задних рёбер, будут малой интенсивности, больше – интенсивными.

Рисунок тени (структура, гомогенность). Тень может быть или однородной (гомогенной, бесструктурной), или неоднородной (негомогенной, структурной). Гомогенная тень имеет одинаковую степень интенсивности во всех ее отделах, негомогенная тень или имеет участки просветления, или участки разной степени затенения..

Контур имеет две характеристики: чёткость и ровность. Чёткость – это степень отграничения тени от легочного просветления: резкое отграничение – контур чёткий, постепенное исчезновение тени - нечёткий, расплывчатый контур. Ровность – это характер направления линии тени – ровный, неровный (волнистый, зазубренный). Естественно, возможны сочетания этих двух характеристик: чёткий и ровный, чёткий и неровный, нечёткий и ровный, нёчеткий и неровный.

Симптом патологического просветления наблюдается при увеличении пневматизации легкого (хронический бронхит, эмфизема, клапанная закупорка просвета бронха), при ослаблении кровотока в сосудах легкого (тромбоэмболия, гипоплазия сосуда), при скоплении воздуха в плевральной полости (пневмоторакс), при скоплении воздуха в мягких тканях грудной стенки (подкожная и межмышечная эмфизема). При описании патологического просветления оценивается ПОЧИФОРА и контур участка патологического просветления.

Симптом изменённого лёгочного рисунка. Выделяют следующие разновидности изменённого лёгочного рисунка: усиление, обеднение, ослабление, деформация, отсутствие, необычные элементы (рис. 23).

 

 

Усиление легочного рисунка это увеличение числа и калибра сосудов, что обусловлено переполнением сосудов лёгких кровью. Наблюдается при острых воспалительных процессах (пневмонии, туберкулёз, плевриты), при застойных явлениях в малом круге кровообращения (заболевания мышцы сердца, митральные пороки), при артериальной гиперволемии (врожденные пороки сердца с повышенным кровотоком в лёгких - незаращение артериального протока, дефект межпредсердной перегородки и др.). Признаками усиления лёгочного рисунка является выравнивание числа и калибра сосудов в верхних и нижних полях, увеличение числа сосудистых элементов, увеличение калибра сосудов, прослеживание элементов лёгочного рисунка до периферии.

Обеднение легочного рисунка наблюдается при уменьшении кровотока в лёгких, что наблюдается при врожденных пороках сердца с обеднённым кровотоком (стеноз легочной артерии, синдром Лютембаше, тетрада Фалло), при гипоплазии легочных артерий, при вздутиях легочной ткани (врожденная лобарная эмфизема, эмфизема легких, вентильная закупорка бронха), при срабатывании рефлекса Китаева. Критериями ослабленного легочного рисунка является уменьшение числа элементов легочного рисунка, сужение калибра сосудов, исчезновение сосудов уже в средних зонах легочных полей.

Ослабление лёгочного рисунка. Термин, не несущий морфологической нагрузки и являющийся чисто рентгенологическим. Об ослаблении лёгочного рисунка мы говорим тогда, когда он четко не визуализируется вследствие большого количества патологических очагов в легких (диссеминированные процессы, кистозное легкое и др.).

Деформация лёгочного рисунка наблюдается при аномалиях развития сосудов легких (артерио-венозные шунты, варикоз вен и др.), при разрастаниях соединительной ткани в легких (пневмосклерозы, бронхоэктазы, альвеолиты, коллагенозы легких), при лимфогенном метастазировании. Критериями деформации лёгочного рисунка является неправильное расположение элементов лёгочного рисунка (исчезновение радиальности), появление мелко- и крупнопетлистых структур, иногда симптом «сотового лёгкого».

Необычные элементы лёгочного рисунка - линии Kerly, дисковидные ателектазы, линейные спайки внутри или на поверхности лёгкого. Линии Kerly наблюдаются при интерстициальном отёке и гипостазе лёгких и выглядят как линейные, горизонтально идущие и слабоинтенсивные полоски затенения от края лёгкого, толщиной 1-1,5 мм и длиной 1-1,5 см, располагающиеся над боковым синусом. Дисковидные ателектазы характерны для сниженной вентиляционной активности лёгких и выглядят в виде двояковыпуклых линзообразных теневых образований толщиной 2-5 мм и длиной 3-4 см, располагающиеся в наддиафрагмальных отделах лёгких, причём длинник тени может располагаться в различных плоскостях.

Отсутствие лёгочного рисунка на фоне прозрачного лёгочного поля характерно для пневмоторакса, для гигантских буллёзных и воздушных кист легкого.

К рентгенофункциональным симтомам поражения легких (определяют на снимках по Соколову или Вальсальвы) относят:

степень изменений прозрачности легочного поля при вдохе и выдохе - она должна

резко меняться в средних и базальных отделах легких, что может отсутствовать при хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ), при вентильной закупорке главного или долевого бронха;

симптом воздушной ловушки - появление ограниченного участка просветления на снимке в фазу выдоха, что свидетельствует о вентильном стенозе мелкого бронха – свойственно хронической обструктивной болезни лёгкого(ХОБЛ).

степень экскурсии диафрагмы в фаху вдоха и выдоха (она должна быть в пределах двух межреберий),

смещаемость средостения в ту или иную сторону его при дыхании – в норме средостение при дыхании остается на месте, при уменьшении же дыхательной активности одного лёгкого или при наличии плеврофиброза сердце смещается в сторону пораженного лёгкого, что особенно чётко проявляется в фазу выдоха.

По функциональным снимкам можно судить о трёх степенях бронхостеноза: при первой степени бронхостеноза (частичная непроходимость) лёгкое на стороне бронхостеноза имеет равномерное снижение прозрачности, а на вдохе тень средостения смещается в сторону пораженного бронха (лёгкого); при второй степени бронхостеноза (клапанная или вентильная непроходимость, лобарная эмфизема) пораженное лёгкое имеет повышенную прозрачность, а тень средостения смещается на выдохе в сторону здорового легкого; при третьей степени бронхостеноза (полная непроходимость, то есть обтурация просвета бронха) лёгкое полностью затенено (синдром тотального затенения), а органы средостения стойко смещены в сторону затенения.

 

4. Рентгенологические синдромы при заболеваниях легких.

Выделяют следующие синдромы при заболеваниях лёгких:

а) синдром тотального (субтотального) затенения,

б) синдром ограниченного затенения,

в) синдром круглой тени,

г) синдром полостного образования,

д) синдром диссеменинации,

е) синдром обширного патологического просветления,

ж) синдром изменённого корня лёгкого.

Синдром тотального (субтотального) затенения. Под этим синдромом подразумевают затенение всего лёгочного поля или не менее двух трети его. Важнейшие заболевания, дающие картину данного синдрома: агенезия и аплазия легкого, субтотальные и тотальные пневмонии (крупозная, стафилококковая, казеозная) ателектаз лёгкого (обтурация бронха инородным телом или опухолевым процессом), массивный гидроторакс (выпотной плеврит, гемоторакс), диффузный пневмосклероз, массивные плевральные сращения - фиброторакс, (состояние после пульмонэктомии, панцирное легкое – плащевидный плеврофиброз как без, так и с обызвествлением плевры, диафрагмальные грыжи или врожденные дефекты диафрагмы с выпадением органов брюшной полости в грудную полость.

Описав все признаки патологической тени, необходимо выделить решающие для проведения дифференциальной диагностики или постановки диагноза. К ним относятся:

а) положение органов средостения,

б) структура тени.

Процессы, ведущие к уменьшению объема одной половины грудной клекти (ателектаз, пневмосклероз, плевральные сращения), вызывают смещение органов средостения в сторону затенения. Массивное скопление жидкости в плевральной полости, диафрагмальные грыжи напротив, приводят к смещению средостения в здоровую сторону.

Гомогенные затенения характерны для массивных пневмоний (без распада), ателектазов, гидротораксов, структурные затенения характерны для деструктиных пневмоний, пневмосклерозов, диафрагмальных грыж, фибротораксов (не всегда).

 

 

Синдром ограниченного затенения. Под этим синдром подразумевают затенение не более двух третей лёгочного поля любой формы, кроме круглой или овальной. Основные заболевания, дающие картину данного синдрома: аспирация мекония у новорожденных, простая гипоплазия доли или сегмента легкого, пневмонии различного генеза (долевые, сегментарные.), первичный туберкулезный комплекс в фазе инфильтрации или рассасывания (биполярности), инфильтративно-пневмонический туберкулёз, ограниченные пневмосклерозы (ОПС) и циррозы, сегментарные и долевые ателектазы, инфаркты легочной ткани, гидротораксы различного генеза, ограниченные плеврофиброзы, диафрагмальные грыжи с выпадением органов брюшной полости в наддиафрагмальное пространство.

Решающие признаки для постановки диагноза:

а) соответствие затенения структурной единице лёгкого – доле, сегменту (в этом случае тень имеет более или менее выраженную треугольную форму),

б) структура тени,

в) характер контуров затенения,

г) состояние лёгочного рисунка и корня на стороне затенения.

Треугольная форма затенения с верхушкой, направленной в сторону корня, характерна для для сегметарных и долевых поражений: сегментарных и долевых пневмоний, ателектазов, инфарктов легкого, и в этом случае диагностичесая задача облегчается. Однако при этих процессах тень может иметь и любую другую формы. Треугольная тень с верхушкой, направленной в сторону от корня, характерна для выпота, плевральных спаек и шварт (но и в данном случае этот признак не абсолютный).

Структура тени имеет ту же значимость, что и при синдроме тотального затенения.

Контуры оцениваются по характеру направления (выпуклые, вогнутые), и по чёткости. Вогнутые контуры наблюдаются при уменьшении пораженного участка легкого (ателектаз, инфаркт, ОПС), при небольших выпотах, плевральных спайках. Выпуклые контуры характерны для воспалительных процессов – крупозные пневмонии, накопление выпота в плевральной полости. Нечёткость контуров обычно является признаком активного воспалительного процесса, однако если воспаление отграничено плеврой, в этом случае контур будет чёкий. Чёткость контуров характерна и для ателектазов, инфарктов, спаек, при организации выпота.

При воспалительных процессах, дающих синдром ограниченного затенения, на стороне поражения всегда наблюдается усиление лёгочного рисунка, и нужно тщательно анализировать снимок в поисках этого симптома. У детей воспаление в одном легком очень часто ведёт к усилению рисунка и другом лёгком. То же самое касается и корня легкого. При пневмониях, первичном туберкулёзном комплексе, туберкулёзных инфильтратах, эксудативных плевритах корень на стороне поражения всегда расширен (воспалительная гиперемия и воспалительная лимфоаденопатия).

 

Рис. 25. Синдром ограниченного затенения. а – тени треугольной формы: справа без уменьшения, слева с уменьшением пораженных участков легких; б – неоднородное затенение верхней доли правого легкого; в - однородная тень, обусловленная жидкостью справа, однородное затенение первых трех сегментов левого легкого; г – неодно родное затенение, обусловленное пневмосклерозом справа, спайка и облитерация синуса слева.

 

 

Синдром круглой тени. Под этим синдромом подразумевают тень (тени) круглой или овальной формы, или имеющие форму части круга или части овала, размерами от 1,5 см и больше. Важнейшие заболевания, дающие картину данного синдрома: артерио-венозные аневризмы (шунты) – АВА, легочная секвестрация, бронгогенные кисты, туберкулезный инфильтрат, туберкулома, шаровидные и эозинофильные пневмонии, абсцесс легкого в фазе созревания, доброкачественные опухоли легких, периферический рак легкого, кисты заполненные жидкостью (эхинококковые, бронхогенные), метастазы, осумкованные и междолевые плевриты, опухоли плевры, опухоли и кисты средостения, выступающие в лёгочное поле, рахитические чётки рёбер.

Решающие признаки для постановки диагноза:

а) форма (круглая, овальная, часть круга, часть овала),

б) характер контуров,

в) структура тени в плане наличия более плотных включений,

г) состояние окружающей легочной ткани (дополнительные теневые образование, ограниченная диссеминация, симптом дорожки),

д) состояние лёгочного рисунка и корня легкого.

Круглая форма тени характерна для образований, находящихся в толще паренхимы легкого –доброкачественная опухоль, периферический рак, воспалительные инфильтраты, кисты с жидким содержимым.. Кисты, содержащие жидкость, чаще имеют овальную форму. Тени в виде части круга или части овала характерны для паракостальных и парамедиастинальных осумкованных плевритов, для новообразований средостения, выступающих в лёгочное поле (тимомы, зоб, тератодермоиды, лимфомы, невриномы, аневризмы аорты). Междолевые плевриты обычно имеют форму двояковыпуклой или двояковогнутой линзы.

Характер контуров имеет очень большое значение для этого синдрома. Ровные и четкие контуры характерны для доброкачественных опухолей и кист, крупных метастатических очагов, осумкованных плевритов. Четкий, но неровный контур характерен для периферического рака. При воспалительных процессах чаще наблюдается нечеткий контур, который может иметь как ровный. так и неровный характер.

Гомогенность тени при этом синдроме характерна для доброкачественных опухолей и кист, метастазов, созревающих абсцессов, осумкованных плевритов. Неоднородность тени (многоузловатость) характерна для периферического рака, а наличие включений извести - для туберкулом, тератодермоидов.

Наличие вокруг или возле одиночной круглой тени более мелких затенений (1-10 мм, их называют очаговыми тенями) характерно для туберкуломы, а симптом дорожки (локальное усиление легочного рисунка между круглой тенью и корнем легкого), обычно наблюдается при туберкулёзных инфильтратах, туберкуломе, периферическом раке.

Общее усиление легочного рисунка с расширением корня на стороне круглой тени наблюдается, как и при вышеназванных синдромах, при воспалительных процессах. Однако корень может быть расширен и при периферическом раке и туберкуломе вследствие регионарной лимфоаденопатии (метастазы в бронхопульмональные лимфоузлы, казеоз лимфоузлов). Но если увеличение корня при воспалениях идет с сохранением его формы, увеличение корня при лимфаденопатии приводит к его деформации – он приобретает полицикличные, выпуклые контуры.

 

Синдром полостного образования (кольцевидной тени). К этому синдрому относят теневые образования, имеющие вид круглого или овального кольца. Наиболее частые заболевания, дающие картину данного синдрома: кистозная гипоплазия легкого, врожденная диафрагмальная грыжа, инфильтративный туберкулез с распадом, деструктивные пневмонии (стафило- и стрептококковые, пневмония Фридлендера), фиброзно-кавернозный туберкулёз, абсцесс легкого в фазе разрешения, распадающийся периферический рак, воздушная киста легкого (пневмоцеле), аспергиллома, буллезная эмфизема, эмпиема плевры, осумкованный пневмоторакс, диафрагмальная грыжа с выпадением полых органов брюшной полости.

Решающие признаки для постановки диагноза:

а) толщина стенок полости,

б) характер наружных и внутренних контуров,

в) наличие и характер содержимого,

г) состояние окружающей легочной ткани (дополнительные теневые образования, симптома дорожки),

д) характер лёгочного рисунка и корня лёгкого.

По толщине стенок выделяют тонкостенные – 1-2 мм и толстостенные > 2 мм полости. Первые характерны для воздушных кист, штампованных и санированных каверн, буллезной эмфиземы, опорожнившихся паразитарных кист, при выпадении полых органов брюшной полости.

Толстостенные полости наблюдаются при распавшемся периферическом раке, при абсцессе, при туберкулёзных кавернах. Ровные и четкие внутренние и наружные контуры характерны для воздушных кист, буллезной эмфиземы. Неровные и нечеткие наружные контуры говорят или о перифокальном воспалении (абсцесс, каверна, нагноившаяся киста), или о фиброзных изменениях придлежащей легочной ткани (фиброзно-кавернозный туберкулёз). Неровные внутренние контуры свидетельствуют о распаде патологического процесса (опухоль, паразитарная киста, аспергиллома, иногда каверна), ровные и четкие внутренние контуры типичны для абсцесса, каверны, бронхоэктазов.

Говоря о характере содержимого нужно иметь в виду то обстоятельство, что полостное образование уже по своей патологоанатомической сущности содержит воздух, и речь идет о другом содержимом, находящемся в полости. Так, жидкое содержимое – в этом случае хорошо виден его горизонтальный уровень, характерно для абсцессов в фазе разрешения, стафило- и стрептококковых пневмоний, эмпием плевры, диафрагмальных грыж с выпадением желудка или петель кишечника. Плотнотканевые включение (секвестры) характерны для распадающегося рака, в некоторых случаях для туберкулезного процесса, для грибковых поражений (аспергиллёз).

Состояние окружающей ткани обычно изменено при полостях туберкулезного генеза – очаговые тени различной плотности, фиброзная дорожка к корню, при стафило- и стрептококковых пневмониях – очаговые тени малой или средней интенисвности разного размера, периферическом раке – сосудистая дорожка к корню легкого и к плевре, обусловленная раковым лимфангитом.

Оценка лёгочного рисунка и корня легкого идет по тому же принципу, что и при синдроме круглой тени.

 

Синдром диссеминации. Синдром диссеминации это наличие множества очаговых теней различной формы размером не более 1,5 см. По площади поражения выделяют одностороннюю и двухстороннюю диссеминацию, ограниченную (занимаюащую область не более двух межреберий) и распространённую. По размерам очагов выделяют милиарную (0 – 2 мм), мелкоочаговую (3 – 5 мм), среднеочаговую (5 – 8 мм) и крупноочаговую (8 – 15 мм) диссеминацию. Важнейшие заболевания, дающие картину данного синдрома: острые очаговые пневмонии различной этиологии (пневмококковые, стафилококковые, стрептококковые, гриппозные, коревые), милиарный туберкулёз, хронический гематогенно-диссемииировачный туберкулёз, пневмокониозы (силикозы, антракозы и т.д.), саркоидоз легких II-III ст., метастазы злокачественных опухолей, альвеолиты различного генеза, грибковые поражения лёгких, венозный застой в легких, гипостаз лёгких (скопление жидкости в интерстиции и альвеолах базальных отделов легких), посттуберкулёзные очаговые обызвествления плевры, врожденный и приобретённый гемосидероз лёгких.

Решающие признаки для постановки диагноза:

а) преимущественная локализация,

б) число очагов,

в) интенсивность и структура,

г) характер контуров,

д) состояние окружающих структур лёгкого (корней, плевры, средостения).

Локализация очагов может быть разной при разных заболеваниях, но все же имеется определнная тенденция. Односторонняя диссеминация чаще наблюдается при острых бронхопневмониях и туберкулезе в фазе лимфогенной и бронхогенной диссеминации. Двухсторонняя диссеминация свойственна острому гематогенно-диссеминированному туберкулёзу, стафило- и стрептококковым пневмониям, гемосидерозу, коллагенозам, саркоидозу, пневмокониозу, карциноматозу. Верхние отделы легких поражаются чаще при туберкулёзе, верхние и средние при саркоидозе, пневмокониозах, средние и нижние при стафило- и стрептококковых пневмониях, нижние при метастатическом поражении, острых пневмониях, кардиогенных отеках.

Большое количество очагов обычно наблюдается при остром милиарном туберкулезе, саркоидозе, пневмокониозах, карциноматозе. Острые пневмонии, грибковые поражения, коллагенозы чаще дают сравнительно небольшое количество очагов.

Говоря о форме очагов необходимо отметить, что чаще они имеют округлую форму, размеры же имеют небольшую дифференциальную значимость, но неоходимо отметить, что милиарные очаги все же свойственны туберкулёзу и венозному застою с гипостазом.

Определять интенсивность очагов при синдроме диссеминации сложно, так как очаги с одинаковой плотностью могут иметь разную плотность, что объясняется разным расстоянием их до плёнки (законы скиалогии). Но иногда в очагах имеются очаги извести, а это уже имеет большое диагностическое значение, так как известь характерна прежде всего для туберкулёзных и посттуберкулёзных процессов, гемосидероза и некоторых форм пневмокониоза.

Характер контуров также может быть искажен скиалогическими феноменами, но все стертость очагов обычно свойственна острым воспалительным процессам и нарушениеям крово- и лимфообращения, при других процессах очаги имеют более чёткие контуры. Если очаги располаются на фоне сетчатого характера рисунка, они тоже имеют нечеткие контуры, и это уже характерно для альвеолитов, лимфагенного метастазирования, пневмокониозов на ранней стадии развития, интерстициального отека легких.

Оценивая состояние окружающих структур, прежде всего обращается внимание на корни легких. Увеличение корней характерно для острых воспалительных процессов, для застойных явлениях в малом круге кровообращения. Увеличение и деформация характерна для хронических форм туберкулеза, пневмокониозов, саркоидоза, злокачественных поражениях лимфоузлов (метастазы, лимфолейкозы и т.д.). Оценивая состояние плевры, выясняется наличие выпота (стафило- стрептококковые пневмонии, острые формы туберкулеза, кардиогенные отеки). Наличие спаек и шварт типично для пневмокониозов, посттуберкулезных состояниях, коллагенозов, грибковых поражениях. У детей возможны спонтанные, в том числе осумкованные, пневмотораксы при острых интерстициальных пневмониях, стафилококковых и коревых пневмониях.

		Рис. 28. Синдром диссеминации. а – милиарная диффузная равномерная диссеминация; б – двухсторонняя ограниченная мелкоочаговая диссеминация; в – ограниченная крупноочаговая диссеминация; г – диффузная диссеминация с преимущественным поражением базальных отделов обоих легких; д - диффузная диссеминация с преимущественным поражением средних отделов правого легкого.

 

 

Синдром обширного патологического просветления. Под этим синдромом подразумевают наличие повышенной прозрачности легочного поля от одной доли и больше. Различают одно- и двухсторонне обширное просветление.

Одностороннее просветление наблюдается при врождённой лобарной эмфиземе, гигантской воздушной кисте, гипоплазии лёгочной артерии, вентильной закупорке бронха (обструкционная эмфизема, аберрантная легочная артерия), пневмотораксе, при компенсаторном гиперпневматозе. Двухстороннее – при интерстициальной эмфиземе новорожденных, бронхиолите, хроническом бронхите, эмфиземе лёгких, бронхиальной астме.

Решающие признаки для постановки диагноза:

а) одно- или двухстороннее просветление,

б) состояние лёгочного рисунка,

в) состояние диафрагмы.

Лёгочный рисунок в зоне патологического просветления обеднён при эфзизме лёгких и при гипоплазии лёгочной артерии, при вентильном бронхостенозе. Усиление рисунка в сочетании с повышенной прозрачностью характерно для компенсаторного гиперпневматоза. При хроничесом бронхите рисунок деформирован, а при пневмотораксе и гигантской воздушной кисте отсутствует.

Смещение диафрагмы вверх на стороне просветление характерно для гипоплазии лёгочной артерии и её ветвей, смещение диафрагмы вниз характерно для компенсаторного гиперпневматоза, эмфиземы лёгких.

	Рис. 29. Синдром обширного патологического просветления. а – эмфизема левого легкого; б – малый пневмоторакс справа, субтотальный пневмоторакс слева; в – гигантская воздушная киста в левом легком.

 

Синдром изменённого корня. Под этим синдромом подразумевают одно- или двухстороннее изменения рентгеноанатомических характеристик корня (положения, размеров, формы, структуры, интенсивности, контуров). Важнейшие заболевания, дающие картину данного синдрома: долевая аплазия и агенезия, туберкулезный бронхоаденит, хронические формы туберкулеза легких, центральный рак легкого (при перибронхиальном и экзофитном характере роста), пневмокониозы, легочный саркоидоз, лимфогранулематоз, лимфосаркома, метастатическое поражение бронхопульмональных лимфоузлов, венозный застой в лёгких, легочная артериальная гипертензия, отёки легких.

Решающие признаки для постановки диагноза:

а) одно- или двухсторонность поражения,

б) сохранённость анатомической формы корня,

в) характер наружного контура корня.

г) состояние лёгочного рисунка на стороне изменённого корня.

Одностороннее поражение при уменьшении корня характерно для аплазии и агенезии отдельных долей, при увеличении – для центрального рака лёгкого, туберкулёзного бронхоаденита (хотя при данной патологии может быть и двустороннее поражение), лимосаркомы. Двустроннее поражение характерно для всех остальных, приведённых выше, заболеваний.

 

5. УЗ синдромы при заболевании лёгких.

Синдром наличия свободной жидкости в плевральной полости. В плевральной полости визуализируется практически анэхогенная жидкость, в большинстве случаев с флотирующей тканью легкого. Благодаря высокой звукопроводимости жидкости практически из любого межреберья, соответствующего уровню жидкости или располагающегося ближе к костодиафрагмальным синусам, удается визуализировать средостение, купола диафрагмы.

При образовании внутриплевральных сращений, выпадении фибрина, они лоцируются в виде тонких линейных гиперэхоструктур, протягивающихся от контура париетальной плевры к контуру легкого.

Минимальный объем жидкости, выявляемый в костодиафрагмальном синусе составляет 50 мл, поэтому УЗИ-исследование особо ценно при выявлении локальных ограниченных жидкостных скоплений, что проявляется симптомом тонких анэхогенных линз.

Синдром опеченения лёгочной ткани. В этом случае выявляется ткань лёгкого, по структуре и эхогенности близкая к ткани печени, но с отдельными точечными скоплениями газа. Типично для пневмонии и других воспалительныъх процессов, для склероитческим и цирротических про-

	г д е
	Рис. 29. Синдром измененного корня. а – одностороннее увеличение головки правого корня при центральном раке легкого; б – одностороннее увеличение и деформация правого корня при фиброзных изменениях; в – одностороннее уменьшение левого корня при агенезии (аплазии) доли легкого или гипоплазии легочной артерии; г – двухстороннее расширение корней легких при венозном застое; д – двухстороннее увеличение корней при легочной артериальной гипертензии (симптом оленьих рогов); е – двухстороннее увеличение корней при поражении лимфоузлов.   ская воздушная киста в левом легком.

а б в

 

 

цессов, для диффузно растущих опухолей, протекающих с явлениями депнематизации лёгочной ткани.

Синдром объемного образования легких. Визуализация объемного образования легкого возможна в случае снижения пневматизации легочной ткани по периферии образования (ателектаз, пневмония и тю д.). На фоне депневматизированной ткани лёгкого объемное образование (солидное или жидкостное) визуализируется отчетливо, аналогично таковым образованиям, выявляемым в любом паренхиматозном органе. В большинстве случаев удается визуализировать абсцессы легких в виде четко очерченных гетерогенных гипоэхогенных образований с прослойкой газа, имеющих выраженную капсулу.

Узловой опухолевый очаг в легком, как правило, визуализировать не удается, т.к. опухоль не приводит к достаточному для адекватного звукопроведения снижению пневматизации ткани лёгкого.

Синдром объемного образования средостения. При сканировании с использованием яремного или надключичного доступа в ряде случаев удается визуалзировать объемное образование верхнего средостения (зоб, тимома, лимфомы, аневрнизма дуги аорты). Интерпретация полученных данных не отличается от таковой при выявлении любого объемного образования.