Эпидуральная анестезия

Эпидуральное пространство представляет собой узкий щелевидный промежуток между париетальным и висцеральным листками dura mater. Раствор местного анестетика вводится в это пространство путем прокола париетального листка dura mater спинного мозга на уровне, соответствующем зоне оперативного вмешательства. Анестетик блокирует задние (чувствительные) и передние (двигательные) корешки спинного мозга, а также симпатические ганглии, чем и обеспечивается анальгезия, анестезия, НВБ и миорелаксация в оперируемой области. Анестезии подвергаются области, иннервируемые заблокированными корешками, и, таким образом, эпидуральная анестезия имеет верхнюю и нижнюю границы (рис. 2).

Кратко техника выполнения эпидуральной анестезии выглядит следующим образом. В зависимости от зоны операции определяется место пункции эпидурального пространства, которое подвергается инфильтрационной анестезии. Для пункции используется специальным образом заточенная игла (например, игла Tuohy, рис. 3). Конструкция иглы позволяет значительно снизить риск случайного прокола висцерального листка dura mater, а расположение отверстия позволяет вводить анестетик в желаемом направлении (каудально, рострально, латерально). К игле присоединяется шприц, заполненный физиологическим раствором и имеющий небольшой пузырек воздуха. По мере продвижения иглы должны ощутиться 3 «провала», соответствующие прохождению через 3 связки: надостистую, межостистую и желтую. Продвигая иглу, анестезиолог периодически надавливает на поршень шприца, ожидая, когда произойдет потеря сопротивления поршню. При сохранении сопротивления пузырек воздуха сжимается. Когда игла попадает в эпидуральное пространство, ощущается потеря сопротивления, при нажатии на поршень пузырек воздуха не сжимается. После этого шприц отсоединяют и в течение минуты следят, не начнется ли истечение ликвора (это произойдет в случае повреждения висцерального листка dura mater). Если это случилось, эпидуральная анестезия отменяется и при возможности заменяется субарахноидальной. Если же признаков повреждения dura mater нет, вводят так называемую тест-дозу местного анестетика (она равна таковой при субарахноидальной анестезии) и выжидают 5 минут. Если анестетик попал именно в эпидуральное пространство, признаки анестезии не наступают (слишком мала доза), и можно вводить расчетную дозу анестетика. По мере развития действия анестетика больной начинает ощущать сначала тепло в зоне анестезии (парез сосудов), затем потерю чувствительности и, наконец, наступает обездвиживание, — можно приступать к операции. Когда действие анестетика прекращается, начинает восстанавливаться чувствительность, затем — двигательная активность; анальгезия обычно исчезает в последнюю очередь. Для продления анестезии и послеоперационной анальгезии нередко в эпидуральное пространство через иглу вводят специальный эпидуральный катетер, и введение анестетика осуществляется через него. В послеоперационном периоде дозу анестетика значительно уменьшают, так как из всех компонентов анестезии требуется лишь анальгезия.

 

Рис. 2. Границы эпидуральной анестезии	Рис. 3. Кончик иглы Tuohy для эпидуральной анестезии

 

Основными опасностями при эпидуральной анестезии являются слишком высокое распространение анестетика (происходит блокада дыхательных мышц, а в более тяжелых случаях — угнетение сосудодвигательного центра) и развитие сосудистой недостаточности из-за симпатического блока и обусловленного им падения тонуса сосудов. Встречаются, к сожалению, и инфекционные осложнения, особенно при катетеризации эпидурального пространства.