АНКЕТА ОБСТЕЖЕННЯ ХАРЧОВОГО СТАТУСУ ОРГАНІЗМУ
1. Прізвище, ім’я, по батькові. 2. Стать. 3. Вік.
4. Професія.
5. Стаж роботи.
6. Тривалість робочого дня.
7. Соціально-економічний стан.
8. Вживання ліків, котрі впливають на харчування, вітамінів, мінеральних речовин (для жінок вказати фізіологічний стан – вагітність, лактація).
9. Умови праці та побуту:
а) професійний характер трудової діяльності, група фізичної активності;
б) шкідливі виробничі фактори;
в) робота вдома, заняття спортом тощо, їхня тривалість.
10. Зріст (см), маса тіла (кг) – фактична і розрахункова; значення BMI (індексу Кетле) або % відхилення від ідеальної маси тіла.
11. Розрахункові добові енерговитрати.
12. Розрахункові величини потреб в основних харчових речовинах.
13. Основні показники фактичного харчування (енергоцінність, кількість білків, жирів, вуглеводів, вітамінів, мінеральних речовин у раціоні).
14. Зовнішній огляд: зовнішній вигляд, конституція, стан і вигляд шкіри, очей, губ, язика, зубів, ясен, волосся, нігтів, кісткової і м’язової систем.
15. Показники обводу м’язів плеча, товщини шкірно-жирової складки.
16. Результати обстеження:
а) органів травлення; б) серцево-судинної системи; в) неврологічного статусу.
17. Функціональні показники.
18. Попередній висновок (за результатами оцінки харчового статусу).
19. Рекомендації щодо додаткових досліджень для диференційної діагностики визначених порушень.
20. Результати лабораторних досліджень.
21. Висновок (оцінка харчового статусу).