1.Дата і час нещасного випадку_______________________________________
2. Найменування підприємства, органу виконавчої влади, до сфери управління якого належить підприємство___________________________________________
3. Місце, де стався нещасний випадок (виробництво, цех, дільниця, приміщення, вибій тощо) і його стисла характеристика_____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4. Відомості про потерпілого (потерпілих): прізвище, ім’я, по батькові, рік народження, професія (посада), місце роботи, стаж роботи (загальний та за професією), сімейний стан, характер травм_____________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. Стислий опис обставин і ймовірні причини нещасного випадку___________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. Ініціали та прізвище державного інспектора з охорони праці, який контролює підприємство, де стався (сталися) нещасний випадок (аварія)_____________________________________________________________________________________________________________________________
7. Ініціали та прізвище страхового експерта Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань, закріпленого за підприємством, де стався нещасний випадок __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
8. Дата і час передачі інформації, ініціали та прізвище особи, яка її передала___________________________________________________________
Додаток Д30