та інших осіб, причетних до нещасного випадку (аварії),
що стався (сталася) "____" _____________ 20__ р.
о __ год. ___ хв.
з _________________________________________________________________
(професія (посада), прізвище, ім’я та по батькові потерпілого)
(або)______________________________________________________________
(категорія і характер аварії)
Прізвище, ім’я
та по батькові
опитуваної особи ______________________________________________
Професія (посада) ______________________________________________
Місце проживання ______________________________________________
Про випадок (аварію) розповів:
(У довільній формі викладається розповідь про подію, що розслідується. Після запису відомих опитуваному фактів особою, яка проводить опитування, ставляться запитання для уточнення).
Запитання: _________________________________________________________
Відповідь: __________________________________________________________
Запитання: __________________________________________________________
Відповідь: __________________________________________________________
Запитання: _________________________________________________________
Відповідь: __________________________________________________________
Протокол прочитав(ла), записано з моїх слів правильно
__________________ ____________________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
Опитування провів і протокол склав
______________________ _________ _________________________________
(посада особи, яка (підпис) (ініціали та прізвище)
проводить опитування)
___________________________
(дата опитування)
ДодатокД31