потерпілого (потерпілих), свідків та інших осіб,
причетних до нещасного випадку (аварії),
що стався (сталася) "____" _____________ 20__ р.
о __ год. ___ хв.
з _________________________________________________________________ (професія (посада), прізвище, ім’я та по батькові потерпілого)
(або)______________________________________________________________
(категорія і характер аварії)
_____________________________________________________________
(прізвище, ім’я та по батькові особи що дає пояснення, її професія (посада),
_____________________________________________________________
місце роботи)
Місце проживання________________________________________________________
__________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
(У довільній формі дається пояснення відомих фактів, пов’язаних з подією, висловлюється думка щодо її обставин і причин. Зазначаються посадові особи, дії чи бездіяльність яких стали основною або супутньою причиною нещасного випадку (аварії), а також висловлюються пропозиції щодо запобігання подібним подіям).
___________ ___________________________ ______________________
(підпис) (ініціали та прізвище) (дата подання)
Додаток Д32