Пiд стенозом гортанi слiд розуміти таке звуження її просвіту, яке порушує надходження в нижні вiддiли дихальних шляхiв достатньої кiлькостi вдихаємого повiтря, а саме кисню.
Стеноз гортані не є самостійною нозологічною одиницею, а може бути симптомом багатьох захворювань і загального етіологічного характеру:
1. Місцеві запальні захворювання – ГРЗ, ларингіт, несправжній круп – субхордальний ларингіт, гортанна ангіна, флегмона гортані, хондроперихондрит гортані.
2. Місцеві незапальні захворювання – вроджені мембрани гортані, сторонні тіла дихальних шляхів, пухлини гортані (шиї), травми вогнестрільні, побутові, спортивні, операційні (струмектомії, трахеотомії, інтубації).
3. Гострі інфекційні захворювання – стенозуючий обтуруючий ларинготрахеобронхіт (після грипознй круп), дифтерія гортані, скарлатина, кір, тиф і інші хронічні захворювання.
4. Загальні захворювання інфекційного і іншого характеру – склерома, туберкульоз, сифіліс, хвороби серцево-судинного характеру, легень, нирок, ревматизм, алергічні захворювання.
5. Двостороннє ураження гортані нервів периферичного і центрального походження і патологічні процеси в сусідніх областях (заглотковий абсцес, новоутворення середостіння і стравоходу, гіпертрофія щитовидної і зобної залоз і ін.
В клініці стенозу гортані велике значення має вік хворого. Анатомо-фізіологічні особливості будови гортані у дітей такі, що стеноз гортані у них розвивається частіше чим у дорослих.
В процесі наростання гострого стенозу гортані розрізняють 4 періоди:
1. Стадія компенсації – в організмі розвиваються явища гіпоксемії, гіпоксії і гіперкапнії – накопичення вуглекислої кислоти викликає збудження дихального і судинорухового центрів, що приводить до сповільнення пульсу і дихання. Але в подальшому регуляторні механізми рефлекторно викликають збудження гальмівних волокон блукаючого нерву, що приводить до падання артеріального тиску, зменшення кількості пульсових ударів і дихання, скорочення чи випадіння пауз між вдихом і видихом.
2. Стадія субкомпенсації-неповної компенсації: потрібно максимальне зусилля для вдиху, дихання стає шумним, стридорозним, посилюється інспіраторна задишка, включається в акт дихання допомiжна мускулатура, втягуються мiжребернi промiжки, надгрудинна i підключична ямки, блідість шкірних покривів, неспокійний стан хворого
3. Стадія недостатностi - стан хворого надзвичайно важкий, дихання стає частим, поверхневим, хворий приймає вимушене положення - напiвсидяче, спираючись на руки з запрокинутою головою, лице блiдно-синюшного кольору, цiаноз губ, кiнчика носа, нiгтьових фаланг, пiтливiсть, поява панічного страху, пульс частий, а при вдосі різко падає його напруга. В цій стадії може бути поставлено питання про накладання трахеостоми.
4. Стадiя асфiксiї (ядухи) – рiзка втома, байдужiсть до навколишнього середовища, зрачки розширені, дихання поверхневе, з перервами (типу Чейн-Стокса), рiзке падiння серцевої дiяльностi, пульс частий, ниткоподібний, шкiрні покриви блiдо-сiроваті, втрата свiдомостi, екзофтальм, мимовільне відходженння сечi i калу, смерть.
Чередування цих періодів не завжди так послідовно. Може 1 стадія закінчитися 3 або 4-ою.
Діагнозгострого стенозу гортані не представляє утруднень, але для вирішення питання про метод лікування важливо вияснити патогенез даного стану.
Збирають анамнез, проводять огляд хворого, виявляють характер задишки, ціанотичність шкіряних покривів і видимих слизових оболонок, западіння підатливих місць грудної клітини, проводять перкуссію, аускульптацію, рентгеноскопію і -графію. При фарингоскопії звертають увагу на стан задньої стінки ротоглотки, розміри піднебінних мигдаликів. Риноскопія. Ларингоскопія може не тільки підтвердити чи не підтвердити підозру про наявність гострого стенозу гортані, і дати підтвердження причини і місця набряку чи інфільтрату, стороннього тіла і ін., рухливість зв'язок. Діагностична ларингоскопія може перетворитися в лікувальне видалення стороннього тіла, дифтерійних плівок.
При диференційній діагностиці необхідно виключити ряд схожих патологічних станів з гострим стенозом гортані – істерії, бронхіальної асмою, уремією, полімієлітом, травмою черепа, бульбарними порушеннями – при яких надмірнана секреція чи недостатнє відходження мокроти із дихальних шляхів на грунті втрати кашлевого рефлексу викликає скопичення слизу з гортані і трахеї, а це може дати клініку стенозу гортані. Такий стан може бути при двобічній пневмонії.
Лікування. Стенози гортані мають для кожного лікаря велике значення, так як вони зустрічаються доволі часто, особливо в дитячому віці, являють життєву небезпеку повсякчас і потребують від лікаря різної спеціальності швидких, рішучих і грамотних дій.
Прийнято рахувати, що при 1 і 2 стадії стенозу гортані проводиться консервативне лікування, при одночасній готовності в любий момент приступити до інтубації чи хірургічного втручання.
У всіх випадках показана відволікаюча і дегідраційна терапія – гірчичні закутування, ніжні ванни, тепле пиття, 40% розчин глюкози в/в або 25% розчин магнезії в/м , потогонні препарати (липовий цвіт, малина і інш.), вдихання зволоженого кисню, броміди для зменшення збудливого стану, антибіотики – для впливу на інфекцію дихальних шляхах, аерозолі антибіотиків з судинозвужуючими ліками (адреналіном), біогенні стимулятори, дихальна і ортофонічна гімнастика, зігріваючі компреси на шию, інгаляції з хімотрипсіном, ефедрином, ізотонічним розчином хлористого натрію.
При наявності у дітей інфільтрації в підскладковому просторі призначають: антибіотики широкого спектру дії, глюкозу внутрішньовенно, вітаміни В1 і С, гамма-глобулін внутрім'язево, антигістамінні препарати, препарати калія і кальція, подача охолодженного повітря в спецпалатку, призначення кортикостероїдів. Раннє введення масивних доз кортикостероїдів може позбавити хворого від інтубації і трахеостомії. У всіх випадках – швидка консультація педіатра.
При стенозах дихальних шляхів викликаних сторонніми тілами, заглотковим абсцесом, здавленням гортані і трахеї із зовні потрібно або невідкладне видалення механічно діючих факторів або розкриття нижче лежачих дихальних шляхів хірургічним шляхом.
До методів лікуваня стенозів гортані і дихальних шляхів відноситься інтубація і трахеостомія. Ці втручання належать до життєратівних, тому володіння ними для лікаря будь-якої спеціальності необхідне.
Інтубація : переваги – безкровний метод втручання.
а) Показана при дифтерії з одночасним введенням протидифтерійної антитоксичної сироватки, яка розпочинає діяти через декілька годин і необхідність в інтубації відпадає.
б) При любому стенозі, якщо лікар боїться чи не може зробити трахеотомію. Можна інтубувати і супроводжувати хворого до ЛОР.
Інтубація спеціальними гетерогенними, поліетиленовими і іншими інтубаційними трубками.
Недоліки інтубації: несправжній хід при розрихленій слизовій оболонці дихальних шляхів;
пролежні і грануляції;
попирхування під час приймання їжі;
викашлювання трубки – знову заінтубувати;
закриття просвіту трубки плівками, мокротою;
провалитись в трахею – і.т.;
сама дитина витягує;
певний час – 12-18 годин, 1-3 дня при спеціальних інтубаційних трубках
Інтубаційний наркоз –показав, що навіть короткочасна інтубація не дивлячись навіть на еластичність трубок, викликає інколи набряк гортані і утворення гранульом.
Трахеотоміяпри наявності неліквідованого іншими способами стенозу гортані не має протипоказів.
В теперішній час з розвитком торакальної хірургії і застосуванням активних методів лікування таких захворювань як:
поліомієліт бульбарні порушення
правець важкі травми мозку
ботулізм міастенія
покази до трахеотомії значно розширились.
В цих випадках трахеотомія служить для: відсмоктування слизу із нижніх відділів дихальних шляхів, оксигенотерапія, інтратрахеального керованого дихання спеціальними апаратами.
Інструментарій для тр.трахеотомії завжди на поготові в стерильному вигляді.
Положення хворого – лежаче з запрокинутою головою.
При важких випадках стенозу гортані – напівсидяче (пристосовується хірург до хворого).
Конікотомія – проводиться в екстрених випадках..... наш досвід ..... на сходах....
Розщеплення гортані на операційному столі при введені ЛВ
Трахеотомія входить в мінімум обов’язкових операцій, які повинен проводити кожний лікар. Клінічний досвід показав, що ця операція таїть в собі цілий ряд труднощів і небезпек. Інколи запрошують нас торакальні хірурги та інші
Ускладнення: втрата анатомічної орієнтації
поранення щитовидної залози
підшкірна емфізема
емфізема середостіння
пневмоторакс
шок
кровотеча із рани
ушкодження стравоходу
несправжній хід – при цілій слизовій оболонці передньої стінки
Деканюляція – лікар який проводить трахеотомію повинен думати про деканюляцію – видалення трахеотомічної трубки. Середній строк для видалення 5-6 днів при інфекційному стенозі гортані.
Більшість лікарів вважають, що після трахеотомії їх справа закінчена, вони врятували хворого від смерті. Це є абсолютно не вірно бо наявність трахеотомічної трубки в дитини тривалий час приводить до затримки розвитку мови, травмує його психіку і сприяє неповному фізичному розвитку.
Тривале виключення гортані із нормальної функції приводить до її недорозвитку і в канюлярів спостерігається різні бронхогенні і серцево-судинні порушення.
Дитина після тривалого дихання через трахеотомічну трубку звикає до неї оскільки таке дихання потребує меншої м’язової енергії.
Випадки вільного дихання через дихальні шляхи, а трахеотомічну трубку дитина не віддає – говорять про деканюляційний синдром.
Як деканюліровати в таких випадках?
На першому етапі застосовують віконну канюлю з закритим зовнішнім отвором.Призначають ЛВ – „малі транквілізатори” – андаксан, триоксазин, піпольфен, промедол .
Закриття трахеотомічної трубки під час сну чи під наркозом.
Послідуюча функціональна терапія – дихальна гімнастика і логопедичні заняття.
Бужування звуженого просвіту + лідаза
Операція – пластична, циркулярне видалення звуженої ділянки і вшивання „кінець в кінець”
Симпозіум торакальніх хірургів і отоларингологів в Москві 1974 році.
Враховуючи, що трахеотомію в ряді випадків приходиться робити в нелікарняних умовах, то у віддаленому періоді виникають ряд ускладнень запального і іншого характеру , тому симпозіум постановив: при всіх випадках стенозів гортані робити інтубацію і на інтубаційній трубці в операційній дотримуючись стерильних умов в спокійному стані накласти трахеостому.