1. 1. Населенный пункт.
2. Дата отправления.
3.Место потребления пищи (указать № столовой, пищеблока, название предприятия, его ведомственную принадлежность).
4. Число пострадавших, из них детей до 14 лет. Число госпитализированных.
5. Тяжесть заболевания.
6. Количество летальных случаев.
7. Подозреваемый продукт.
8. Предполагаемая причина.
9. Принятые меры.
10. Подпись (с указанием занимаемой должности).
В лечебных учреждениях, в первую очередь на станциях скорой помощи, а также в больницах, поликлиниках, здравпунктах и т.д. должен иметься запас стерильной посуды. В случаях ее отсутствия используется чистая вымытая стеклянная посуда, которую перед заполнением следует прокипятить.