| До _________________________________________ (назва органу реєстрації актів ___________________________________________ цивільного стану) від ________________________________________ (прізвища, власні імена, по батькові) ___________________________________________ |
| Реєстрацію шлюбу призначено на "___" ____________ 20__ р. о ___ годині ___ хвилин _______________________________________________ (підпис посадової особи, яка приймала заяву) Шлюб зареєстрований ______________, актовий запис N_____ (число, місяць, рік) |
| Місце для квитанціїпро сплату державного мита |