Ми, що нижче підписалися, за взаємною згодою просимо розірвати шлюб у встановленому законодавством порядку.
Спільних дітей не маємо.
Про себе повідомляємо(ю):
| ВІН | ВОНА | |
| 1. Прізвище, власне ім’я, по батькові | ||
| 2. 2. Дата народження, місце народження | ||
| 3. Громадянство | ||
| 4. Відношення до військової служби: а) де перебуває на обліку б) назва міста та номер поштової скриньки військової частини, де служить | ||
| 5. Який за рахунком шлюб (перший, другий тощо) | ||
| 6. Місце державної реєстрації шлюбу, що розривається. Номер та дата актового запису про шлюб | ||
| 7. Яке прізвище бажає мати після розірвання шлюбу (узяте при державній реєстрації шлюбу чи дошлюбне) | ||
| 8. Місце проживання (повна адреса) | ||
| 9. Назва документа, що посвідчує особу: паспорт або паспортний документ (серія, номер, яким органом та коли виданий) |
З умовами розірвання шлюбу ознайомлені, про відповідальність за повідомлення завідомо неправдивих відомостей відділу державної реєстрації актів цивільного стану попереджені.
місце державного реєстраційного
штампа (відмітки)
Підписи осіб, що розривають шлюб:
| Він ______________________ (шлюбне прізвище) | Вона _______________________ (шлюбне прізвище) |
| ________________________ (число, місяць, рік) | |
| Державне мито в сумі _____________________________ сплачено в ______________________________________ (назва фінансової установи) Квитанція N ___ від (число, місяць, рік) |