ЗРАЗОК ЗАЯВИ ПРО ЗМІНУ ІМЕНІ

До ________________________________________

(назва відділу державної реєстрації актів цивільного стану)

від ________________________________________
(прізвище, власне ім’я, по батькові)

___________________________________________
(місце проживання)

Місце для квитанції про сплату державного мита

ЗАЯВА
про зміну імені*

Прошу змінити мені прізвище, власне ім’я, по батькові (потрібне підкреслити) __________________

_____________________________________________________________________________________
(указати, на яке прізвище, власне ім’я, по батькові)

Повідомляю про себе:

Питання	Відповіді
1. Прізвище, власне ім’я, по батькові
2. Дата народження, місце народження
3. Громадянство
4. Відношення до військової служби: а) де перебуває на обліку б) назва міста та номер поштової скриньки військової частини, де служить
5. Сімейний стан (перебуває чи не перебуває у шлюбі, удівець, удова)
6. Відомості про дітей (прізвище, власне ім’я, по батькові, місце та дата народження, адреса, за якою вони проживають)
7. Чи перебуваєте під слідством, судом, адміністративним наглядом? Чи маєте судимість, яку не погашено або не знято в установленому законом порядку?
8. Чи міняли раніше прізвище, власне ім’я, по батькові, якщо міняли, то коли і де
9. Обране прізвище, власне ім’я, по батькові
10. Повний перелік місцевостей, у яких заявник проживав, з указівкою часу проживання, місця роботи, навчання, служби в армії
11. Назва документа, що посвідчує особу: паспорт або паспортний документ (його серія, номер, яким органом і коли виданий)

Про відповідальність за надання недостовірних відомостей відділу державної реєстрації актів цивільного стану попереджений(на)

До заяви додаю

а) свідоцтво про народження;

б) свідоцтво про шлюб (розірвання шлюбу);

в) свідоцтва про народження дітей;

г) витяг з паспорта;

ґ) фотокартку;

д) документ, що підтверджує зміну імені;

___________________________________________________________________________________
(свідоцтво про зміну імені заявника, його батька, матері, якщо раніше здійснювалась державна реєстрація зміни імені)

е) квитанція про сплату державного мита.

"____"________________ 20__ р.

Підпис ________________

* Відповідно до пункту 1 статті 28 "Ім’я фізичної особи" Цивільного кодексу України фізична особа набуває прав та обов’язків і здійснює їх під своїм ім’ям.

Ім’я фізичної особи, яка є громадянином України, складається із прізвища, власного імені та по батькові, якщо інше не випливає із закону або звичаю національної меншини, до якої вона належить.