(с указанием идентифицированных потенциально вредных и (или) опасных факторов производственной среды и трудового процесса)
| № рабочего места | Наименование рабочего места | Количество работников, занятых на данном рабочем месте (чел.) | Наименование идентифицированных потенциально вредных и (или) опасных факторов производственной среды и трудового процесса | |||||||||||||
| Химический фактор | Биологический фактор | Физические факторы | ||||||||||||||
| Аэрозоли преимущественно фиброгенного действия | Шум | Инфразвук | Ультразвук воздушный | Вибрация общая | Вибрация локальная | Неионизирующие поля и излучения | Ионизирующие излучения | Параметры микроклимата | Параметры световой среды | Тяжесть трудового процесса | Напряженность трудового процесса | |||||
Члены комиссии по проведению
специальной оценки условий труда: _________ ______________ __________
(подпись) (Ф.И.О.) (дата)
_________ ______________ ___________
(подпись) (Ф.И.О.) (дата)
_________ ______________ ___________
(подпись) (Ф.И.О.) (дата)
Форма № 4