| № п/п | Характеристика фактора | Наименование фактора | Источник воздействия (описание) | Место измерения (описание) | Время воздействия | Допустимое значение | max значение | Фактическое значение | Наличие отклонений |
| Неионизирующие излучения | Переменное электрическое поле (промышленная частота 50 Гц) | ||||||||
| Переменное магнитное поле (промышленная частота 50 Гц) | |||||||||
| Переменное электрическое поле электромагнитных излучений радиочастотного диапазона | |||||||||
| Переменное магнитное поле электромагнитных излучений радиочастотного диапазона | |||||||||
| Поток энергии электромагнитных излучений радиочастотного диапазона | |||||||||
| Электростатическое магнитное поле | |||||||||
| Постоянное магнитное поле | |||||||||
| Ультрафиолетовое излучение в диапазонах длин волн 200 - 400 нм | |||||||||
| Энергетическая освещенность в диапазонах длин волн УФ-А (λ = 400 -315 нм), УФ-В (λ = 315 - 280 нм), УФ-С (λ = 280 - 200 нм) | |||||||||
| Лазерное излучение | |||||||||
| Ионизирующие излучения | Мощность амбиентного эквивалента дозы рентгеновского, гамма- и нейтронного излучений; | ||||||||
| Поверхностное радиоактивное загрязнение производственных помещений | |||||||||
| Поверхностное радиоактивное загрязнение элементов производственного оборудования | |||||||||
| Поверхностное радиоактивное загрязнение средств индивидуальной защиты и кожных покровов работников |
5. Класс условий труда по уровню ионизирующих излучений: _________________
6. Класс условий труда по уровню неионизирующих излучений: _________________
Эксперт (-ы) организации, проводящей
специальную оценку условий труда: _________ ______________ __________
(подпись) (Ф.И.О.) (дата)
_________ ______________ ___________
(подпись) (Ф.И.О.) (дата)
Форма № 9