| № п/п | Характеристика фактора | Наименование фактора | Источник воздействия (описание) | Место измерения (описание) | Время воздействия | Допустимое значение | Фактическое значение | Наличие отклонений |
| Искусственная освещенность | Освещенность рабочей поверхности | |||||||
| Прямая блесткость | ||||||||
| Отраженная блесткость |
5. Класс условий труда по освещенности: _________________
Эксперт (-ы) организации, проводящей
специальную оценку условий труда: _________ ______________ __________
(подпись) (Ф.И.О.) (дата)
_________ ______________ ___________
(подпись) (Ф.И.О.) (дата)
Форма № 11