| № п/п | Характеристика фактора | Наименование фактора | Источник воздействия (описание) | Место измерения (описание) | Время воздействия | Допустимое значение | max значение | Фактическое значение | Наличие отклонений |
| длина пути перемещения груза, м | |||||||||
| мышечное усилие, Н | |||||||||
| масса перемещаемых грузов, кг | |||||||||
| угол наклона корпуса тела работника º | |||||||||
| количество наклонов за рабочую смену | |||||||||
| время удержания груза, с | |||||||||
| количество стереотипных рабочих движений |
5. Класс условий труда по тяжести трудового процесса: _________________
Эксперт (-ы) организации, проводящей
специальную оценку условий труда: _________ ______________ __________
(подпись) (Ф.И.О.) (дата)
_________ ______________ ___________
(подпись) (Ф.И.О.) (дата)
Форма № 12