- Неэффективность амбулаторного лечения.
- Нарастание гипоксемии.
- Возникновение или нарастание гиперкапнии.
- Возникновение или декомпенсация легочного сердца, не поддающиеся амбулаторному лечению.
Таким образом, можно выделить следующие основные принципы ведения больных при стабильном течении ХОБЛ:
· ступенчатое увеличение объема терапии в зависимости от тяжести течения;
· обучение пациентов, исключение факторов риска;
· использование фармакотерапии для улучшения симптоматики и/или уменьшения осложнений;
· бронходилататоры занимают центральное место в терапии ХОБЛ;
· ингаляционные глюкокортикостероиды применяются только у пациентов с доказанным клиническим или спирометрическим ответом или при ОФВ1<50% от должной или при повторяющихся обострениях;
· длительное применение системных кортикостероидов не рекомендуется;
· всем пациентам показаны программы физических тренировок;
· для предотвращения инфекционных обострений целесообразна вакцинопрофилактика;
· при тяжелой дыхательной недостаточности применяется длительная кислородотерапия.
Целенаправленная и систематическая терапия обеспечивает уменьшение риска прогрессирования ХОБЛ, облегчает симптоматику, повышает толерантность к физическим нагрузкам, что в целом улучшает качество жизни больных. Предотвращение и лечение обострений и осложнений в конечном итоге является профилактикой ранней инвалидизации пациентов и снижает смертность.
Профилактика. Основным в первичной профилактике является исключение воздействия внешних факторов риска и, прежде всего табакокурения.
Современная концепция ХОБЛ, разработанная ВОЗ (GOLD, 2006), основана на том, что эта болезнь относится к числу тех, развитие которой можно предотвратить, достаточно успешно лечить; часто тяжесть течения и прогноз определяются экстрапульмональными проявлениями. Течение болезни, лечебные и профилактические программы в значительной степени зависят от сопутствующих заболеваний, на фоне которых протекает ХОБЛ.
Продолжение курения обычно способствует прогрессированию обструкции дыхательных путей, приводящему к ранней нетрудоспособности и сокращению продолжительности жизни. После отказа от курения происходит замедление снижения ОФВ1и прогрессирования заболевания. Для облегчения состояния многие больные вынуждены до конца жизни принимать ЛС в постепенно возрастающих дозах, а также использовать дополнительные средства в период обострений.
Изменения органов и тканей полости рта при ХОБЛ. Ведущий этиологический фактор ХОБЛ табакокурение рассматривается и в качестве наиболее вероятного этиологического фактора лейкоплакии.
Лейкоплакия – хроническое заболевание слизистых оболочек, характеризующееся повышенным ороговением эпителия и воспалением собственно слизистой оболочки полости рта. Преимущественная локализация – красная кайма губ и слизистая оболочка полости рта. Лейкоплакия относится к факультативному предраку.
У пациентов с легкой (I) и среднетяжелой (II) стадиями ХОБЛ при обострении хронического бронхита возможны изменения в области, прилегающей к зеву: гиперемия, отек мягкого неба, язычка, небных дужек, ротоглотки. Слизистая оболочки этой области может приобретать зернистый вид от воспаления мелких лимфатических фолликулов. Проявлением местного иммунодефицита слизистой оболочки полости рта при хроническом воспалительном процессе в бронхах могут быть высыпания хронического рецидивирующего герпеса, стоматит и обострения пародонтита и гингивита.
Изменения со стороны органов и тканей полости рта при тяжелой (III) и крайнетяжелой (IV) стадиях ХОБЛ, характеризующихся наличием дыхательной недостаточности и развитием легочного сердца, описаны в разделе «Легочное сердце».
Тактика врача стоматолога.Врач-стоматолог должен проявлять онкологическую настороженность при осмотре пациента с ХОБЛ, поскольку лейкоплакия относится к предраковым заболеваниям слизистой оболочки полости рта, кроме этого табакокурение может быть фактором, способствующим развитию других злокачественных заболеваний слизистой оболочки полости рта. Важным для пациента и течения ХОБЛ является своевременная и регулярная санация полости рта.
К местным побочным эффектам м-холинолитиков (атровент, спирива) относятся сухость во рту, горький вкус. Кроме этого, при использовании ипратропиума бромида (атровент) возможен ангионевротический отек языка, губ, лица, отек ротоглотки. Ингаляции сальбутамола (вентолина) могут вызывать раздражение слизистой оболочки полости рта и глотки. Комбинированный бронхолитик беродуал может вызывать побочные эффекты, свойственные ипратропиуму бромиду и сальбутамолу, кроме этого при его применении описано изменение вкуса. В единичных случаях нарушение вкуса возможно при использовании формотерола (форадил, атимос, оксис турбухалер).
Следует помнить о возможности развития аллергических высыпаний на слизистой оболочке и кандидоза полости рта, вызванных антибактериальной терапией при обострении ХОБЛ инфекционного происхождения. Другие побочные эффекты антибактериальных препаратов подробно расмотрены в разделе «Пневмония».
При использовании мукорегуляторов возможны стоматит (ацетилцистеин, АЦЦ), сухость во рту, нарушение вкусовых ощущений (амброксол).
Клинически выраженный орофарингеальный кандидоз регистрируется у 5% больных, использующих ингаляционные ГКС. Чаще кандидоз развивается при использовании дозированных аэрозольных ингаляторов (ДАИ), реже при дополнительном использовании спейсера, порошковых ингаляторов, небулайзерной терапии. Полоскание рта и ротоглотки непосредственно после ингаляции позволяет уменьшить вероятность развития орофарингеального кандидоза. Раздражение слизистых оболочек полости рта описано при использовании будесонида (бенакорт).
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА