4. Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета(врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).
Наиболее практически значимым является подразделение пневмоний на внебольничные (внебольнично приобретенные) и нозокомиальные (внутрибольничные). Необходимо подчеркнуть, что такое подразделение никак не связано с тяжестью течения заболевания, а основным и единственным критерием разграничения является то микробиологическое окружение, в котором развилась пневмония. Разделение пневмоний на внебольничные и нозокомиальные (госпитальные) близко к ранее распространенному делению пневмонии на «первичную» и «вторичную».
Этиология.Причина возникновения пневмонии – поражение патогенным возбудителем респираторных отделов легких. Спектр возбудителей зависит от типа пневмонии.
Этиология внебольничной пневмонии непосредственно связана с нормальной микрофлорой, колонизирующей верхние дыхательные пути. Из многочисленных микроорганизмов лишь некоторые, обладающие повышенной вирулентностью, способны при попадании в нижние дыхательные пути вызывать воспалительную реакцию. Такими типичными возбудителями являются: пневмококк – Streptococcus pneumoniae (30-95% по разным регионам), Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis. Определенное значение в этиологии имеют атипичные (внутриклеточные) микроорганизмы, на долю которых в сумме приходится до 25% случаев заболевания: Chlamydia pneumoniae Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila. К редким возбудителям относятся: Staphylococcus aureus, еще реже – энтеробактерии. У лиц старше 65 лет и/или страдающих сопутствующими заболеваниями возбудителями внебольничной пневмонии могут быть: Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp., Escherichia coli, Proteus spp., Serratia spp. Следует отметить и возможную этиологическую роль вирусов, в частности вирусов гриппа в период эпидемии. В 20-30% случаев этиологию пневмоний установить не удается.
Этиологию госпитальной пневмонии, прежде всего, в блоках интенсивной терапии, чаще связывают с грамотрицательной флорой: Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp., Enterobacter spp., а также E.coli, Proteus spp., Acinetobacter spp.. и Serratia marcescens. Из грамположительной микрофлоры Staphylococcus aureus и Streptococcus pneumoniae. В последние годы отмечается увеличение удельного веса в этиологической структуре госпитальных пневмоний анаэробов (в основном Peptostreptococcus) и грибов рода Candida. Существенной проблемой является полирезистентность возбудителей к антибактериальным средствам.
Аспирационная пневмония часто бывает вызвана неклостридиальными облигатными анаэробами и/или их сочетанием с аэробной грамотрицательной микрофлорой, обитающей в полости рта.
Пневмония у лиц с иммунодефицитом может быть вызвана цитомегаловирусом, простейшими – Pneumocystis carinii, патогенными грибами, атипичными микобактериями, а также другими микроорганизмами. Следует помнить, что одним из легочных маркеров ВИЧ-инфекции является микобактерия туберкулеза.
Факторы риска развития внебольничной пневмонии:
· переохлаждение;
· недавно перенесенное ОРВИ;
· почечная недостаточность;
· сердечно – сосудистые заболевания в стадии декомпенсации;
· ХОБЛ и другие хронические заболевания органов дыхания (бронхоэктазы, муковисцидоз);
· курение;
· пребывание в домах престарелых;
· несанированная полость рта;
· эпидемия гриппа;
· «внутривенные» наркоманы;
· контакт с кондиционерами, увлажнителями воздуха, системами охлаждения воды;
· иммунодефицитные состояния:
- сахарный диабет,
- алкоголизм,
- злокачественные заболевания,
- дисбактериоз.
Факторы риска госпитальной пневмонии:
· хирургические вмешательства на органах грудной клетки и брюшной полости (послеоперационная пневмония);
· госпитализация в отделение интенсивной терапии (пневмония у больных блока интенсивной терапии);
· искусственная вентиляция легких (респиратор-ассоциированная пневмония);
· длительное пребывание в стационаре перед операцией.
Факторы риска аспирационной пневмонии. Аспирации в дыхательные пути содержимого желудочно-кишечного тракта в результате рвоты или регургитации способствуют:
· нарушение сознания;
· психическая заторможенность, вызванная метаболической энцефалопатией;
· судорожный приступ;
· заболевания ЦНС;
· продолжительный наркоз;
· рефлюкс – эзофагит.