| 1. | C (Сonfusion) | Нарушение сознания |
| 2. | U * (Urea) | Азот мочевины > 7 ммоль/л. |
| 3. | R (Respiratori rate) | Частота дыхания 30/мин и более. |
| 4. | B (Blood pressure) | Диастолическое АД 60 мм рт. ст. и менее или систолическое АД < 90 мм рт. ст. |
| 5. | Возраст 65 лет и старше. |
Примечание: * – отсутствует в шкале CRB-65.
Шкала CRB-65 более приемлема для амбулаторного врача, так как не требуется измерение уровня азота мочевины крови. Минимальное число баллов по данной шкале составляет 0 (летальность 1,2%), максимальное – 4 и 5 (летальность 31%). При 1-2 баллах летальность повышается до 8 %, поэтому наличие одного из указанных клинических признаков может являться показанием к госпитализации пациента.
Вопрос о госпитализации в отделение реанимации, интенсивной терапии решается при наличии признаков тяжелого течения внебольничной пневмонии: спутанность сознания, тахипноэ 30 в минуту и более; систолическое артериальное давление <90 мм рт. ст.; двусторонняя или многодолевая пневмоническая инфильтрация; быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких, септический шок или необходимость введения вазопрессоров >4 часов; острая почечная недостаточность.
Антибактериальная терапия. Для лечения внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях, учитывая, что ведущим этиологическим агентом является пневмококк (Streptococcus pneumoniae), обычно успешно используются аминопенициллины (амоксициллин). При нетяжелом течении пневмонии амоксициллин назначается перорально по 500 мг 3 раза в день или по 1000 мг 2 раза в день не менее 7 дней. Длительность курса антибактериальной терапии определяется правилом – после нормализации температуры антибиотик принимают еще 3 дня (для элиминации возбудителя), но общая продолжительность лечения не должна быть менее 7 дней (за исключением новых макролидов).
У лиц 60 лет и старше и/или с сопутствующими заболеваниями рекомендуют аминопенициллины, защищенные ингибиторами бета-лактамаз – амоксициллин/клавулановая кислота (аугментин, амоксиклав, флемоклав солютаб, арлет) или амоксициллин/сульбактам.
Макролиды (кларитромицин, азитромицин) используются при аллергии к бета-лактамным антибиотикам или подозрении на внутриклеточные возбудители заболевания (микоплазма, хламидии, легионелла). Применяют кларитромицин по 0,5 - 2 раза в день не менее 7 дней или азитромицин по 0,5 - 1 раз в день в течение 3-х дней.
Альтернативными препаратами (в связи с высокой стоимостью) являются фторхинолоны III поколения c антипневмококковой активностью (респираторные фторхинолоны) – левофлоксацин (танфломед, таваник, флорацид, лефокцин), спарфлоксацин (спарфло, спарбакт), гемифлоксацин (фактив). Они активны в отношении пневмококков (в отличие от хинолонов II поколения), в том числе пенициллинорезистентных штаммов, и внутриклеточных патогенов (микоплазмы, хламидии, легионелла), а гемифлоксацин и моксифлоксацин – против анаэробов.
В отношении гемофильных палочек эффективны защищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/ сульбактам), цефалоспорины III поколения, фторхинолоны.
Стафилококки (часто резистентные к бета-лактамным антибиотикам) могут подавляться защищенными аминопенициллинами, ванкомицином. Эффективны также дорипенем (дорипрекс), меропенем (меропенабол, меропенем-спенсер, мерива, пропенем, меронем), фторхинолоны II и III поколений, цефепим (максипим, максицеф). Для подавления пневмоцист наиболее активным препаратом является ко-тримоксазол, другие антибактериальные средства не обеспечивают положительных результатов.
Больным с внебольничной пневмонией легкого течения антибактериальную терапию проводят в амбулаторных условиях, и оптимальными являются препараты, которые можно применять 1–2 раза в сутки (все препараты, названные выше). Разработан и такой антибиотик, однократный прием которого внутрь обеспечивает курсовое лечение. Это современная форма азитромицина (2 г) – зетамакс-ретард.
Для профилактики развития дисбактериоза кишечника представляется перспективным применение экоантибиотиков, в состав которых входит лактулоза. В натоящее время в РФ зарегистрированы экобол (амоксициллин), экозитрин (кларитромицин),экоклав (амоксициллин + клавулановая кислота), эколевид (левофлоксацин), экомед (азитромицин), экоцифол (ципрофлоксацин).
Пациент с внебольничной пневмонией тяжелого течения, госпитализированный в стационар лечится бета-лактамными антибиотиками: амоксициллин/клавуланат, карбапенемы (имипенем/циластатин, эртапенем, дорипенем, меропенем), цефалоспоринами III (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефоперазон) или II поколений (цефуроксим) в сочетании с макролидами или любым фторхинолоном (офлоксацин, ципрофлоксацин). При тяжелом течении пневмонии антибактериальные препараты следует применять внутривенно до получения клинического эффекта.
Для удобства выбора начальной антибактериальной терапии госпитальные пневмонии подразделяют на 2 подгруппы.
1. Пневмонии, развивающиеся у пациентов в отделениях общего профиля без факторов риска, или ранние респиратор-ассоциированные пневмонии, развивающиеся у больных в отделениях интенсивной терапии и реанимации. Препаратами выбора для эмпирической терапии могут быть парентеральные цефалоспорины III поколения (цефотаксим или цефтриаксон) или фторхинолоны.
2. Поздние респиратор-ассоциированные пневмонии и пневмонии, возникающие у пациентов в отделениях общего профиля при наличии факторов риска (предшествующая антибактериальная терапия или антибиотикопрофилактика). У этой категории больных особенно высока вероятность этиологической роли псевдомонад и полирезистентных (госпитальных) штаммов энтеробактерий, стафилококков, энтерококков. Могут быть следующие варианты эмпирической терапии: карбапенемы внутривенно (имипенем/циластатин, эртапенем, дорипенем, меропенем), антипсевдомонадные цефалоспорины III-IV поколений (цефтазидим, цефепим, цефтобипрол) + аминогликозиды, антипсевдомонадные пенициллины(мезлоциллин, азлоциллин, пиперациллин, пиперациллин/тазобактам, тикарциллин/ клавулановая кислота) + аминогликозиды, азтреонам + аминогликозиды, ципрофлоксацин в комбинации с аминогликозидами; при подозрении на легионеллезную инфекцию – макролиды (азитромицин, мидекамицин, кларитромицин); при высокой вероятности стафилококковой или энтерококковой инфекции – гликопептиды (ванкомицин); при неэффективности предшествующей терапии, включавшей гликопептиды – противогрибковые препараты (амфотерицин В, флуконазол).
При аспирационных пневмониях высока вероятность этиологической роли анаэробов, поэтому в схему лечения включают антианаэробные препараты широкого спектра действия – карбапенемы и/или респираторные фторхинолоны, или узкой направленности (метронидазол, тинидазол, линкомицин, клиндамицин) в комбинации с другими антибиотиками (защищенные бета-лактамы).
Критерии эффективности антибактериальной терапии.Первоначальная оценка эффективности антибактериальной терапии должна проводиться через 48 часов после начала лечения. Основными критериями эффективности в эти сроки являются снижение температуры тела и интоксикации, отсутствие дыхательной недостаточности. Если у пациента сохраняются высокая лихорадка и интоксикация или прогрессируют симптомы заболевания, то лечение следует признать неэффективным и произвести замену антибактериальной терапии.
В процессе лечения с целью оценки состояния пациента и эффективности терапии целесообразно осуществлять следующие исследования:
• общий анализ крови – на 2–3-й день и после окончания антибактериальной терапии;
• биохимический анализ крови – контроль через 1 неделю при наличии изменений в первом исследовании или клиническом ухудшении;
• исследование газов крови (при тяжелом течении) – ежедневно до нормализации показателей;
• рентгенография грудной клетки – через 2–3 недели после начала лечения (при ухудшении состояния пациента – в более ранние сроки).
Продолжительность антибактериальной терапии.При нетяжелой внебольничной пневмонии антибактериальная терапия может быть завершена через 3-4 дня после достижения нормализации температуры тела. При таком подходе длительность лечения обычно составляет 7–10 дней. При тяжелой внебольничной пневмонии неуточненной этиологии рекомендован 10-дневный курс антибактериальной терапии. В эти же сроки обычно наблюдается исчезновение лейкоцитоза. В случае наличия клинических и/или эпидемиологических данных о микоплазменной или хламидийной этиологии внебольничной пневмонии продолжительность терапии должна составлять 14 дней. Более длительные курсы антибактериальной терапии показаны при внебольничной пневмонии стафилококковой этиологии или внебольничной пневмонии, вызванной грамотрицательными энтеробактериями, – от 14 до 21 дня. При указании на легионеллезную пневмонию длительность антибактериальной терапии составляет 21 день.
Критерии достаточности антибактериальной терапии внебольничной пневмонии:
• Температура тела <37,5°C;
• Отсутствие интоксикации;
• Отсутствие дыхательной недостаточности (частота дыхания <20 в минуту);
• Отсутствие гнойной мокроты;
• Количество лейкоцитов в крови <10х109/л, нейтрофилов <80%, юных форм <6%;
• Отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме.
Сохранение отдельных клинических, лабораторных или рентгенологических признаков внебольничной пневмонии не является показанием к продолжению антибактериальной терапии или ее модификации. В подавляющем большинстве случаев их разрешение происходит самостоятельно или под влиянием симптоматической терапии. Длительно сохраняющийся субфебрилитет не является признаком бактериальной инфекции, а, скорее всего, является проявлением постинфекционной астении.
Рентгенологическая динамика отмечается медленнее по сравнению с клинической картиной, поэтому контрольная рентгенография грудной клетки не может служить критерием для определения длительности антибактериальной терапии.
При длительно сохраняющейся клинической, лабораторной и рентгенологической симптоматики пневмонии необходимо провести дифференциальную диагностику с такими заболеваниями, как рак легкого, туберкулез, застойная сердечная недостаточность и др.