Лабораторные исследования позволяют выявить факторы риска ССЗ, установить возможные причины и сопутствующие состояния, провоцирующие ишемию миокарда. Минимальный перечень лабораторных показателей при первичном обследовании больного с подозрением на ИБС и стенокардию включает общий анализ крови (гемоглобин), определение концентрации глюкозы, развёрнутого липидного профиля (общий холестерин, ЛВП, ЛНП, триглицериды) натощак, активности АСАТ, АЛАТ, креатинина.
Дополнительные лабораторные показатели, позволяющие оценить патогенез заболевания и его прогноз:
· субфракции холестерина (АпоА, АпоВ), липопротеин;
· параметры гемостаза (тромбоциты крови, АЧТВ, время свертываемости, фибриноген и др.);
· С-реактивный белок;
· при наличии ожирения желательно проведение теста с нагрузкой глюкозой, определение уровня HbA1с;
· показатели функции щитовидной железы;
· NT-proBNP - концевой фрагмент мозгового натрийуретического пептида.
При наличии признаков нестабильности или острого коронарного синдрома определяются маркеры повреждения миокарда (тропонин T, I).
Инструментальная диагностика.К основным инструментальным методам диагностики относятся:
· ЭКГ.
· ЭхоКГ.
· Нагрузочные стресс-тесты.
· Стресс-визуализирующие исследования.
· Коронарная ангиография(КАГ).
· Сцинтиграфия миокарда.
· Однофотонная эмиссионная томография миокарда.
· Компьютерная томография.
ЭКГ в 12 отведениях является обязательным методом диагностики ишемии миокарда при стенокардии. Изменения на ЭКГ в покое часто отсутствуют. Особую ценность имеет ЭКГ, зарегистрированная во время болевого эпизода, при стационарном наблюдении за больным. Во время ишемии миокарда на ЭКГ фиксируются изменения конечной части желудочкового комплекса - сегмента ST и зубца Т. Острая ишемия обычно приводит к транзиторному горизонтальному или косонисходящему снижению сегмента ST и уплощению или инверсии зубца Т. Иногда отмечается подъем сегмента ST, что свидетельствует о более тяжелой трансмуральной ишемии миокарда. Регистрация ЭКГ во время болевого приступа особенно ценна при наличии предположения о спазме коронарных артерий. При стенокардии, в отличие от острого ИМ, все отклонения сегмента ST быстро нормализуются после купирования болевого синдрома.
Амбулаторное мониторирование ЭКГ.Проведение этого метода целесообразно для выявления признаков ишемии миокарда при повседневной активности. Критерием ишемии миокарда при суточном мониторировании (СМ) ЭКГ является депрессия сегмента ST более 2 мм при её длительности не менее 1 минуты. Амбулаторное мониторирование ЭКГ особенно информативно для выявления вазоспастической стенокардии или стенокардии Принцметала, которая сопровождается, как правило, синусовой тахикардией и желудочковыми нарушениями ритма сердца. Эти эпизоды достаточно кратковременны и после их окончания сегмент ST возвращается к исходному положению.
Нагрузочные пробы. Во время пробы с физической нагрузкой (ФН) пациент выполняет возрастающую нагрузку на тредмиле или велоэргометре, при этом контролируется самочувствие больного, постоянно регистрируются ЧСС и ЭКГ, через регулярные промежутки времени (1-3 минуты) измеряется АД. Проба с нагрузкой является более чувствительным и специфичным методом диагностики ишемии миокарда, чем ЭКГ в покое и считается методом выбора при обследовании больных с подозрением на стабильную стенокардию.
Проба с ФН считается "положительной" в плане диагностики ИБС, если воспроизводятся типичные для пациента боль или стеснение в груди и возникают характерные для ишемии изменения на ЭКГ. Не всегда боль сопровождает снижение сегмента ST, проба считается положительной, если снижение появится без боли, либо если типичный приступ стенокардии развивается без снижения сегмента ST.
К основным показаниям к проведению нагрузочных проб относятся:
· дифференциальная диагностика ИБС и отдельных ее форм;
· определение индивидуальной толерантности к ФН у больных с установленным диагнозом ИБС и уточнение ФК стенокардии;
· оценка эффективности лечебных, в т.ч. хирургических и реабилитационных мероприятий;
· экспертиза трудоспособности больных ССЗ;
· оценка прогноза и оценка эффективности антиангинальных препаратов.
Абсолютными противопоказаниями к проведению теста с ФН являются острая стадия ИМ (в течение 2-7 дней от его начала), нестабильная стенокардия, острое нарушение мозгового кровообращения, острый тромбофлебит, тромбоэмболия легочной артерии, СН III-IV ФК согласно классификации Нью-йоркской ассоциации сердца (NYHA), выраженная легочная недостаточность, лихорадка.
Проба с нагрузкой менее чувствительна и специфична у женщин (чувствительность составляет в среднем 65-75 %, специфичность 50-70 %).
Причины прекращения пробы с нагрузкой.
1. Появление симптомов, (боль в груди, усталость, одышка, боль в ногах, головокружение, головная боль, нарушение координации движений).
2. Сочетание симптомов (например, боли) с выраженными изменениями сегмента ST.
3. По причинам безопасности больного:
· выраженная депрессия сегмента ST (депрессия сегмента ST > 2 мм является относительным показанием; если депрессия сегмента ST составляет 4 мм или более, то это является абсолютным показанием к прекращению пробы);
· подъем сегмента ST более 1 мм;
· выраженная аритмия;
· стойкое снижение систолического АД более чем на 10 мм.рт.ст. или высокая артериальная гипертония (систолическое АД более 250 мм.рт.ст. или диастолическое АД более 115 мм.рт.ст.);
· достижение субмаксимальной (75% от максимальной возрастной) ЧСС;
· в качестве превентивной меры по решению врача.
Чреспищеводная предсердная электрическая стимуляция (ЧПЭС).Для диагностики скрытой коронарной недостаточности возможно выполнение ЧПЭС. В основе этого метода лежит повышение потребности миокарда в кислороде за счет увеличения ЧСС без существенного изменения АД.
Показания к проведению ЧПЭС:
· невозможность выполнения проб с ФН (ВЭМ-тест, тредмил) в связи с наличием сопутствующих заболеваний или противопоказаний к нагрузочным тестам;
· неинформативность пробы с ФН вследствие того, что она не доведена до диагностических критериев по ЭКГ или до субмаксимальной возрастной ЧСС.
Признаки ишемии на ЭКГ при ЧПЭС такие же, как и при пробе с ФН, только во внимание принимается снижение сегмента ST в первых спонтанных комплексах после прекращения стимуляции сердца.
ЭхоКГ показана пациентам с подозрением на поражение клапанов сердца, с симптомами хронической сердечной недостаточности, инфарктом миокарда или хронической сердечной недостаточностью в анамнезе, а также больным с систолическим шумом, указывающим на аортальный стеноз или гипертрофическую кардиомиопатию.
Основная цель ЭхоКГ в покое - дифференциальная диагностика с некоронарогенной болью в груди, возникающей при пороках аортального клапана, гипертрофической кардиомиопатии и др. Особую ценность ЭхоКГ в покое имеет для стратификации риска больных стабильной стенокардией. Внедрение тканевой допплер-эхокардиографии расширило возможности изучения диастолической функции миокарда.
Стресс-эхокардиография в настоящее время является одним из наиболее востребованных и высокоинформативных методов неинвазивной диагностики скрытой коронарной недостаточности. Главной предпосылкой, лежащей в основе метода, является феномен ишемического каскада, заключающийся в том, что изменению сократимости миокарда предшествуют снижение кровотока, нарушение метаболизма и диастолической функции. Изменения на ЭКГ и приступ стенокардии являются завершающими компонентами каскада.
Перфузионная сцинтиграфия миокарда с нагрузкой.В основе метода лежит фракционный принцип Sapirstein, согласно которому радионуклид в процессе первой циркуляции распределяется в миокарде в количествах, пропорциональных коронарной фракции сердечного выброса, и отражает региональное распределение перфузии. Тест с физической нагрузкой является более физиологичным и предпочтительным методом воспроизведения ишемии миокарда, однако могут быть использованы и фармакологические пробы. Для перфузионной сцинтиграфии миокарда чаще всего используют таллий-201 и технеций-99-m.
Варианты перфузионной сцинтиграфии миокарда:
· двухмерная перфузионная сцинтиграфия миокарда;
· однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда (ОПЭКТ).
Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) сердца и коронарных сосудов.Показаниями для применения метода МСКТ являются: 1) определение коронарного атеросклероза на основании выявления и количественной оценки коронарного кальциноза; 2) неинвазивная коронарография; 3) неинвазивная шунтография (артериальные и венозные шунты); 4) оценка анатомии и функции камер сердца при врожденных и приобретенных болезнях сердца; 5) КТА аорты, легочной артерии, периферических артерий и вен.
Коронарная ангиография (КАГ) в настоящее время является основным методом диагностики состояния коронарного русла. Несмотря на интенсивное развитие неинвазивных методов исследования, КАГ позволяет выбрать оптимальный способ лечения: медикаментозный или реваскуляризацию миокарда.
Степень сужения сосуда определяется уменьшением диаметра его просвета по сравнению с должным и выражается в %. Используется визуальная оценка со следующей характеристикой:
· нормальная коронарная артерия,
· измененный контур артерии без определения степени стеноза,
· сужение < 50%,
· сужение на 51-75%,
· сужение на 76-95%,
· сужение на 95-99% (субтотальное),
· сужение 100% (окклюзия).
Существенным считается сужение артерии свыше 50%. Гемодинамически незначимым - сужение просвета сосуда до 50%.
КАГ позволяет определить:
· тип кровоснабжения миокарда и варианты отхождения коронарных артерий;
· наличие, локализацию, протяженность, степень и характер атеросклеротического поражения коронарного русла;
· признаки осложненного поражения (тромбоз, изъязвление, кальциноз и т.д.);
· спазм коронарной артерии;
· миокардиальный мостик;
· степень коллатерального кровотока;
· аномальную анатомию коронарных артерий.
КАГ условно различается по срокам выполнения на экстренную (в течение 6 часов), неотложную (в течение 6-12 часов) и плановую.
Рентгенография органов грудной клеткиу больных стабильной стенокардией не имеет диагностического значения и не позволяет стратифицировать риск. Рентгенограмма в стандартных проекциях показана при наличии симптомов хронической сердечной недостаточности, перикарда, расслаивающей аневризмы аорты, при аускультативной картине порока сердца или заболевания легких, Наличие кардиомегалии, застоя крови в легких, увеличения предсердий и кальциноза структур сердца имеет прогностическое значение.
Дифференциальная диагностика. У пациентов с болью в грудной клетке необходимо проводить дифференциальную диагностику с широким спектром заболеваний (таблица 13). Состояния, при которых возникают боли в грудной клетке, представлены в таблице.
Прежде всего, следует исключить жизнеугрожающие заболевания, сопровождающиеся болями в грудной клетке (инфаркт миокарда, тампонада перикарда, расслоение аорты, ТЭЛА и пневмоторакс).
Таблица 13
Причины возникновения болей в грудной клетке
| Сердечно-сосудистые (неишемические) | Легочные | Желудочно-кишечные | Психические | Другие |
| расслаивающая аневризма аорты, перикардит, гипертрофическая кардиомиопатия, аортальный стеноз, тромбоэмболия легочной артерии. | плеврит, пневмоторакс, пневмония, рак легкого. | Заболевания пищевода: эзофагит, спазм пищевода, рефлюкс-эзофагит. Желудочно-кишечные и биллиарные заболевания: язвенная болезнь желудка, кишечная колика, холецистит, панкреатит, печеночная колика. | Состояния беспокойства: нейроциркуляторная дистония, гипервентиляция, панические расстройства, первичная фобия, психогенная кардиалгия. Аффективные состояния депрессия, соматогенный невроз. | Грудная клетка: остеохондроз грудного отдела позвоночника, фиброзит, травмы ребер и грудины, грудино-ключичный артрит, межреберная невралгия, опоясывающий лишай ("до стадии высыпания"). |
Безболевая (немая) ишемия миокарда.Значительная часть эпизодов ишемии миокарда может проходить без симптомов стенокардии или ее эквивалентов, вплоть до развития безболевого ИМ.
По данным Фремингемского исследования, до 25% случаев инфаркта миокарда впервые диагностируются только при ретроспективном анализе серии ЭКГ, причем в половине случаев эти ИМ полностью бессимптомны. Выраженный атеросклероз коронарных артерий может протекать бессимптомно и обнаруживается только на аутопсии у лиц, умерших внезапно. С высокой степенью вероятности можно предполагать наличие ББИМ у лиц без клинических признаков ИБС, но с несколькими факторами риска ССЗ. При множественных ФР рекомендуется проба с ФН или суточное мониторирование ЭКГ, а при обнаружении ББИМ необходимо углубленное обследование вплоть до КАГ.
Наличие ББИМ является неблагоприятным прогностическим признаком. Повреждающее действие ишемии на миокард определяется не наличием боли, а выраженностью и продолжительностью нарушения его перфузии.
Выделяют два типа ББИМ: I тип (только ББИМ) и II тип (сочетание ББИМ и болевых эпизодов ишемии миокарда).
Эпизоды ББИМ обычно диагностируют во время проб с ФН и при суточном мониторировании ЭКГ, а также при плановых регистрациях ЭКГ.
ББИМ I типа наблюдается приблизительно у 18% лиц с доказанным при КАГ коронарным атеросклерозом. По результатам суточного мониторирования ЭКГ, большинство эпизодов ББИМ возникает в дневное время (7:30-19:30), что связано с увеличением средней ЧСС во время активной деятельности. Иногда эпизоды ББИМ регистрируются в ночные часы, на фоне нормальной и даже сниженной ЧСС.
В диагностике и оценке тяжести ББИМ нагрузочные пробы и суточное мониторирование ЭКГ дополняют друг друга. Тредмил-тест, ВЭМ проба, ЧПЭС позволяют обнаружить ББИМ и охарактеризовать ее связь с АД, ЧСС, физической нагрузкой. Одновременное выполнение нагрузочной ЭхоКГ и перфузионной сцинтиграфии миокарда позволяет выявить гипоперфузию и нарушение сократительной функции миокарда. Суточное мониторирование ЭКГ фиксирует общее количество и длительность эпизодов ББИМ, а также случаи ББИМ в ночные часы и вне связи с физической нагрузкой.
ББИМ II типа встречается значительно чаще, чем ББИМ I типа. Даже у лиц с типичной стенокардией около 50% эпизодов ишемии миокарда бессимптомны. У больных сахарным диабетом этот показатель несколько выше.
Лечение. К основным целям лечения стенокардии относятся: улучшение прогноза и увеличение продолжительности жизни (предупреждение инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти), улучшение качества жизни в результате уменьшения выраженности стенокардии.
Немедикаментозное лечение. Необходимо комплексное воздействие на модифицируемые факторы риска для снижения величины общего сердечно-сосудистого риска. Наибольшее снижение риска обеспечивает отказ от табакокурения. Рекомендуются регулярные аэробные физические упражнения: быстрая ходьба (или подобная аэробная активность) в течение 30 минут и более 5–7 раз в неделю.
Диета. Пациентам со стенокардией показана диета с низким содержанием холестерина и жиров, особенно насыщенных. Необходимо увеличение в рационе доли фруктов и овощей, а также замена насыщенных жиров мононенасыщенными.