1. Появление новых патологических зубцов Q на нескольких ЭКГ. Пациент может помнить или не помнить предшествующие симптомы. Биохимические маркеры могут нормализоваться в зависимости от времени, прошедшего с момента начала ИМ.
2. Признаки зажившего или заживающего ИМ, выявленные при патологоанатомическом исследовании.
ОКС по своим электрокардиографическим характеристикам и морфологическим исходам весьма разнообразен.
Таблица 21
Клинико-диагностические особенности вариантов ОКС
| Признаки | ОКС без подъема сегмента ST* | ОКС с подъемом сегмента ST** |
| Клиника | Приступ стенокардии > 15-20 минут | Приступ стенокардии > 15-20 минут |
| ЭКГ изменения | Депрессия ST и/или отрицательный Т или отсутствие изменений | Стойкий подъем ST или впервые выявленная БЛНПГ |
| Состояние коронарного кровотока | Неполная закупорка коронарной артерии (КА) | Трансмуральная ишемия миокарда. В 95% полная закупорка КА тромбом. |
| Лечение | Тромболитическая терапия вредна! Коронарная ангиопластика + стентирование, либо медикаментозная терапия: гепарин (или НМГ), ацетилсалициловая кислота, клопидогрел, бета-адреноблокаторы | Восстановление кровотока в КА: тромболизис или первичная КАП |
* Острый коронарный синдром без стойкого подъема сегмента ST. Это больные с ангинозным приступом и изменениями на ЭКГ, свидетельствующими об острой ишемии миокарда, но без подъема сегмента ST. У этих больных может отмечаться стойкая или преходящая депрессия ST, инверсия, сглаженность или псевдонормализация зубцов Т. ЭКГ при поступлении бывает и нормальной. Во многих случаях обнаруживается неокклюзирующий (пристеночный) тромбоз коронарной артерии. В дальнейшем у части больных, у которых заболевание начинается как ОКС без стойкого подъема сегмента ST, также появляются признаки некроза миокарда, обусловленные эмболиями мелких сосудов миокарда частицами коронарного тромба и материалом из разорвавшейся атеросклеротической бляшки. Однако зубец Q на ЭКГ появляется редко, и развившееся состояние обозначают как “ИМ без подъема сегмента ST”. Стратегия ведения таких больных заключается в устранении ишемии и симптомов, наблюдении с повторной регистрацией ЭКГ и определением маркеров некроза миокарда (сердечных тропонинов и/или МВ КФК). В лечении таких больных тромболитическая терапия неэффективна и не используется. Лечебная тактика зависит от степени риска, обусловленной тяжестью состояния и прогнозом больного.
** Острый коронарный синдром с подъемом сегмента STдиагностируется у больных с ангинозным приступом или другими неприятными ощущениями (дискомфортом) в грудной клетке и стойким подъемом сегмента ST или «новой» (впервые возникшей или предположительно впервые возникшей) блокадой левой ножки пучка Гиса на ЭКГ. Стойкий подъем сегмента ST (сохраняющийся не менее 20 минут) отражает наличие острой полной тромботической окклюзии коронарной артерии. Целью лечения в данной ситуации является быстрое, максимально полное и стойкое восстановление просвета сосуда, а также перфузии миокарда в соответствующей области. Для этого используются тромболитическая терапия или транслюминальная баллонная ангиопластика (при отсутствии противопоказаний и наличии технических возможностей). Как правило, у больных позже появляются признаки некроза миокарда – повышение уровней биомаркеров и изменения ЭКГ, обычно зубцы Q. Появление признаков некроза означает, что у больного развился ИМ.
Лечение. Наличие ОКС является показанием к безотлагательной госпитализации, предпочтительно в стационар, обладающий возможностями инвазивного обследования и лечения.