Температурная реакция варьирует от субфебрилитета до лихорадки.
Обследование кожи. К основным признакам ОРЛ относятся кольцевидная эритема и подкожные ревматические узелки.
Кольцевидная эритема (бледно-розовые кольцевидные высыпания диаметром от нескольких миллиметров до 5-10 см на туловище и проксимальных отделах конечностей, но не на лице, не сопровождающиеся зудом, не возвышающиеся над поверхностью кожи, не оставляющие после себя следов) - характерный, но редкий (4–17% всех случаев ОРЛ) признак.
Подкожные ревматические узелки (округлые плотные малоподвижные безболезненные мелкие узелки, расположенные в местах прикрепления сухожилий в области коленных, голеностопных, локтевых суставов или затылочной кости) - характерный, но крайне редкий (1–3% всех случаев ОРЛ) симптом.
Несмотря на значительное снижение частоты кольцевидной эритемы и ревматических узелков у больных детей и фактическое их отсутствие у подростков и взрослых пациентов, специфичность данных синдромов при ОРЛ остается высокой, и они сохраняют свою диагностическую значимость.
Обследование суставов. Для суставного синдрома при ОРЛ характерны:
· вовлечение в патологический процесс преимущественно коленных, голеностопных, лучезапястных, локтевых суставов;
· доброкачественность (деформации не развиваются), летучесть клинических проявлений, переменное, часто симметричное вовлечение суставов;
· преобладающая форма поражения в современных условиях олигоартрит, реже моноартрит;
· полиартралгии (мигрирующая боль в крупных суставах различной интенсивности) отмечаются в 10-15% случаев, не сопровождаются ограничением движений, болезненностью при пальпации и другими симптомами воспаления;
· быстрое разрешение суставного синдрома на фоне приёма НПВС.
Исследование сердечно-сосудистой системы.
Кардит - ведущий синдром ОРЛ, выявляющийся в 90-95% случаев и определяющий тяжесть течения заболевания и его исход. Ведущим компонентом кардита считается вальвулит (преимущественно митрального, реже - аортального клапанов), проявляющийся органическим сердечным шумом, возможно, в сочетании с миокардитом и перикардитом.
К аускультативным симптомам ревматического вальвулита относятся:
Систолический шум обусловлен митральной регургитацией. Оптимально выслушивается на верхушке сердца и проводится в левую подмышечную область. По характеру длительный дующий, связан с I тоном и занимает большую часть систолы. Имеет разную интенсивность, особенно на ранних стадиях заболевания. Не зависит от положения тела и фазы дыхания.
Мезодиастолический шум (низкочастотный) выслушивают на верхушке сердца в положении больного на левом боку при задержке дыхания на выдохе при наличии острого кардита с митральной регургитацией. Шум часто следует за III тоном или заглушает его.
Протодиастолический шум возникает при аортальной регургитации, начинается сразу после II тона, часто сочетается с систолическим шумом и имеет высокочастотный дующий убывающий характер. Шум лучше всего прослушивается вдоль левого края грудины после глубокого выдоха при наклоне больного вперед.
Для ОРЛ нехарактерно изолированное поражение аортального клапана без возникновения шума митральной регургитации. Поражение сердца по типу миокардита и перикардита при отсутствии вальвулита считается маловероятным при ОРЛ и является показанием для проведения тщательной дифференциальной диагностики с кардитами иной (в первую очередь вирусной) этиологии.
Важнейшая особенность вальвулита при первой атаке ОРЛ - четкая положительная динамика под влиянием активной антиревматической терапии. В преобладающем большинстве случаев на фоне лечения происходит нормализация частоты сердечных сокращений, восстановление звучности тонов, уменьшение интенсивности систолического и диастолического шумов, сокращение границ сердца, исчезновение симптомов недостаточности кровообращения.
Обследование ЦНС. При осмотре выявляют признаки малой хореи (в 6–30% случаев): гиперкинезы, мышечная гипотония (вплоть до дряблости мышц с имитацией параличей), нарушения статики и координации, сосудистая дистония, психоэмоциональные нарушения (неустойчивость настроения, раздражительность, плаксивость и т.д.). Ревматическая хорея (малая хорея, хорея Сиденгама) диагностируется у 6-30% больных детей и редко у подростков. Чаще поражаются девочки и девушки. Хорея у 5–7% пациентов может выступать единственным признаком ОРЛ.
Поражение серозных оболочек в настоящее время встречается редко, только при тяжелом течении первой атаки и/или повторной ревматической лихорадке, и проявляется преимущественно абдоминальным синдромом разной интенсивности с быстрым обратным развитием на фоне противовоспалительной терапии.
Осложнения. Исходом эндокардита служит формирование ревматических пороков сердца. Частота их развития после первой атаки ОРЛ у детей составляет 20-25%. Преобладают изолированные пороки, чаще митральная недостаточность. Реже формируются недостаточность аортального клапана, митральный стеноз и комбинированный порок митрального и аортального клапанов. Примерно у 7-10% детей после перенесённого ревмокардита развивается пролапс митрального клапана.
У подростков, перенесших первую атаку ОРЛ, пороки сердца диагностируют в 30% случаев. У взрослых пациентов данный показатель достигает 45% случаев.
Максимальную частоту формирования ревматических пороков сердца (75%) наблюдают в течение первых 3 лет заболевания. Повторные атаки ОРЛ, как правило, усугубляют выраженность клапанной патологии сердца.
Необходимо выделить следующие особенности течения ревматической лихорадки в настоящее время:
· клинический полиморфизм (разнообразие форм и вариантов течения);
· стертость клинической и лабораторной симптоматики (особенно у взрослых пациентов);
· чаще встречается латентное течение без яркой клинической манифестации;
· редко отмечается высокая активность течения процесса, чаще встречаются полиартралгии, нет полисерозитов, ревматических узелков, кольцевидной эритемы;
· преобладает нейроревматизм (хорея);
· преобладает продуктивный компонент воспаления;
· более благоприятное течение первой атаки ревматизма (реже заканчивается формированием порока сердца).