Лабораторные исследования. К обязательным методам лабораторного исследования относятся:
· общий анализ крови: увеличение СОЭ и положительный СРБ;
· бактериологическое исследование: выявление в мазке из зева бета-гемолитического стрептококка группы A (может быть как при активной инфекции, так и при носительстве);
· определение содержания антистрептолизина-О, антигиалуронидазы и антидезоксирибонуклеазы B: повышенные или повышающиеся в динамике титры.
Дополнительные методы исследования могут потребоваться с целью дифференциальной диагностики и зависят от конкретной клинической ситуации (ревматоидный фактор, антиядерные антитела - отрицательные).
Инструментальные методы исследования. К обязательным методам относят:
· ЭКГ - необходимо уточнение характера нарушений сердечного ритма и проводимости (при сопутствующем миокардите).
· ЭхоКГ применяется для диагностики патологии клапанов сердца и выявления перикардита.
Дополнительные методы исследования могут потребоваться для дифференциального диагноза (например, рентгенография кистей в очень редких случаях атипичного суставного синдрома с поражением мелких суставов кистей и стоп, при котором изменений при рентгенологическом исследовании не выявляют).
Диагнозострой ревматической лихорадки следует предполагать в случаях возникновения лихорадки, кардита и/или суставного синдрома через 2–3 недель после ангины стрептококковой этиологии. Для подтверждения диагноза следует провести: общий анализ крови (увеличение СОЭ), ЭКГ (удлинение интервала PQ), ЭхоКГ (признаки поражения клапанов), бактериологическое исследование мазка из зева (обнаружение стрептококка) или определение содержания антистрептококковых антител (титры повышены).
При диагностике ОРЛ используется синдромный принцип, сформулированный отечественным педиатром А.А. Киселем (1940), который в качестве диагностических критериев выделил пять признаков болезни: кардит, мигрирующий полиартрит, хорею, кольцевидную эритему, ревматические узелки, обратив при этом внимание на важность их сочетания. Американский кардиолог Т.Д. Джонс (1944) отнес эти признаки к "большим" диагностических критериям, выделив дополнительно "малые" клинические и лабораторные параметры.
В настоящее время для диагностики ОРЛ применяют критерии Киселя -Джонса, пересмотренные Американской кардиологической ассоциацией в 1992 г. и модифицированные Ассоциацией ревматологов России в 2003 г. (табл.).
Наличие двух больших критериев или одного большого и двух малых критериев в сочетании с данными, подтверждающими предшествовавшую инфекцию, вызванную стрептококками группы А, свидетельствует о высокой вероятности ОРЛ.
Таблица 22
Диагностические критерии ОРЛ
| Большие проявления | Малые проявления |
| Кардит Полиартрит Хорея Кольцевидная эритема Подкожные узелки | Клинические симптомы: арталгия, лихорадка Лабораторные изменения: увеличение СОЭ и повышение концентрации СРБ ЭКГ: удлинение интервала PQ ЭхоКГ в допплеровском режиме: признаки митральной и/или аортальной регургитации |
| Данные, указывающие на предшествующую инфекцию, вызванную стрептококками группы А: Положительные посевы с миндалин на бета-гемолитический стрептококк группы А Повышенные (или растущие) титры противострептококковых антител |
Примеры клинического диагноза:
1. Острая ревматическая лихорадка: кардит (митральный вальвулит), мигрирующий полиартрит, НК I (ФК I) - соответствует рубрике I01.1 по МКБ-10.
2. Повторная ревматическая лихорадка: кардит. Сочетанный митральный порок сердца. НК IIА (ФК II) – соответствует рубрике I01.9 по МКБ-10.
3. Хроническая ревматическая болезнь сердца: комбинированный митрально-аортальный порок сердца. НК IIБ (ФК III) – соответствует рубрике I08.0 по МКБ-10.
Активность заболевания. При определении активности заболевания используют совокупность клинических и лабораторных параметров.
I степень активности характеризуется моносиндромностью (невыраженный кардит либо малая хорея). Лабораторные показатели соответствуют норме или изменены незначительно.
II степень активности - преобладают умеренно выраженные симптомы поражения сердца в сочетании с субфебрильной температурой тела, полиарталгиями или моно- олигоартритом, возможна хорея, величина СОЭ в пределах 20-40 мм/ч. Отмечают умеренный лейкоцитоз и повышение титров противострептококковых антител.
III степень активности характеризуется лихорадкой, острым полиартритом, миокардитом, высокими титрами противострептококковых антител (возможны панкардит, серозит), нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ выше 40 мм/ч.
Дифференциальный диагноз. Наличие только одного из основных критериев ОРЛ (кардит, артрит, хорея) диктует необходимость исключать другие заболевания.
Дифференциальный диагноз ревматического кардита.Перечень нозологических форм, включаемых в алгоритм дифференциальной диагностики ревматического кардита, достаточно широк:
• инфекционный эндокардит,
• неревматические миокардиты,
• идиопатический пролапс митрального клапана,
• нейроциркуляторная дистония,
• кардиомиопатии,
• миксома сердца,
• первичный антифосфолипидный синдром,
• неспецифический аортоартериит,
• системная красная волчанка.
Подробно см. соответствующие разделы учебного пособия. Для ревматического кардита характерно:
• хронологическая связь с А-стрептококковой инфекцией глотки (фарингит, тонзиллит);
• латентный период 2-4 недели;
• молодой возраст больного;
• преимущественно острое или подострое начало;
• полиартрит или острые артралгии в дебюте болезни;
• «пассивный» характер кардиальных жалоб;
• наличие вальвулита в сочетании с миокардитом или перикардитом;
• высокая подвижность симптомов кардита;
• корреляция лабораторных и клинических признаков активности болезни.
Опорными пунктами в дифференциальной диагностике ревматического полиартрита (до появления симптоматики кардита) с другими заболеваниями являются кратковременность и летучесть поражения преимущественно крупных и средних суставов с быстрым ответом на противовоспалительную терапию и полной регрессией воспалительных изменений. Дифференциальная диагностика проводится со следующими заболеваниями:
• реактивные артриты,
• ревматоидный артрит и ювенильный ревматоидный артрит,
• синдром Стилла,
• системная красная волчанка,
• анкилозирующий спондилоартрит,
• геморрагический васкулит.
Подробно см. соответствующие разделы учебного пособия.
Постстрептококковый артрит может встречаться у лиц среднего возраста, развивается после относительно короткого (2–4 дня) латентного периода от момента перенесенной БГСА-инфекции глотки, персистирует в течение более длительного времени (около 2 месяцев), протекает без кардита, недостаточно оптимально реагирует на терапию НПВС и полностью регрессирует без остаточных изменений.
Основные трудности дифференциальной диагностики малой хореи связаны с ситуациями, когда она фигурирует в качестве единственного критерия ОРЛ. Дифференциальная диагностика проводится совместно с врачом-неврологом.
В конце XX века описан специфический синдром, обозначаемый аббревиатурой PANDAS(Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with group A Streptococcal infections - детские аутоиммунные нейропсихические расстройства, ассоциированные с инфекциями, вызванными стрептококком группы A). В отличие от классической ревматической хореи характерны выраженные психиатрические нарушения -обсессивно-компульсивные расстройства (сочетание навязчивых мыслей и навязчивых движений), а также быстрое купирование психоневрологической симптоматики только при адекватной противострептококковой терапии.