Противовоспалительная терапия.Глюкокортикостероиды (ГКС) применяют при ОРЛ, протекающей с выраженным кардитом и/или полисерозитами. Преднизолон назначают взрослым и подросткам в дозе 20 мг/сутки, детям — в дозе 0,7-0,8 мг/кг в 1 приём утром после еды до достижения терапевтического эффекта (в среднем в течение 2 недель). Затем дозу постепенно снижают (на 2,5 мг каждые 5–7 дней) вплоть до полной отмены. Общая длительность курса составляет 1,5–2 месяца.
НПВС назначают при слабо выраженном вальвулите, ревматическом артрите без вальвулита, минимальной активности процесса (СОЭ менее 30 мм/ч), после стихания высокой активности и отмены ГКС, при повторной ОРЛ на фоне ревматических пороков сердца.
Диклофенак натрия назначают взрослым и подросткам в дозе 25-50 мг 3 раза в сутки, детям в дозе 0,7-1,0 мг/кг 3 раза в сутки до нормализации показателей воспалительной активности (в среднем в течение 1,5-2 месяца). При необходимости курс лечения диклофенаком может быть продлён до 3–5 месяцев.
При полиартрите (полиарталгиях) возможно дополнительное назначение НПВС для наружного применения. Препаратом выбора является 5% крем или гель ибупрофена, зарегистрированный в РФ под торговым наименованием долгит.
При хорее, протекающей без других симптомов ОРЛ, применение ГКС и НПВС практически не эффективно. Показано назначение психотропных препаратов - нейролептиков (аминазин 0,01 г/сутки) или транквилизаторов из группы бензодиазепина (диазепам 0,006-0,01 г/сутки). При выраженных гиперкинезах возможно сочетание указанных средств с противосудорожными препаратами (карбамазепин 0,6 г/сутки).
Лечение сердечной недостаточности. Подходы к терапии застойной сердечной недостаточности у больных ОРЛ и ревматическими пороками сердца имеют ряд особенностей. В частности, при развитии сердечной недостаточности в результате острого вальвулита (бывает чаще у детей) применение кардиотонических препаратов нецелесообразно, поскольку в этих случаях явный терапевтический эффект может быть достигнут при использовании высоких доз преднизолона (40–60 мг/сутки). В то же время больным ревматическими пороками сердца при сердечной недостаточности и без явных признаков кардита назначение ГКС не оправдано из-за усугубления миокардиодистрофии.
Основные группы ЛС, применяемые при лечении сердечной недостаточности у больных ОРЛ и ревматическими пороками сердца, представлены ниже:
• диуретики: петлевые (фуросемид), тиазидные (гидрохлортиазид), тиазидоподобные (индап), калийсберегающие (спиронолактон, триамтерен);
• блокаторы медленных кальциевых каналов из группы дигидропиридинов длительного действия (амлодипин, фелодипин);
• бета-адреноблокаторы (карведилол, бисопролол, метопролол);
• сердечные гликозиды (дигоксин).
Дозы и схемы применения препаратов аналогичны дозам и схемам при лечении застойной сердечной недостаточности иной этиологии.
У пациентов с кардитом на фоне ревматических пороков сердца при выборе лекарственных препаратов, применяемых для терапии сердечной недостаточности, следует учитывать их возможное взаимодействие с противовоспалительными препаратами. Вопрос о целесообразности применения ингибиторов АПФ у больных ревмокардитом на фоне ревматических пороков сердца требует дальнейшего изучения, поскольку совместное назначение НПВС и ингибиторов АПФ может привести к ослаблению вазодилатирующего эффекта последних.
Хирургическое лечение. Показания к хирургическому лечению больных ревматическими пороками сердца - выраженные клинические проявления порока сердца или его осложнения (сердечная недостаточность III–IV функциональных классов по нью-йоркской классификации, лёгочная гипертензия, систолическая дисфункция левого желудочка, стенокардия, мерцательная аритмия и др.). В целом характер оперативного вмешательства (комиссуротомия, протезирование клапанов) зависит от морфологии клапанных изменений и состояния больного.
Экспертиза трудоспособности. Примерные сроки временной нетрудоспособности составляют при ОРЛ без поражения сердца – 20-40 дней, при ОРЛ с наличием кардита, полиартралгий до 30-45 дней, при ОРЛ с лихорадкой, выраженным кардитом с сердечной недостаточностью, полисерозитом до 60-95 дней. При хронической ревматической болезни сердца с поражением клапанного аппарата и наличием хронической сердечной недостаточности до 70-80 дней с последующим проведением медико-социальной экспертизы.
Прогноз. Непосредственная угроза жизни в связи с ОРЛ практически отсутствует (за исключением чрезвычайно редких случаев панкардита в детском возрасте). В основном прогноз зависит от состояния ССС (наличие и тяжесть порока, выраженность сердечной недостаточности). Весьма важны сроки начала терапии, так как при поздно начатом лечении (как и при его отсутствии) вероятность развития ревматических пороков сердца резко увеличивается.
Профилактика. Разрабатывается вакцина, содержащая эпитопы M-белка «ревматогенных» штаммов бета-гемолитического стрептококка группы A, не вступающих в перекрестные реакции с антигенами человека.
Определенное значение имеют мероприятия, направленные на повышение уровня естественного иммунитета и адаптационных возможностей организма по отношению к неблагоприятным условиям внешней среды. К ним относятся:
· раннее закаливание,
· полноценное витаминизированное питание,
· максимальное использование свежего воздуха,
· рациональная физкультура и спорт,
· борьба со скученностью в жилищах, детских дошкольных учреждениях, школах, училищах, вузах, общественных учреждениях,
· проведение комплекса санитарно-гигиенических мер, снижающих возможность стрептококкового инфицирования коллективов, особенно детских.
В настоящее время основой первичной профилактики является антибактериальная терапия острой и хронической рецидивирующей инфекции верхних дыхательных путей (тонзиллита и фарингита), вызванной бета-гемолитическим стрептококком группы A.
Препаратами выбора считают бета-лактамные антибиотики.
Бензатина бензилпенициллин (экстенциллин) применяют внутримышечно однократно. У взрослых и детей старше 12 лет доза составляет 2,4 млн ЕД, у детей с массой тела более 25 кг - 1,2 млн ЕД, у детей с массой тела менее 25 кг — 600 000 ЕД. ЛС целесообразно назначать в следующих ситуациях:
· при сомнительной приверженности пациента в отношении перорального приёма антибиотиков;
· при наличии ОРЛ в анамнезе у больного или ближайших родственников;
· при неблагоприятных социально-бытовых условиях;
· при вспышках инфекции, вызванной бета-гемолитическим стрептококком группы A, в детских дошкольных учреждениях, школах, интернатах, училищах, воинских частях.
Амоксициллин назначают внутрь в течение 10 суток взрослым в дозе 0,5 г 3 раза в сутки, детям в дозе 0,25 г 3 раза в сутки.
Феноксиметилпенициллин внутрь за 1 час до еды в течение 10 суток. У взрослых доза составляет 0,5 г 3 раза в сутки, у детей с массой тела до 25 кг - 0,125 г 3 раза в сутки, у детей с массой тела более 25 кг по 0,25 г 3 раза в сутки. Феноксиметилпенициллин, учитывая наличие лекарственной формы в виде суспензии, рекомендуют преимущественно детям раннего возраста.
Цефадроксил рекомендуют принимать внутрь в течение 10 суток взрослым в дозе 0,5 г 2 раза в сутки, детям в суточной дозе 30 мг/кг в 1 приём.
При непереносимости бета-лактамных антибиотиков.
Азитромицин внутрь за 1 час до еды в течение 5 суток. У взрослых доза препарата составляет 0,5 г в первые сутки, затем — 0,25 г в сутки, у детей - 12 мг/кг в сутки.
Другие макролиды в течение 10 дней: кларитромицин, мидекамицин, рокситромицин, спирамицин, эритромицин. Для эритромицина характерно наиболее частое, по сравнению с другими макролидами, развитие побочных реакций, особенно со стороны ЖКТ.
Препараты резерва (при непереносимости бета-лактамов и макролидов).
Линкомицин внутрь за 1–2 часа до еды в течение 10 дней взрослым в дозе 0,5 г 3 раза в сутки, детям в суточной дозе 30 мг/кг в 3 приёма.
Клиндамицин внутрь в течение 10 дней взрослым в дозе 0,15 г 4 раза в сутки, детям в суточной дозе 20 мг/кг в 3 приёма.
Антимикробная терапия хронического рецидивирующего тонзиллита (фарингита), вызванного бета-гемолитическим стрептококком группы A, включает применение «амоксициллин + клавулановая кислота» (внутрь в течение 10 дней взрослым в дозе 0,625 г 3 раза в сутки, детям в суточной дозе 40 мг/кг в 3 приёма) или цефуроксима (внутрь в течение 10 дней взрослым в дозе 0,5 г 2 раза в сутки, детям в суточной дозе 20 мг/кг в 2 приёма).
К препаратам резерва (при непереносимости бета-лактамных антибиотиков) относятся линкомицин или клиндамицин.
Вторичная профилактика. Целью вторичной профилактики у пациентов, перенесших ОРЛ, служит предупреждение повторных атак и прогрессирования заболевания. Вторичную профилактику начинают ещё в стационаре сразу после окончания этиотропной антистрептококковой терапии.
Длительность вторичной профилактики для каждого пациента устанавливается индивидуально и, в соответствии с рекомендациями ВОЗ, определяется наличием факторов риска повторных атак ОРЛ. К этим факторам относят:
· возраст больного;
· наличие хронической ревматической болезни сердца;
· время от момента первой атаки ОРЛ;
· количество предыдущих атак;
· семейный анамнез, отягощённый по ОРЛ или хронической ревматической болезни сердца;
· социально-экономический и образовательный статус больного;
· повышенный риск стрептококковой инфекции в регионе;
· профессия и место работы больного (школьные учителя, врачи, лица, работающие в условиях скученности).
Как правило, длительность вторичной профилактики должна составлять:
• для лиц, перенесших ОРЛ без кардита (с артритом, хореей), — не менее 5 лет после последней атаки или до 18-летнего возраста (по принципу «что дольше»);
• в случаях излеченного кардита без формирования порока сердца — не менее 10 лет после последней атаки или до 25-летнего возраста (по принципу «что дольше»);
• для больных с пороком сердца (в том числе после оперативного лечения) — пожизненно.
Бензатина бензилпенициллин (экстенциллин) - основной препарат, применяемый для вторичной профилактики ОРЛ. Препарат применяют в/м 1 раз в 3 недели (21 день) у взрослых и подростков в дозе 2,4 млн ЕД, у детей с массой тела менее 25 кг в дозе 600 000 ЕД, у детей с массой тела более 25 кг в дозе 1,2 млн ЕД. Исследования, проведённые в Институте ревматологии РАМН и Государственном научном центре по антибиотикам, показали, что этот препарат «экстенциллин» обладает явными фармакокинетическими преимуществами в сравнении с «Бициллином-5» по основному параметру - длительности поддержания адекватной противострептококковой концентрации бензилпенициллина в крови пациентов.
Из отечественных препаратов рекомендуют применять «Бициллин-1», который назначают в вышеуказанных дозах 1 раз в 7 суток.
В настоящее время «Бициллин-5» (смесь 1,2 млн ЕД бензатина бензилпенициллина и 300 тыс. ЕД бензилпенициллин прокаина) рассматривают как не соответствующий фармакокинетическим требованиям, предъявляемым к превентивным препаратам, и не относят к приемлемым для проведения полноценной вторичной профилактики ОРЛ.
Изменение органов и тканей полости рта при острой ревматической лихорадке и хронической ревматической болезни сердца.При ОРЛ часто встречается катаральное воспаление десен с их валикообразным утолщением и выраженным сосудистым рисунком. Слизистая оболочка полости рта может быть бледной и анемичной, при наличии приобретенного порока сердца становится цианотичной. Характерно появление афт при хронических рецидивирующих афтозных стоматитах. Пораженность зубов отличается наличием предкариозных меловых пятен и множественного кариеса, чаще осложненного.
Тактика врача – стоматолога.Необходимо помнить о том, что пациенты с хронической ревматической болезнью сердца при проведении стоматологических манипуляций (экстракция зубов, манипуляции на периодонте, установка имплантатов, вмешательства на корне зуба и ряд других) нуждаются в проведении антибиотикопрофилактики инфекционного эндокардита. Стандартная схема включает назначение амоксициллина в дозе 2 г внутрь за 1 час до процедуры, при невозможности перорального приема - ампициллин 2 г внутривенно или внутримышечно за 30 минут до процедуры. Подробно см. в разделе «Профилактика» в теме «Инфекционный эндокардит».
Необходимо помнить и о побочных эффектах местных анестетиков. Острые расстройства кровообращения в результате применения местноанестезирующих средств часто имеют психогенную основу и обусловлены эпинефрином (адреналином) или же являются следствием токсического действия препарата на сердечно-сосудистую и/или центральную нервную систему. Побочные эффекты такого рода включают тахикардию, повышенное потоотделение, полуобморочные состояния, головную боль.
Следует отметить и побочные эффекты лекарственных препаратов, используемых при лечении ОРЛ и ХРБС, со стороны органов и тканей полости рта. Так, сухость во рту может отмечаться при приеме НПВС, диуретиков, бета-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ, феноксиметилпенициллина. Извращение вкуса и вкусовых ощущений может возникнуть при приеме ингибиторов АПФ, феноксиметилпенициллина, кларитромицина, клиндамицина, диклофенака, целекоксиба (целебрекс).
Развитие стоматита возможно при приеме ингибиторов АПФ (каптоприл, эналаприл, спираприл, рамиприл, зофеноприл), феноксиметилпенициллина, мидекамицина (макропен), кларитромицина, линкомицина, НПВС (диклофенак, целекоксиб, индометацин, ибупрофен).
При приеме пенициллина (чаще феноксиметилпенициллин per os) слизистая оболочка полости рта отекает, приобретает ярко-красный цвет. Процесс носит диффузный характер и в основном распространяется в области твердого и мягкого неба, реже на слизистой щек и губ (хейлит). При поражении языка (глоссит) его спинка становится гладкой, блестящей, отечной "пенициллиновый язык", появляется боль в языке.
Глоссит может отмечаться при приеме ингибиторов АПФ (эналаприл, моэксиприл, спираприл, зофеноприл), кларитромицина, линкомицина, диклофенака.
Эрозивно-язвенные поражения слизистой и изъязвления десен, повышенная кровоточивость, кровотечение после хирургического вмешательства могут сопровождать прием НПВС.
Ангионевротический отек лица, губ, языка может развиться у пациента при приеме ингибиторов АПФ (каптоприл, лизиноприл, эналаприл, фозиноприл, моэксиприл, спираприл, хинаприл, беназеприл, периндоприл, трандолаприл, рамиприл, зофеноприл), антагонистов рецепторов ангиотензина II (лосартан, валсартан, телмисартан, эпросартан, кандесартан) и ряда НПВС (лорноксикам, мелоксикам). Применение гидрохлортиазида (гипотиазид) может привести к развитию сиалоденита.
Изменение окраски поверхностного слоя эмали возможно при приеме аугментина и кларитромицина. Изменение цвета языка может сопровождать прием кларитромицина.
Продолжением фармакологического действия антибактериальных препаратов является развитие кандидоза полости рта.