Величина АД является важнейшим, но далеко не единственным фактором, определяющим тяжесть АГ, ее прогноз и тактику лечения. Большое значение имеет оценка общего сердечно-сосудистого риска, степень которого зависит от величины АД, а также наличия или отсутствия сопутствующих факторов риска (ФР), поражения органов-мишеней (ПОМ) и ассоциированных клинических состояний (АКС).
Таблица 3
Критерии стратификации риска
| Факторы риска | Поражение органов- мишеней |
| - величина пульсового АД (у пожилых) - возраст (мужчины > 55 лет; женщины > 65 лет) - курение - ДЛП: общий ХС >5,0 ммоль/л (190 мг/дл) или ХС ЛНП > 3,0 ммоль/л (115 мг/дл) или ХС ЛВП < 1,0 ммоль/л (40 мг/дл) для мужчин и < 1,2 ммоль/л (46 мг/дл) для женщин или ТГ > 1,7 ммоль/л (150 мг/дл) - глюкоза плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль/л (102 - 125 мг/дл) - нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ) - семейный анамнез ранних ССЗ (у мужчин < 55 лет; у женщин < 65 лет) - АО (ОТ > 102 см для мужчин и > 88 см для женщин) при отсутствии МС | ГЛЖ - ЭКГ: признак Соколова-Лайона > 38мм; Корнельское произведение > 2440 мм х мс ЭхоКГ: ИММЛЖ > 125 г/м2 для мужчин и > 110 г/м2 для женщин |
| Сосуды - УЗ признаки утолщения стенки артерии (ТИМ > 0,9 мм) или атеросклеротические бляшки магистральных сосудов - скорость пульсовой волны от сонной к бедренной артерии > 12 м/с - лодыжечно/плечевой индекс < 0,9 | |
| Почки - небольшое повышение сывороточного креатинина: 115 - 133 мкмоль/л (1,3-1,5 мг/дл) для мужчин или 107 - 124 мкмоль/л (1,2 - 1,4 мг/дл) для женщин - низкая СКФ < 60 мл/мин/1,73м2 (MDRD формула) или низкий клиренс креатинина менее 60 мл/мин (формула Кокрофта-Гаулта) - МАУ 30 - 300 мг/сутки; - отношение альбумин/креатинин в моче ≥ 22 мг/г (2,5 мг/ммоль) для мужчин и ≥ 31 мг/г (3,5 мг/ммоль) для женщин | |
| Сахарный диабет - глюкоза плазмы натощак > 7,0 ммоль/л (126 мг/дл) при повторных измерениях - глюкоза плазмы после еды или через 2 часа после приема 75г глюкозы > 11,0 ммоль/л (198 мг/дл) | Ассоциированные клинические состояния - ишемический МИ - геморрагический МИ - ТИА |
| Метаболический синдром Основной критерий - АО (ОТ > 94 см для мужчин и > 80 см для женщин) Дополнительные критерии: АД ≥ 140/90 мм ртст., ХСЛНП более 3,0 ммоль/л, ХС ЛВП менее 1,0 ммоль/л для мужчин или < 1,2 ммоль/л для женщин, ТГ более 1,7 ммоль/л, гипергликемия натощак ≥ 6,1 ммоль/л, НТГ - глюкоза плазмы через 2 часа после приема 75г глюкозы ≥ 7,8 и ≤ 11,1 ммоль/л Сочетание основного и 2-х из дополнительных критериев указывает на наличие МС | Заболевания сердца - ИМ - стенокардия - коронарная реваскуляризация - ХСН |
| Заболевания почек -диабетическая нефропатия - почечная недостаточность: сывороточный креатинин > 133 мкмоль/л (1,5 мг/дл) для мужчин и > 124 мкмоль/л (1,4 мг/дл) для женщин | |
| Заболевания периферических артерий - расслаивающая аневризма аорты - симптомное поражение периферических артерий | |
| Гипертоническая ретинопатия - кровоизлияния или экссудаты - отек соска зрительного нерва |
В зависимости от степени повышения АД, наличия ФР, ПОМ и АКС все больные АГ могут быть отнесены к одной из четырех групп риска: низкого, среднего, высокого и очень высокого дополнительного риска (таблица 4).
Термин "дополнительный риск" используется, чтобы подчеркнуть, что риск сердечно-сосудистых осложнений (ССО) и смерти от них у пациентов с АГ всегда больше, чем средний риск в популяции. Эта система стратификации риска, учитывающая собственно факторы риска, ПОМ, СД, МС и АКС разработана на основании результатов Фремингемского исследования ("Фремингемская модель"). Она достаточно проста, удобна в использовании и имеет большое значение при выборе тактики лечения больных (стартовая терапия АГ, определение целевого уровня АД и конечных целей лечения, необходимость назначения комбинированной терапии, потребность в статинах и других негипотензивных препаратах), которая зависит от начального общего сердечно-сосудистого риска. По этой системе стратификации риск сердечно-сосудистых осложнений (ССО) определяется врачом после завершения полного обследования пациента.
Экспресс-оценка уровня риска может проводиться с использованием европейской системы стратификации SCORE, которая имеет такую же градацию величин риска, как и "Фремингемская модель" - низкий, средний, высокий и очень высокий.
Однако надо иметь в виду, что по "Фремингемской модели" оценивается риск заболеваемости и смерти, а по модели SCORE оценивается только риск смерти от заболеваний, связанных с атеросклерозом, в течение 10 лет у больных, не имеющих доказанной ишемической болезни сердца (ИБС).
По "Фремингемской модели" низкому риску соответствует вероятность развития ССО и смерти от них в течение ближайших 10 лет <15%, среднему риску - 15-20%, высокому - 20-30% и очень высокому риску >30%. При оценке величины риска по модели SCORE учитываются пол, возраст, статус курения, величина АД и ОХС.
Для РФ по системе SCORE низкому риску соответствует вероятность смерти в течение ближайших 10 лет <5%, среднему риску - 5-9%, высокому - 10-14% и очень высокому риску >15%. Особого внимания требуют пациенты с высоким и очень высоким риском развитие ССО как по "Фремингемской модели", так и по системе SCORE.
Таблица 4
Стратификация риска у больных АГ
| ФР, ПОМ и СЗ | АД (мм. рт. cт.) | |||
| Высокое нормальное 130 - 139/85 - 89 | АГ 1 степени140 - 159/90 - 99 | АГ 2 степени160 - 179/100 - 109 | АГ 3 степени> 180/110 | |
| Нет ФР | Незначимый | Низкий дополнительный риск | Средний дополнительный риск | Высокий дополнительный риск |
| 1-2 ФР | Низкий дополнительный риск | Средний дополнительный риск | Средний дополнительный риск | Очень высокий дополнительный риск |
| ≥ 3 ФР, ПОМ, МС или СД | Высокий дополнительный риск | Высокий дополнительный риск | Высокий дополнительный риск | Очень высокий дополнительный риск |
| АКС | Очень высокий дополнительный риск | Очень высокий дополнительный риск | Очень высокий дополнительный риск | Очень высокий дополнительный риск |
Систему стратификации риска SCORE у больных, имеющих высоко вероятные ПОМ и АКС, целесообразно использовать как предварительную с последующим уточнением величины риска по методу стратификации, основанному на "Фремингемской модели" после проведения дополнительной обследования.