Недостаточность трехстворчатого клапана - патологическое состояние, характеризующееся регургитацией крови во время систолы из полости правого желудочка в правое предсердие.
Этиология. Неполное закрытие правого венозного отверстия может быть обусловлено как поражением створок клапана (органическая недостаточность трехстворчатого клапана), так и расширением правого желудочка (функциональная или относительная недостаточность).
Поражение створок клапана бывает при острой ревматической лихорадке, реже при инфекционном эндокардите; возможен также разрыв хорд или папиллярных мышц. Трехстворчатый клапан повреждается почти у половины больных карциноидным синдромом вследствие фиброза хорд (часто в сочетании со стенозом правого венозного отверстия и пороком клапана легочной артерии).
Врожденные изменения трехстворчатого клапана встречаются редко. Обычно его органическое поражение сочетается с другими пороками сердца.
Относительная недостаточность трехстворчатого клапана наблюдается у больных с выраженной дилатацией полости желудочка, которая обусловлена высокой легочной гипертензией или диффузным поражением миокарда (при миокардитах, кардиомиопатиях, иногда при тяжелом тиреотоксикозе).
Гемодинамика. Вследствие регургитации крови в правое предсердие, его конечный диастолический объем и конечное диастолическое давление существенно повышаются, что приводит к дилатации предсердия и гипертрофии его стенок.
Клиника. Ввиду ограниченных компенсаторных возможностей предсердия, рано возникают признаки застоя в большом круге кровообращения: повышается венозное давление, увеличивается печень и определяется ее пульсация, совпадающая с систолой желудочка, появляется положительный венный пульс (набухание вен шеи в период систолы желудочков). При осмотре грудной клетки иногда удается выявить систолическое втяжение передней стенки грудной клетки.
При перкуссии – расширение правой границы относительной тупости сердца.
Характерный для недостаточности трехстворчатого клапана систолический шум лучше выслушивается в третьем или четвертом межреберье у правого края грудины. Он редко бывает громким, но, обычно занимает всю систолу. При остро возникшей недостаточности (вследствие инфекционного эндокардита или травмы) шум обычно малоинтенсивный и наблюдается лишь в первой половине систолы. При значительном увеличении правого желудочка этот систолический шум может выслушиваться и у левого края грудины, а иногда даже и на верхушке. В отличие от шума митральной регургитации, систолический шум недостаточности трехстворчатого клапана на высоте вдоха отчетливо усиливается (симптом Риверо-Карвалло). Систолический шум у больных с недостаточностью трехстворчатого клапана изменчив и часто исчезает.
Диагностика. На ЭКГ обнаруживают отклонение электрической оси сердца вправо, признаки гипертрофии правого предсердия - увеличение зубца Р - «P-pulmonale» в отведениях II, III, aVF, V1,2, могут определяться и ЭКГ-признаки, свидетельствующие о дилатации и гипертрофии правого желудочка.
При рентгенологическом исследовании находят дилатацию правого желудочка и правого предсердия.
При ЭхоКГ определяется дилатация правого желудочка и правого предсердия, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки. Диагноз позволяет уточнить регистрация давления в правом предсердии. В норме, в период систолы желудочков, давление в полости правого предсердия достигает 5-6 мм рт. ст. При большой регургитации оно увеличивается до 25-30 мм рт. ст. в результате поступления крови из правого желудочка; при умеренной регургитации повышается до 10-15 мм рт. ст.
Лечение.Пациенты достаточно хорошо переносят в течение многих лет даже тяжелую трикуспидальную недостаточность. Медикаментозная терапия направлена на ликвидацию симптомов застойной сердечной недостаточности.
Легочная гипертензия и высокое давление в правом желудочке могут быть обусловлены поражением клапанов левых отделов сердца (например, митральным стенозом), нередко устранимым хирургически. В таких случаях трикуспидальную недостаточность часто корригируют путем аннулопластики во время операций на митральном клапане, для профилактики резкого снижения сердечного выброса.