КАРДИОМИОПАТИИ
Актуальность.Кардиомиопатии остаются одними из наименее изученных кардиологических заболеваний, являясь объектом активно развивающейся области современной кардиологии. Интерес к проблеме изучения заболеваний миокарда объясняется необходимостью дальнейшего изучения их этиологии и патогенеза, многообразием и неспецифичностью их клинических проявлений, наличием существенных диагностических и терапевтических проблем. Постоянный рост частоты встречаемости различных форм кардиомиопатий связан с прогрессом современных диагностических методов исследования. В течение последнего десятилетия сформирована принципиально новая концепция по вопросам определения понятия "кардиомиопатии" и их места в структуре заболеваний сердца, что связано с достижениями медицинской генетики, морфологии, иммунологии и молекулярной эндокринологии. Отражением современной эволюции знаний является постоянный пересмотр, обновление и уточнение соответствующего понятия и классификации.
Терминология и классификация.Термин "кардиомиопатии", впервые предложен W. Brigden (1957) для обозначения первичных поражений миокарда неизвестной этиологии, вызывающих нарушение функции сердца и не являющихся следствием заболеваний коронарных артерий, клапанного аппарата, перикарда, системной или легочной гипертензии, а также некоторых редких вариантов поражения проводящей системы сердца. Этот термин долгое время использовался у нас в стране и за рубежом для обозначения первичных заболеваний миокарда неопределенной этиологии. Согласно классификации J. Goodwin (1973) было выделено три формы кардиомиопатий: дилатационная (ДКМП), гипертрофическая (ГКМП), рестриктивная (РКМП).
В дальнейшем благодаря внедрению новых методов диагностики, удалось установить генез некоторых вариантов кардиомиопатий. Так, были установлены причины большинства случаев РКМП - эндомиокардиальный фиброз, болезнь Леффлера, болезнь Фабри, амилоидоз сердца. В развитии ДКМП доказана роль вирусной инфекции, аутоиммунных процессов, наследственности и др. И таким образом, обозначение кардиомиопатий как заболеваний неизвестной этиологии в значительной мере потеряло свой первоначальный смысл. Было продемонстрировано, что при известных заболеваниях внутренних органов инфекционной, обменно-метаболической, токсической и другой природы происходит поражение миокарда с нарушением его функций, напоминающих черты КМП.
Согласно классификации кардиомиопатий (ВОЗ, 1995), кардиомиопатии определяются как заболевания миокарда, ассоциированные с его дисфункцией. Они подразделяются на дилатационную (ДКМП), гипертрофическую (ГКМП), рестриктивную (РКМП), аритмогенную правожелудочковую и неклассифицированную кардиомиопатии. При этом каждая из кардиомиопатий характеризует собой не отдельную нозологическую форму, а представляет собой четко очерченный синдром, включающий определенный морфофункциональный и клинико-инструментальный симптомокомплекс, характерный для гетерогенной группы заболеваний миокарда.
Рис. 2. Типы кардиомиопатий. А – норма, Б – ДКМП,
В – рестриктивная кардиомиопатия,
Г – гипертрофическая кардиомиопатия
Таблица 28
Классификации кардиомиопатий (ВОЗ, 1995)
| Формы КМП | Этиология |
| 1. Дилатационная | В большинстве случаев идиопатическая |
| 2. Гипертрофическая | Идиопатическая |
| 3. Рестриктивная | В большинстве этиология известна |
| 4. Аритмогенная дисплазия ПЖ | Этиология неизвестна |
| 5. Неклассифицируемые КМП | Имеются черты различных видов КМП. Этиология неизвестна |
| 6. Специфические КМП: Ишемическая Гипертензивная Клапанные Воспалительные | Поражения миокарда известной этиологии |
| Дисметаболические | Сахарный диабет, гипертиреоз, гипотиреоз, гемохроматоз, гиповитаминозы, амилоидоз, болезни “накопления” |
| Аллергические и токсические | Алкогольная, радиационная, лекарственная. |
| Нейромышечные нарушения | Мышечная дистрофия, миотоническая дистрофия, атаксия Фридрейха и др. |
| Системные болезни соединительной ткани, инфильтрации и гранулематозные заболевания. | Амилоидоз; саркоидоз; злокачественные новообразования; гемохроматоз. |
В апреле 2006 года опубликована новая классификация кардиомиопатий (утверждена Ученым Советом и Координационным Комитетом Американской Ассоциации Сердца), базирующаяся на результатах самых современных фундаментальных, прежде всего молекулярно-генетических, исследований.
Определение. Кардиомиопатии - гетерогенная группа заболеваний миокарда, ассоциированных с механической и/или электрической дисфункцией, обычно сопровождающихся гипертрофией миокарда или дилатацией камер сердца и развивающихся вследствие различных причин, но чаще имеющих генетическую природу.
Патологический процесс может ограничиваться поражением сердца - первичные кардиомиопатии (генетические, смешанные и приобретенные) или являться частью генерализованного, системного заболевания (вторичные кардиомиопатии), часто приводит к развитию сердечной недостаточности, ее осложнений и летальным исходам.
Классификация. Новая классификация кардиомиопатий (B.J.Maron, J.A.Towbin, G.Thiene и соавт., 2006) представлена ниже.
I. Первичные кардиомиопатии (преимущественное поражение сердца)
1. Генетические.
· Гипертрофическая.
· Аритмогенная правожелудочковая кардиомиопатия/дисплазия.
· «Некомпактный» (губчатый) миокард левого желудочка.
· Накопление гликогена (болезнь Pompe).
· Патология проводящей системы (болезни Lenegre, Lev’a).
· Митохондриальные миопатии (дистрофии Duchenne, Becker’a, Erb’a).
· Патология ионных каналов (синдром удлиненного QT, синдром Бругада, синдром укороченного QT, катехоламинзависимая полиморфная ЖТ, синдром внезапной смерти во сне).
2. Cмешанные.
· Дилатационная.
· Рестриктивная (негипертрофическая, недилатационная).
3. Приобретённые.
· Воспалительная кардиомиопатия (миокардит).
· Стресс-спровоцированная кардиомиопатия.
· Перипартальная кардиомиопатия.
· Индуцированная тахикардией кардиомиопатия.
· Кардиомиопатия младенцев матерей с ИЗСД.
II. Вторичные кардиомиопатии.
ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ (ГКМП)
Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) – одна из основных и, вероятно, наиболее распространенных форм кардиомиопатий, заболеваний миокарда, сопровождающихся его дисфункцией.
Определение. Гипертрофическая кардиомиопатия является преимущественно генетически обусловленным заболеванием мышцы сердца, характеризующимся комплексом специфических морфофункциональных изменений и неуклонно прогрессирующим течением с высокой угрозой развития тяжелых, жизнеугрожающих аритмий и внезапной смерти.
ГКМП характеризуется массивной (более 1,5 см) гипертрофией миокарда левого и/или в редких случаях правого желудочка, чаще асимметрического характера за счет утолщения межжелудочковой перегородки (МЖП) с частым развитием обструкции (систолического градиента давления) выходного тракта левого желудочка (ЛЖ) при отсутствии известных причин (артериальная гипертония, пороки и специфические заболевания сердца).
Основным методом диагностики остается эхокардиографическое исследование. Характерно гиперконтрактильное состояние миокарда при нормальной или уменьшенной полости ЛЖ вплоть до ее облитерации в систолу.
Эпидемиология. Распространенность заболевания в общей популяции является более высокой, чем считалось ранее, и составляет 0,2%. ГКМП может диагностироваться в любом возрасте от первых дней до последней декады жизни независимо от пола и расовой принадлежности, однако преимущественно заболевание выявляется у лиц молодого трудоспособного возраста. Ежегодная смертность больных ГКМП колеблется в пределах от 1 до 6%: у взрослых больных составляет 1–3%, а в детском и подростковом возрасте, у лиц с высоким риском внезапной смерти – 4–6%.
Этиология и патогенез. ГКМП является генетически гетерогенным заболеванием, причиной которого являются более 200 описанных мутации нескольких генов, кодирующих белки миофибриллярного аппарата. К настоящему времени известны 10 белковых компонентов сердечного саркомера, выполняющих контрактильную, структурную или регуляторную функции, дефекты которых могут встречаться при ГКМП (см. таблицу 29).
Причем в каждом гене множество мутаций может быть причиной развития заболевания (полигенное мультиаллельное заболевание).
К настоящему времени установлено, что более половины всех случаев заболевания являются наследуемыми, при этом основным типом наследования является аутосомно-доминантный. Оставшуюся часть составляет так называемая спорадическая форма; в этом случае у пациента нет родственников, болеющих ГКМП или имеющих гипертрофию миокарда. Считается, что спорадическая ГКМП, также имеет генетическую причину (обусловлена случайными мутациями).
Таблица 29
Дефекты белковых компонентов при ГКМП
| 50–85% всех мутаций | Около 15–20% всех мутаций |
| Тяжелая цепь бета-миозина (35–50%) | Эссенциальная и регуляторная легкие цепи миозина |
| Тропонин Т (15–20%) | Альфа-тропомиозин |
| Миозинсвязывающий белок С (15–20%) | Альфа-актин |
| Сердечный тропонин I | |
| Тяжелая цепь альфа-миозина | |
| Титин |
Патоморфология. Типичными являются морфологические изменения: аномалия архитектоники сократительных элементов миокарда (гипертрофия и дезориентация мышечных волокон), развитие фибротических изменений мышцы сердца, патология мелких интрамиокардиальных сосудов.
Классификация. В зависимости от наличия или отсутствия градиента систолического давления в полости ЛЖ ГКМП разделяют на обструктивную и необструктивную, что имеет важное практическое значение при выборе тактики лечения.
Различают три гемодинамических варианта обструктивной ГКМП: с субаортальной обструкцией в покое (так называемой базальной обструкцией); с лабильной обструкцией, характеризующейся значительными спонтанными колебаниями внутрижелудочкового градиента давления без видимой причины; с латентной обструкцией, которая вызывается только при нагрузке и провокационных фармакологических пробах (в частности, вдыханием амилнитрита, при приеме нитратов или внутривенным введении изопротеренола).
Выделяются следующие клинико-анатомо-топографические формы ГКМП:
1. Идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз (ИГСС) с непропорциональной гипертрофией межжелудочковой перегородки, обструкцией выходного тракта левого желудочка, утолщением эндокарда над аортальным клапаном, утолщением и парадоксальным движением передней створки митрального клапана к перегородке в систолу.
2. Асимметричная гипертрофия перегородки (АГП) без изменения аортального и митрального клапана и без обструкции выходного тракта левого желудочка.
3. Верхушечная ГКМП с ограничением зоны гипертрофии областью верхушки.
4. Симметричная ГКМП с концентрической гипертрофией миокарда левого желудочка.
Клиника. Cимптомы болезни разнообразны и малоспецифичны, связаны с гемодинамическими нарушениями (диастолическая дисфункция, динамическая обструкция путей оттока, митральная регургитация), ишемией миокарда, патологией вегетативной регуляции кровообращения и нарушением электрофизиологических процессов в сердце. Характерен широкий диапазон клинических проявлений заболевания – от бессимптомных до неуклонно прогрессирующих и трудно поддающихся медикаментозному лечению форм, сопровождающихся тяжелой симптоматикой. При этом первым и единственным проявлением заболевания может стать внезапная смерть.
В клинической картине отчетливо выделяются пять основных вариантов течения и исходов:
· стабильное, доброкачественное течение;
· внезапная смерть;
· прогрессирующее течение: усиление одышки, слабости, утомляемости, болевого синдрома (атипичные боли, стенокардия), появление пресинкопальных и синкопальных состояний, нарушений систолической дисфункции ЛЖ);
· «конечная стадия»: дальнейшее прогрессирование явлений застойной сердечной недостаточности, связанной с ремоделированием и систолической дисфункцией ЛЖ;
· развитие фибрилляции предсердий и связанных с ней осложнений, в частности тромбоэмболических.
Необходимо проведение стратификации риска внезапной смерти у больных ГКМП. Неоспоримыми факторами высокого риска внезапной смерта при ГКМП являются молодой возраст (до 14 лет); наличие у больных обмороков и тяжелых желудочковых нарушений ритма (спонтанная устойчивая желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков), эпизодов неустойчивой желудочковой тахикардии по результатам суточного ЭКГ-мониторирования; неадекватность прироста артериального давления в ходе нагрузочного теста; выраженная (более 3 см) гипертрофия миокарда ЛЖ, а также указание на наличие ГКМП и/или внезапную смерть в семейном анамнезе.
Различные суправентрикулярные тахиаритмии, главным образом мерцание и трепетание предсердий, отмечаются у 10–30% больных ГКМП и обусловливают опасность возникновения или усугубления нарушений сердечной гемодинамики, возникновение тромбоэмболий, а также повышенный риск развития фибрилляции желудочков в связи с частой сопутствующей дисфункцией атриовентрикулярного соединения и наличием добавочных проводящих путей между предсердиями и желудочками.
Дифференциальный диагноз. При ГКМП особенно трудны для диагностики три клинических варианта заболевания: кардиалгический, инфарктоподобный и псевдоклапанный (Н.Р. Палеев, М.А. Гуревич, В.А. Одинокова, 1990).
Кардиалгический вариант ГКМП характеризуется болями в области сердца и за грудиной, иногда носящими характер ангинозного статуса. Боли могут сопровождаться снижением артериального давления, другими признаками болевого шока (бледностью, холодным потом) и продолжаться в течение часов, не реагируя на прием нитратов, бета-адреноблокаторов, антагонистов кальция. ЭКГ-изменения характеризуются появлением инвертированных зубцов Т в правой или левой группе грудных отведений, а также в отведениях от конечностей. Отмечается отсутствие корреляции между интенсивностью болевого синдрома и появлением патологических изменений на ЭКГ.
Кардиалгический вариант обычно наблюдается при своеобразнойанатомической форме – верхушечной ГКМП. В большинстве случаев ЭКГ характеризуется наличием глубоких (10 мм) отрицательных зубцов Т во многих отведениях и соответствующей депрессией сегмента ST. Трудность диагностики усугубляется сложностью эхолокации верхушки сердца, а визуализация базальных отделов сердца не выявляет существенных отклонений от нормы. В пользу верхушечного варианта ГКМП свидетельствует стабильность ЭКГ-изменений. Во время велоэргометрии отмечается положительная конверсия зубцов Т с последующим возвратом к исходной форме в восстановительном периоде, а также хорошая толерантность к физической нагрузке. Целесообразны повторные попытки визуализации верхушечного отдела сердца при ЭхоКГ.
Основным критерием инфарктоподобного варианта ГКМП следует считать наличие прямых признаков очагового повреждения миокарда в виде патологических зубцов Q в отведениях III, aVF, отрицательного зубца Т в V3–6. Однако появление признаков очагового повреждения миокарда на ЭКГ не коррелирует с выраженностью, продолжительностью и возникновением болевого синдрома в грудной клетке. Нередко имеет место отягощенная наследственность – наличие в анамнезе семейных случаев ГКМП у ближайших родственников или внезапная смерть у них. При семейных вариантах заболевания патологические знаки на ЭКГ у членов семьи могут быть зеркально похожи. ЭхоКГ-исследование указывает на измененное отношение толщины межжелудочковой перегородки к задней стенке левого желудочка, превышающее 1,5, а также выраженную ригидность межжелудочковой перегородки (акинезия, гипокинезия) при активной подвижности задней стенки левого желудочка и аномальное движение передней створки митрального клапана в период систолы.
Псевдоклапанный вариант ГКМП отличается многолетним анамнезом «порока сердца», болями в сердце, одышкой, перебоями. Характерны интенсивные шумы с локализацией над всеми точками аускультации, чаще над аортой и точкой Боткина. В отличие от аортального стеноза систолический шум не проводится на крупные артерии шеи. ЭхоКГ и рентгенологические данные позволяют окончательно отвергнуть клапанное поражение сердца. ЭхоКГ свидетельствует о гипертрофии межжелудочковой перегородки, задней стенки левого желудочка, уменьшении полости левого желудочка.
Лечение. К общим мероприятиям относятся ограничение значительных физических нагрузок и запрещение занятий спортом, способных вызывать усугубление гипертрофии миокарда, повышение внутрижелудочкового градиента давления и риска внезапной смерти. Для предупреждения инфекционного эндокардита в ситуациях, связанных с развитием бактериемии, при обструктивных формах ГКМП рекомендуется антибиотикопрофилактика, аналогичная таковой у больных с пороками сердца.
Основными задачами лечебных мероприятий являются не только профилактика и коррекция основных клинических проявлений заболевания с улучшением "качества" жизни пациентов, но и положительное влияние на прогноз, предупреждение случаев внезапной смерти и прогрессирования заболевания.
Окончательно не решен вопрос о необходимости проведения активной медикаментозной терапии в наиболее многочисленной группе больных с бессимптомной или малосимптомной формами ГКМП и низкой вероятностью внезапной смерти.
Лекарственная терапия. Основу медикаментозной терапии ГКМП составляют препараты с отрицательным инотропным действием: бета-адреноблокаторы и блокаторы кальциевых каналов (верапамил). Для лечения весьма распространенных при этом заболевании нарушений сердечного ритма используются также дизопирамид и амиодарон.
Предпочтение отдается бета-адреноблокаторам без внутренней симпатомиметической активности. Наибольший опыт накоплен по применению пропранолола. Его назначают, начиная с 20 мг 3–4 раза в день, с постепенным увеличением дозы под контролем пульса и артериального давления (АД) до максимально переносимой, в большинстве случаев 120–240 мг/сутки. Существует точка зрения, что кардиоселективные бета-адреноблокаторы у больных ГКМП не имеют преимуществ перед неселективными, так как в больших дозах, к применению которых следует стремиться, селективность практически утрачивается.
Среди блокаторов кальциевых каналов препаратом выбора благодаря наибольшей выраженности отрицательного инотропного действия и наиболее оптимального профиля фармакологических свойств является верапамил (финоптин, изоптин). Назначение препарата следует начинать в условиях стационара с малых доз (20–40 мг 3 раза в день) с постепенным их повышением при хорошей переносимости до снижения ЧСС в покое до 50–60 в 1 минуту. Клинический эффект наступает обычно при приеме не менее 160–240 мг препарата в сутки, более удобны в условиях длительного применения пролонгированные формы. Место другого блокатора кальциевых каналов дилтиазема в лечении ГКМП окончательно не определено.
Дизопирамид, относящийся к антиаритмикам IA класса, обладает выраженным отрицательным инотропным эффектом, у больных ГКМП способен снижать уровень обструкции выходного тракта ЛЖ, положительно влиять на структуру диастолы. Эффективным средством лечения и профилактики как желудочковых, так и суправентрикулярных аритмий при ГКМП могут быть антиаритмический препарат 1С класса со слабовыраженной бета-адреноблокирующей активностью пропанорм (пропафенон) и амиодарон. Пропанорм (пропафенон) обладает лучшей переносимостью и реже дает побочные эффекты по сравнению с амиодароном. С учетом возможного депонирования амиодарона в тканях и вероятным нарушением функции щитовидной железы, развитием пневмофиброза, поражением роговицы, кожи и печени, при его длительном приеме необходим регулярный контроль состояния этих "уязвимых" органов, с целью раннего выявления возможных осложнений фармакотерапии.
Признаки венозного застоя в легких, включая ночные приступы сердечной астмы, при ГКМП не являются редкостью и в большинстве случаев обусловлены диастолической дисфункцией ЛЖ. Таким больным показано лечение бета-адреноблокаторами или антагонистами кальция в сочетании с осторожным применением салуретиков. Периферических вазодилататоров, включая нитраты, и сердечных гликозидов следует избегать из-за опасности ухудшения диастолического наполнения ЛЖ и резкого снижения сердечного выброса, вплоть до развития синкопе и внезапной смерти.
Пароксизмальные суправентрикулярные аритмии относятся к категории потенциально фатальных, поэтому скорейшее восстановление синусового ритма и предупреждение повторных пароксизмов приобретает важное значение. Для купирования пароксизмов мерцательной аритмии кроме антиаритмических препаратов IА группы, 1С группы - пропанорма (пропафенона) и амиодарона, могут быть использованы бета-адреноблокаторы, верапамил и дигоксин, при неэффективности которых прибегают к электроимпульсной терапии. Это единственный случай, когда пациентам с обструктивной ГКМП можно назначать сердечные гликозиды, не опасаясь повышения внутрижелудочкового градиента давления.
Мерцательная аритмия у больных ГКМП связана с высоким риском системных тромбоэмболий, в том числе инсульта, сразу после ее развития необходимо начинать терапию антикоагулянтами, которые при постоянной форме мерцания предсердий принимают длительно.
К хирургическим методам лечения относятся трансаортальная септальная миэктомия по A.G.Morrow, оперативное иссечение зоны гипертрофированной МЖП из конусной части правого желудочка (Л.А. Бокерия).
К альтернативным методам лечения рефрактерной обструктивной ГКМП относятся транскатетерная алкогольная септальная аблация и последовательная двухкамерная электрокардиостимуляция с укороченной атриовентрикулярной задержкой.
В целом рациональная фармакотерапия в сочетании с хирургическим лечением и электрокардиотерапией позволяет получить хороший клинический эффект, предупредить возникновение тяжелых осложнений и улучшить прогноз у значительной части больных гипертрофической кардиомиопатией.
Прогноз для жизни и трудоспособности при ГКМП достаточно благоприятный. У 2/3 больных отмечается сохранение вполне удовлетворительного качества жизни.
Предикторами неблагоприятного исхода, особенно внезапной смерти, являются частые синкопальные состояния, большая масса миокарда левого желудочка, желудочковые аритмии высоких градаций, зарегистрированные во время суточного мониторирования.
Установление высокого риска внезапной смерти определяет необходимость активной врачебной тактики в отношении этой категории пациентов (лекарственная терапия, использование пейсмекеров, дефибрилляторов-кардиовертеров, проведение хирургических вмешательств). При этом наиболее адекватным лечебным мероприятием является имплантация дефибриллятора-кардиовертера с целью первичной или вторичной профилактики жизнеугрожающих аритмий, что существенно улучшает прогноз.
ДИЛАТАЦИОННАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ (ДКМП)
Определение. Дилатационная кардиомиопатия характеризуется увеличением камер сердца и снижением систолической функции в сочетании с нормальной толщиной стенок желудочков.
Эпидемиология.Распространенность ДКМП составляет 1:2500 обследованных из общей популяции. В США страдает в общем 2-3 млн. человек, выявляется 400 000 случаев ежегодно. Соотношение мужчин и женщин составляет примерно 5:1. Через 5 лет после начала заболевания умирает 42 % женщин и 62 % мужчин. В 20-35 % заболевание является семейным.
Этиология и патогенез. ДКМП может являться результатом более 50 острых и хронических заболеваний и интоксикаций.
В настоящее время большой интерес представляют ДКМП не установленной этиологии, так называемые идиопатические ДКМП. Рассматриваются гипотезы хронической вирусной инфекции, аутоиммунного влияния и генетической детерминированности.
В 30% случаев идиопатической ДКМП генетические исследования установили наличие более 20 мутаций в различных локусах и генах с неполной и зависимой от возраста пенетрацией, которые наследуются по аутосомно-доминантному, реже – по Х-сцепленному, аутосомно-рецессивному и митохондриальному типу наследования.
Описаны мутации различных участков гена, отвечающего за синтез белка дистрофина (21-я хромосома). Дистрофин – миокардиальный белок, входящий в состав мультипротеинного комплекса, который связывает мышечный цитоскелет кардиомиоцита с внеклеточным матриксом, благодаря этому происходит скрепление кардиомиоцитов в экстрацеллюлярном матриксе. Дистрофин выполняет ряд важнейших функций:
1) мембраностабилизирующую;
2) передает сократительную энергию кардиомиоцита во внеклеточную среду;
3) обеспечивает мембранную дифференциацию, т.е. специфичность мембраны кардиомиоцита.
При мышечной дистрофии Эмери-Дрейфуса (Х-сцепленной), одной из проявлений которой является ДКМП, выявлена мутация гена, отвечающего за синтез белка эмерина (28-я хромосома). Эмерин является компонентом оболочки ядра кардиомиоцита и скелетной мускулатуры, поэтому наряду с ДКМП заболевание характеризуется также наличием суставных контрактур.
В некоторых случаях идиопатической ДКМП имеют место мутации, определяющих развитие ГКМП (альфа-актин, альфа-тропомиозин, тропонины Т и I и др.). Часто заболевание может быть связано с мутацией гена А/С ламина. Описаны случаи перехода гипертрофической кардиомиопатии в дилатационную.
При несемейных случаях идиопатической ДКМП, описано нарушение в экспрессии гена белка метавинкулина, являющегося белком цитоскелета кардиомиоцита и связывающего актин со вставочными дисками.
К триггерам включения генетической программы относятся:
· вирусы Коксаки, аденовирус, парвовирус, цитомегаловирус, герпесвирус, ВИЧ-инфекция;
· бактерии, микобактерии;
· грибы, простейшие, паразиты (болезнь Чагаса);
· токсины (алкоголь, кокаин, метамфетамин);
· препараты (доксорубицин, даунорубицин);
· металлы (кобальт, ртуть, мышьяк, золото, свинец);
· аутоиммунные нарушения;
· нарушения питания (дефицит карнитина, селена, тиамина и цинка).
Аутоиммунное влияние подтверждается наличием кардиальных органоспецифических аутоантител, таких как антимиозин, антиактин, антимиолемма, анти-альфа-миозин и анти-бета-миозин тяжелых цепей, последние две характеризуются высокой специфичностью для кардиомиоцитов и вставочных дисков. Выявлен и анти-аденозин-дифосфат-аденозин-трифосфат, представляющий антитела к митохондриальной мембране кардиомиоцита и оказывающий неблагоприятное влияние на функционирование мембранных кальциевых каналов, что в свою очередь приводит к нарушению метаболизма миокарда.
Вирусная и/или иммунная ДКМП развивается после перенесенного вирусного миокардита, что подтверждается результатами биопсии миокарда и серологических исследований. На Европейском конгрессе по сердечной недостаточности (Милан, 2008) была отмечена, что эволюция вирусного миокардита в ДКМП наблюдается при условии наличия аномалии дистрофина.
Специфические кардиомиопатии развиваются при определенных заболеваниях и состояниях - см. классификацию кардиомиопатий (ВОЗ, 1995).
Патофизиологические механизмы ДКМП можно представить следующим образом. Апоптоз (программируемая смерть клеток) вызывает систолическую недостаточность (угнетение насосной функции), кардиомегалию и дилатацию желудочков. Уменьшение сократительной способности левого желудочка ведет к снижению сердечного выброса (СВ), что приводит к увеличению остаточных объемов – КДО, КСО. Низкий сердечный выброс вызывает рефлекторное увеличение тонуса симпатической нервной системы и ренин-ангиотензиновой, что стимулирует выброс ангиотензина и предсердного натрий-уретического пептида. В результате увеличивается СВ, который стимулирует вазоконстрикцию, и, тем самым, снова снижается сердечный выброс.
У 20% больных ДКМП отмечались крупноочаговые повреждения миокарда вплоть до формирования диффузных мышечных аневризм.
Патогенез крупноочаговых повреждений миокарда при ДКМП представляет собой сложный процесс, в котором принимают участие ряд факторов:
1) гемодинамический, с резким снижением систолической и диастолической функций левого желудочка и прогрессирующей его дилатацией («ремоделирование сердца»), перерастяжением субэндокардиальных участков и трофическими расстройствами в миокарде;
2) относительное уменьшение коронарной перфузии с развитием вторичного («не сосудистого») ишемического процесса в миокарде; метаболические повреждения миокарда;
3) формирование массивного диффузионного, крупно- и мелкоочагового кардиосклероза, дистрофии миокарда, зон некроза и некробиоза, чаще имеющих переднюю локализацию.
Морфологияидиопатической ДКМП. Характерным является наличие распространенного склероза и гидропической дистрофии миокарда (более 30 % поверхности среза) обычно без воспалительных изменений. Не менее 50 % кардиомиоцитов затронуты атрофией. Ядра клеток полиморфны, межклеточный матрикс кальцифицирован. Склероз миокарда обычно распространенный, но возможны и очаговые изменения.
Воспалительные очаги могут обнаруживаться в случае, если причина заболевания – миокардит.
Клиника. Клинические проявления ДКМП неспецифичны. К наиболее частым симптомам относятся: усталость, одышка при нагрузке, отеки, ортопноэ, пароксизмальная ночная одышка, тяжесть в правом подреберье, боль в груди стенокардитическая (относительная коронарная недостаточность) или кардиалгия.
При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на возраст пациента, пол, анамнез (артериальная гипертензия, стенокардия, признаки коронарной недостаточности, анемия, дисфункция щитовидной железы и опухоли органов грудной клетки), принимаемые медикаменты и вредные привычки (курение, алкоголизм, самолечение).
Объективно при ДКМП выявляются: набухание шейных вен, тахипноэ, тахикардия, кардиомегалия (перкуторные границы сердца расширены во все стороны, верхушечный толчок смещен влево и вниз, разлитой), крепитация и/или дистанционные хрипы. При аускультации сердца: тоны сердца приглушены, возможен «ритм галопа» за счет III и IV тонов, систолический шум относительной митральной и трикуспидальной недостаточности. Артериальная гипотензия. Увеличение печени и/или признаки портальной гипертензии. Периферические отеки.
Ведущими синдромами в клинической картине ДКМП являются:
· синдром сердечной недостаточности (левожелудочковая, правожелудочковая, чаще тотальная «застойная» сердечная недостаточность);
· синдром кардиалгии, включая стенокардитический синдром (у ½ – ¼ пациентов);
· синдром нарушения сердечного ритма (часто – фибрилляция предсердий, желудочковая экстрасистолия) и проводимости (блокады ножек пучка Гиса);
· тромбоэмболический синдром.
Дифференциальный диагнозпроводится с большим числом заболеваний сердечно-сосудистой системы и целым рядом заболеваний и состояний, при которых возможно поражение сердечной мышцы.
В клинической практике возникают трудности при дифференциации ДКМП и ИБС. Синдром кардиомегалии может являться следствием как ДКМП, так и ИБС. Такие признаки, как кардиомегалия, нарушения сегментарной сократимости, крупноочаговые рубцовые изменения в миокарде, нарастающая сердечная недостаточность могут встречаться как при ДКМП, так и у пациентов с ИБС (особенно в варианте ИКМП).
При употреблении термина "ишемическая кардиомиопатия (ИКМП)" следует, по-видимому, иметь в виду распространенный атеросклероз магистральных и преимущественно дистальных коронарных артерий, соответствующий "коронарный анамнез" с возможным перенесением инфаркта миокарда, выраженным поражением миокарда с кардиомегалией и значительным нарушением сократительной (насосной) функции сердца.
Диагностика ДКМП требует исключения таких заболеваний, как ИБС, гипертоническая болезнь, сахарный диабет.
Характерными клиническими признаками ДКМП являются прогрессирующая сердечная недостаточность, нарушения сердечного ритма и проводимости, тромбоэмболии, внезапная смерть. Основным диагностическим критерием заболевания считается снижение фракции выброса левого желудочка ниже 45 % и размер полости левого желудочка в диастолу более 6 см.
Диагноз ДКМП не состоятелен в случаях:
· артериальной гипертензии (>160/100 мм рт. ст.);
· ИБС (стеноз коронарных артерий >50%);
· хроническом злоупотреблении алкоголем (>40 мг/день – женщины, >80 мг/день – мужчины в течение 5 лет и более) с уменьшением симптомов ДКМП спустя 6 месяцев после прекращения употребления алкоголя;
· длительных суправентрикулярных тахикардиях;
· системных заболеваниях соединительной ткани;
· болезнях перикарда;
· врожденных пороках сердца;
· легочном сердце.
Послеродовая ДКМП – перипартальная болезнь сердца, наблюдается у ранее здоровых женщин в последнем триместре беременности или в течение первых месяцев (до 6) после родов.