Инфекционный эндокардит (ИЭ) – воспалительное заболевание инфекционной природы с первичной локализацией возбудителя на клапанах сердца, пристеночном эндокарде (реже на эндотелии аорты и крупных артерий), ведущее к нарушению функции и деструкции клапанного аппарата и протекающее с возможной генерализацией септического процесса, развитием иммунопатологических проявлений, поражением внутренних органов и систем.
Эпидемиология. Заболевание регистрируется во всех странах мира и в различных климатогеографических зонах. По данным разных авторов, заболеваемость в странах Запада и США составляет до 59 случаев на 1 млн человек в год, в РФ - 46 случаев на 1 млн населения в год. Мужчины заболевают в 1,5–3 раза чаще женщин, а в возрастной группе старше 60 лет это соотношение достигает 8:1. С наибольшей частотой (80%) ИЭ развивается у трудоспособного населения в возрасте 20–50 лет, однако в последнее время наблюдают тенденцию к увеличению количества пожилых пациентов с ИЭ.
Несмотря на активную разработку и широкое внедрение в клиническую практику новых антибактериальных препаратов и кардиохирургических технологий, ИЭ по-прежнему остается нозологической формой, характеризующейся нарастающей частотой и высокой летальностью.
Все чаще ИЭ возникает на фоне дегенеративных изменений клапанов и все реже на фоне ревматизма; из-за широкого применения сосудистых катетеров растет число случаев, вызванных больничной инфекцией. Чаще поражаются митральный и аортальный клапаны, реже (менее чем у 6%) – правые отделы сердца (как правило, у инъекционных наркоманов).
Частота осложнений (сердечная недостаточность, эмболии, септическая аневризма) остается высокой даже при правильном лечении, в 10% случаев ИЭ возникает повторно. В отсутствие лечения ИЭ обычно приводит к смерти.
Этиология.В развитии ИЭ могут принимать участие стрептококки (зеленящий, микроаэрофильный, анаэробный, негемолитический, В-гемолитический, энтерококк, пневмококк), стафилококки, грамотрицательные микроорганизмы (синегнойная палочка, клебсиелла, кишечная палочка, протей), HACEK-группа (Haemophilus parainphluenzae, Haemophilus aphrophilus Haemophilus spp., Actinobacillus actinimycetemcomitans, Actinobacillus spp., Cardiobacterium hominis, Cardiobacterium spp., Eikinella corrodens, Eikenella spp., Kingella kingae, Kingella spp.), грибы (Candida, Aspergillus), вирусы (Коксаки группы В) и другие.
В доантибиотическую эру ведущие позиции в этиологии ИЭ занимали зеленящие стрептококки (Str. viridans), на долю которых приходилось до 90% случаев заболевания.
С начала 70-х годов прошлого века, наряду с широким внедрением в клиническую практику антибиотиков, нарастанием числа инвазивных диагностических и лечебных манипуляций, интенсивным развитием кардиохирургии и, с другой стороны, распространением наркомании, существенно повысилась этиологическая роль стафилококков и грамотрицательных микроорганизмов.
По последним данным в западных странах на первое место в этиологической структуре ИЭ выходит Staphylococcus aureus.
Длительное (в ряде случаев – необоснованное) лечение антибиотиками, глюкокортикостероидами и цитостатиками, частое применение парентерального питания привели к нарастанию частоты грибкового ИЭ в последнее десятилетие.
Развитие и усовершенствование микробиологических и серологических методов исследования позволили выявить целый ряд редких возбудителей ИЭ (риккетсии, хламидии, легионеллы, бруцеллы).
Существуют некоторые закономерности этиологической структуры ИЭ у различных групп населения.
Таким образом, современный ИЭ представляет собой полиэтиологическое заболевание, возникновение и развитие которого может быть обусловлено возбудителями, составляющими чрезвычайно обширный перечень, пополняемый практически ежегодно.
Патогенез.Ввозникновение и развитие ИЭ могут участвовать три группы предрасполагающих факторов.
1. Кардиогенные факторы:
• врожденные и приобретенные пороки сердца;
• гипертрофическая кардиомиопатия (обструктивная);
• пролапс митрального клапана;
• клапанные протезы (включая биопротезы и аллотрансплантаты);
• перенесенный инфекционный эндокардит.
2. Факторы, способствующие возникновению бактериемии:
• оперативные вмешательства на центральных венах, артериях и полостях сердца;
• медицинские манипуляции (стоматологические, хирургические, урогинекологические, гастроэнтерологические, катетеры центральных вен и т.д.);
• инъекционная наркомания;
• очаговая инфекция;
• травмы, ранения;
• хронический гемодиализ;
• физиологические роды при наличии инфекции родовых путей.
3. Заболевания и общие состояния, сопровождающиеся снижением естественного иммунитета:
• сахарный диабет;
• наркомания, токсикомания (в том числе алкоголизм);
• дистрофии, переохлаждения;
• пожилой возраст;
• онкопатология;
• длительная терапия иммуносупрессивными препаратами;
• ВИЧ-инфекция.
На первом этапе патогенеза ИЭ ведущую роль играет турбулентность кровотока и нарушения целостности эндотелия сердечных клапанов и пристеночного эндокарда, обусловленные перечисленной патологией, что приводит к формированию асептических вегетаций, состоящих из тромбоцитов и фибрина (небактериальный тромбоэндокардит). Впоследствии во время транзиторной бактериемии, возникающей при экстракции зуба, тонзиллэктомии, других инвазивных манипуляциях, а также без видимых причин, происходит инфицирование тромбовегетаций с формированием бородавчатых разрастаний, деструкцией клапанов и развитием эмболий. В дальнейшем, вследствие стойкой бактериемии, развивается гиперстимуляция гуморального и клеточного иммунитета, и “запускаются” иммунопатологические механизмы воспаления.
Таким образом, можно выделить следующие этапы патогенеза ИЭ:
1. Преходящая бактериемия: часто появляется при удалении зубов, вмешательствах на мочеполовой сфере, желчных путях, ССС, ЛОР-органах, ЖКТ.
2. Первичное повреждение эндотелия в результате воздействия на него высокоскоростного и турбулентного потока крови (наиболее подвержены травматическому воздействию участки эндотелия в области измененных клапанов сердца).
3. Адгезия тромбоцитов с отложением фибрина (небактериальный эндокардит). Циркулирующие бактерии оседают в области небактериального тромботического эндокардита и размножаются.
4. Продолжающие оседать на поврежденный эндотелий бактерии, тромбоциты и нити фибрина, формируют вегетации.
5. Активная инфекция распространяется в соединительную ткань сердца, приводя к деструкции створок клапанов, отрыву сухожильных нитей.
6. Фиксирующиеся на клапанах микроорганизмы вызывают иммунные нарушения. Появление в крови ЦИК (90-95%), снижение содержания комплемента. Иммунопатологические реакции приводят к развитию гломерулонефрита, миокардита, васкулита и дистрофическим изменениям внутренних органов.
7. Метастатическое распространение инфекции с возникновением микроабсцессов в различных органах (почки, головной мозг).
8. Тромбоэмболии в различные органы (почки, головной мозг, селезенка, легкие).
Патоморфология. Воспалительный процесс сопровождается образованием вегетаций, которые наиболее часто локализуются на клапанах сердца, реже на эндокарде желудочков, предсердий, в легочной и других артериях. Вегетации могут быть небольших и значительных размеров, им свойственно фрагментироваться и с током крови попадать в различные органы. Наибольшие размеры эмболов встречаются при грибковой этиологии ИЭ; они способны вызвать окклюзии крупных артерий, что встречается достаточно часто.
При ИЭ чаще поражается левый желудочек и левое предсердие, аортальный и митральный клапаны. Воспалительный процесс может распространяться по хордам на папиллярные мышцы и вызвать разрывы не только клапанов, но и разрывы трабекул, хорд. Разрывы более характерны для острого течения заболевания, вызванного золотистым стафилококком. По данным произведенных вскрытий у 85-100% умерших выявляется также поражение миокарда, а в 60-75% случаев - сердечная недостаточность. У 40% больных с поражением аортального клапана имеются абсцессы в аортальном кольце, а у 8% воспалительный процесс распространяется на перикард. ИЭ примерно в 40% случаев возникает у больных, в анамнезе которых не было заболеваний клапанов сердца (врожденных, приобретенных). В остальных случаях (кроме пороков сердца) к возникновению ИЭ предрасполагают наличие атероматоза и кальциноза клапанов, гипертрофическая форма кардиомиопатии, синдром Марфана, пролапс клапанов с регургитацией крови, инфаркт миокарда, осложненный развитием тромбоза и аневризмы сердца.
У больных с имплантированными механическими клапанами ИЭ проявляется в виде абсцесса в клапанном кольце, что приводит к паравальвулярной регургитации крови и развитию сердечной недостаточности. Клапанные биопротезы при ИЭ поражаются непосредственно в виде разрушения створок. Но в целом, характер поражения биопротезов весьма разнообразен, начинается с отложения фибрина и образования тромба на створке, нередко сочетается с развитием клапанного стеноза. Для таких случаев нехарактерно возникновение перфорации клапана и образование абсцесса в клапанном кольце.
Гистологические исследования при подостром течении ИЭ указывают на то, что вегетации представляют собой тромбы, состоящие из тромбоцитов, фибрина и колоний микроорганизмов. Тромб располагается на участке клапана, который имеет воспалительные изменения (мононуклеарные клетки, лимфоциты, гистиоциты, полиморфно-ядерные клетки). При остром течении ИЭ гистологическая картина характеризуется наличием быстро прогрессирующих деструктивных изменений без каких-либо признаков, указывающих на обратное развитие воспалительного поражения (появление фибробластов). В вегетациях преимущественно находятся полиморфно-ядерные лейкоциты и большое количество микроорганизмов, что предрасполагает к образованию аневризм, разрывов и других, связанных с деструкцией анатомических структур осложнений.
Классификация.Согласно традиционной классификации, выделяют:
· острый (длительностью от нескольких дней до 1–2 недель) - возникает обычно на интактном клапане при стафилококковой инфекции S.aureus, в случае клапанного протеза – S.epidermidis;
· подострый ИЭ - поражает измененный клапан, течение длительное.
Также существует разделение на первичный ИЭ (на интактных клапанах), вторичный ИЭ (на уже повреждённых клапанах сердца) и ИЭ у больных с искусственными клапанами сердца.
По рекомендациям Европейского общества кардиологов (2004 г.) при постановке диагноза ИЭ следует учитывать и ряд других особенностей течения ИЭ.
Исходя из особенностей патогенеза, выделяют следующие варианты ИЭ:
· ИЭ собственных (естественных) клапанов.
· ИЭ протезированных клапанов:
– ранний (в пределах года после операции, вызывается внутрибольничной флорой);
– поздний (через год и более после операции).
· ИЭ у больных наркоманией.
По локализации поражения выделяют:
· ИЭ с поражением митрального клапана.
· ИЭ с поражением аортального клапана.
· ИЭ с поражением трикуспидального клапана.
· ИЭ с поражением клапана лёгочной артерии.
· ИЭ с пристеночной локализацией вегетаций.
По активности воспалительного процесса выделяют:
· активный ИЭ - характеризуется лихорадкой в сочетании с выявлением микроорганизмов в крови или материале, полученном во время операции;
· персистирующий или рецидивирующий - инфекция полностью не уничтожается в течение длительного периода времени (недели–месяцы);
· повторный ИЭ - развивается после периода отсутствия симптоматики и клинических проявлений после первого эпизода (как правило, через год и более) и характеризуется «новым» возбудителем, высеваемым из крови.
При выявлении возбудителя его название выносится в диагноз, например «стрептококковый ИЭ», «стафилококковый ИЭ» и т.д.
Если к моменту формулирования диагноза возбудитель не выявлен, то перечисляются применённые методы, например: «культуронегативный ИЭ», или «серологически негативный ИЭ», или «гистологически и ПЦР-негативный ИЭ». Если все методики не выявляют возбудителя, ставится диагноз «микробиологически негативный ИЭ».
С учетом диагностического статуса выделяют определенный и возможный ИЭ. Определённый ИЭ на основании типичной эхокардиографической картины в сочетании с септицемией. Подозрение на ИЭ возникает при наличии клинических признаков эндокардита без характерных эхокардиографических изменений. Возможный ИЭ отсутствуют критерии первых двух диагностических состояний, однако нельзя полностью исключить заболевание.
Клиника.Клиническая симптоматика ИЭ развивается, как правило, спустя 2 недели с момента возникновения бактериемии. Одним из ранних симптомов заболевания является лихорадка. Лихорадка (в большинстве случаев неправильного типа) сопровождается ознобом различной выраженности. У пожилых и истощенных пациентов, при хронической сердечной недостаточности, печеночной и/или почечной недостаточности температура тела может быть субфебрильной (и даже нормальной). Характерны значительная потливость, быстрая утомляемость, прогрессирующая слабость, анорексия, быстрая потеря массы тела (до 10–15 кг).
Ведущим клиническим синдромом заболевания является эндокардит с быстрым (в течение 3-х недель) формированием клапанной регургитации, преимущественно аортальной.
В последнее время наблюдается учащение локализации процесса и на других клапанах сердца. Средняя частота первичного поражения аортального клапана при ИЭ составляет 36–45%, митрального – 30–36%, митрального и аортального одновременно – 10–15%, трикуспидального – 6%, клапана легочной артерии – 2–3%, прочей локализации – 10–15%.
Поражение аортального клапана.Следует отметить, что при клиническом исследовании особое внимание уделяется не только однократно фиксируемой аускультативной картине, но и ее динамике. В дебюте поражения первоначально не измененного аортального клапана может быть выслушан систолический шум по левому краю грудины, обусловленный стенозированием устья аорты за счет вегетаций на полулунных клапанах. В дальнейшем появляется нежный протодиастолический шум в V точке с усилением при наклоне тела больного вперед. По мере усугубления клапанной деструкции интенсивность и продолжительность шума нарастают, отмечается ослабление II тона на аорте и снижение диастолического артериального давления.
Поражение митрального клапана.О первичном поражении митрального клапана при ИЭ свидетельствует верхушечный систолический шум, быстро нарастающий по интенсивности и распространенности с одновременным ослаблением I тона.
Поражение трикуспидального клапана.При изолированном поражении трикуспидального клапана (эндокардит при инфицировании длительно стоящих венозных катетеров или правосердечный эндокардит наркоманов) в дебюте заболевания на первый план выступает клиническая картина двусторонней (нередко абсцедирующей) пневмонии, плохо поддающейся лечению. На фоне лечения кратковременное улучшение сменяется новыми вспышками септического процесса, что объясняется повторными микротромбоэмболиями пораженного трехстворчатого клапана. Аускультативная симптоматика трикуспидального клапанного порока появляется позже. Даже при частичной деструкции трикуспидального клапана регургитация потока крови относительно невелика и легко переносится пациентами за счет компенсаторных механизмов и малого объема крови, возвращающегося в правое предсердие.
«Периферические» симптомы ИЭ, описываемые при классической клинической картине, в настоящее время встречаются значительно реже, в основном при длительном и тяжелом течении болезни у пожилых пациентов. Сохраняют свою диагностическую значимость, несмотря на их низкую встречаемость (до 25%), и входят в состав малых клинических критериев: геморрагические высыпания на коже, слизистых оболочках и переходной складке конъюнктивы (симптом Лукина), узелковые плотные болезненные гиперемированные образования в подкожной клетчатке пальцев кистей или на тенаре ладоней (узелки Ослера), мелкие эритематозные высыпания на ладонях и подошвах (повреждения Джейнуэя), а также овальные, с бледным центром, геморрагические высыпания на глазном дне (пятна Рота).
Симптомы поражения опорно-двигательного аппарата встречаются примерно в 40% случаев, нередко являясь начальными признаками, а иногда и опережая на несколько месяцев истинную картину ИЭ.
Характерны распространенные миалгии и артралгии (реже моноартрит или олигоартрит) с преимущественным поражением плечевых, коленных и (иногда) мелких суставов кистей и стоп. Примерно в 10% случаев встречаются миозиты, тендиниты и энтезопатии. Возможно развитие септических артритов различной локализации. Наблюдается интенсивный болевой синдром в нижнем отделе спины, обусловленный развитием метастатического бактериального дисцита или позвонкового остеомиелита.
При развитии миокардита отмечается дилатация полостей сердца, глухость тонов и прогрессирование недостаточности кровообращения. Примерно в 10% встречается эфемерный фибринозный перикардит. В отдельных случаях при прорыве миокардиального абсцесса возможен гнойный перикардит.
Поражение почек протекает по типу очагового или диффузного гломерулонефрита, у части пациентов возникают тромбоэмболические инфаркты. В 10-30% случаев развивается почечная недостаточность различной степени выраженности, в 3% (при длительном течении болезни) возможно развитие амилоидоза.
Нередко отмечается увеличенная печень. Более чем у половины больных наблюдается спленомегалия, ее степень обычно коррелирует с длительностью болезни. Однако раннее установление диагноза и назначение соответствующего лечения ведут к снижению частоты развития данного симптома, в достаточной степени характерного для ИЭ.
Поражение центральной нервной системы (ЦНС) и периферической нервной системы встречается у 20–40% больных ИЭ и может в 15% случаев являться ведущим синдромом в клинической картине заболевания. Неврологическая патология при ИЭ отличается достаточным разнообразием. Наиболее характерно развитие ишемического инсульта, вследствие тромбоэмболии в русле средней мозговой артерии, что составляет 90% всех случаев поражения ЦНС. Ишемический инсульт может развиваться на всех стадиях болезни (в том числе во время лечения и после его окончания), однако наиболее часто он встречается в течение первых 2 недель от начала антибактериальной терапии.
У 2–10% больных наблюдается геморрагический инсульт, обусловленный разрывом микотических аневризм артерий головного мозга. В отдельных случаях развивается гнойный менингит или эмболические абсцессы мозга.
Клиническая картина ИЭ у пожилых пациентов характеризуется малосимптомностью, стертостью ведущих клинических проявлений, признаками ряда сопутствующих заболеваний, что нередко затрудняет своевременную диагностику, назначение адекватной терапии и обусловливает высокую летальность (более 40%).
У пожилых пациентов возможно появление симптомов токсической энцефалопатии разной степени выраженности, вплоть до развития галлюцинаций и делирия. Выделен ряд клинических ситуаций, при которых у лиц пожилого возраста следует заподозрить наличие ИЭ:
• анемия неясного генеза и потеря массы тела;
• лихорадка с необъяснимой сердечной или почечной недостаточностью;
• лихорадка с цереброваскулярными расстройствами или болью в спине;
• госпитальная инфекция с лихорадкой у больных с внутривенными катетерами;
• спутанность сознания;
• гипотензия;
• вновь появившийся шум над областью сердца.
Однако перечисленные позиции не являются критериями в строгом смысле этого слова. Они представляют собой лишь ряд факторов для направления диагностического поиска.
Лабораторная диагностика.Косновным изменениям лабораторных показателей при ИЭ относятся: умеренная нормохромная анемия, лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево при остром ИЭ, тромбоцитопения, резкое увеличение СОЭ (иногда до 70-80 мм/ч), диспротеинемия, гипергаммаглобулинемия, появление С- реактивного белка, положительный ревматоидный фактор, высокий уровень циркулирующих иммунных комплексов, увеличение концентрации сиаловых кислот, антинуклеарный фактор в низких титрах, протеинурия, гематурия.
Для выявления бактериемии рекомендуют трижды производить забор венозной крови в объеме 16-20 мл с интервалом 1 час между первой и последней венепункциями. При выявлении возбудителя необходимо определить его чувствительность к антибиотикам.
Исследование крови на гемокультуру с последующим определением чувствительности выделенного микроба к антибиотикам имеет часто решающее значение для диагноза и выбора терапии. Обязательным условием является выделение одного и того же типичного для ИЭ микроорганизма из нескольких (как минимум – из двух) раздельно взятых проб крови. При получении единичной позитивной гемокультуры, особенно эпидермального стафилококка, необходимо иметь в виду возможность контаминации (случайного загрязнения). Гемокультура может оставаться негативной (до 30–40%) из-за предшествовавшего применения антибиотиков (даже в малых дозах), несоблюдения правил взятия образцов крови и их транспортировки, неполноценного бактериологического исследования или особенностей возбудителя. В отдельных случаях может потребоваться серологическое подтверждение активной инфекции.
Инструментальная диагностика.Наиболее значимым инструментальным методом обследования, способствующим диагностике ИЭ, является двухмерная ЭхоКГ с использованием допплеровской техники. Визуализация поражения эндокарда при помощи ЭхоКГ в сочетании с клиническими и лабораторными данными чрезвычайно важна для диагноза ИЭ.
Диагностическая разрешающая способность трансторакальной двухмерной ЭхоКГ с использованием допплеровской техники при ИЭ составляет 80%. Применение чреспищеводной ЭхоКГ повышает чувствительность данного метода (до 94%) для диагностики ИЭ: устраняется преграда для ультразвукового сигнала в виде ребер, подкожного жирового слоя, воздуха в легких, обеспечивается непосредственная близость от исследуемого участка, улучшается качество визуализации при использовании высокочастотных датчиков.
ЭхоКГ позволяет выявить вегетации при их размере не менее 4-5 мм. Более чувствительным методом выявления вегетаций считают чрезпищеводную ЭхоКГ. Кроме вегетаций с помощью данного метода можно выявить перфорацию створок, абсцессы, разрывы синуса Вальсальвы. ЭхоКГ исследования необходимы для наблюдения за динамикой процесса и эффективностью лечения.
В отличие от трансторакальной полипроекционная чреспищеводная ЭхоКГ позволяет распознавать вегетации размерами 1–1,5 мм, с большей степенью достоверности диагностировать абсцессы миокарда и поражение клапанных протезов.
Следует отметить, что при развернутой клинической картине ИЭ и соответствующих данных лабораторных исследований отсутствие достоверных ЭхоКГ-признаков ИЭ (особенно у больных с приобретенными пороками сердца и клапанными протезами) не является поводом для исключения данного диагноза. В подобных ситуациях целесообразно повторное ЭхоКГ-исследование через 7–10 дней.
Диагностика.Для диагностики ИЭ применяют критерии, разработанные научно-исследовательской группой Duke Endocarditis Service (США, 1994). Модифицированные критерии Duke широко применяются в мировой клинической практике.
Клинические критерии.К большим критериям относятся позитивная гемокультура и объективные доказательства поражения эндокарда.
Позитивная гемокультура: типичные для ИЭ возбудители, выделенные из двух раздельно взятых проб крови - зеленящие стрептококки, Streptococcus bovis, HACEK-группа (Haemophilus spp., Actinobacillus actinimycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella spp., Kingella kingae), Staphylococcus aureus или внебольничные энтерококки при отсутствии первичного очага, или согласующиеся с ИЭ возбудители, выделенные из гемокультуры при следующих условиях: как минимум два положительных результата исследования проб крови, взятых с интервалом не менее 12 часов, или три положительных результата из трех, или большинство положительных результатов из четырех проб крови и более (интервал между взятием первой и последней пробы должен составлять как минимум 1 час) или однократный высев C. burnetii, или титр IgG-антител выше 1:800.
Доказательства поражения эндокарда. Положительные ЭхоКГ-данные (при наличии клапанных протезов, возможном диагнозе ИЭ по клиническим критериям или предполагаемом паравальвулярном абсцессе выполняется чреспищеводная ЭхоКГ): свежие вегетации, или абсцесс, или частичная дегисценция клапанного протеза, или вновь сформированная клапанная регургитация (нарастание или изменение имевшегося сердечного шума не учитывается).