Предрасположенность: кардиогенные факторы или частые внутривенные инъекции лекарств (включая наркоманию и токсикоманию).
Температура тела выше 38°С.
Сосудистые феномены: эмболии крупных артерий, инфаркт легкого, микотические аневризмы, внутричерепные кровоизлияния, геморрагии на переходной складке конъюнктивы, повреждения Джейнуэя.
Иммунологические феномены: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор.
Микробиологические данные: позитивная гемокультура, не удовлетворяющая большому критерию (исключая однократные позитивные культуры коагулазоотрицательных стафилококков, обычно эпидермального стафилококка, и микроорганизмов, не являющихся причиной ИЭ) или серологическое подтверждение активной инфекции, обусловленной потенциальным возбудителем ИЭ (бруцеллы, хламидии, легионеллы).
Данная система критериев предусматривает диагностические градации определенного, возможного и отвергнутого ИЭ.
Определенный диагноз ИЭ правомочен при наличии либо одного из двух патологических критериев, выявляемых при исследовании операционного или аутопсийного материала, либо определенной совокупности клинических критериев. Клинические критерии в соответствии с их диагностической значимостью подразделяются на большие и малые, аналогично критериям Киселя–Джонса для диагноза острой ревматической лихорадки.
Патологические критерии: микроорганизмы, выделенные из вегетаций, эмболов или миокардиальных абсцессов, или патоморфологические изменения вегетации, или абсцессы миокарда, подтвержденные гистологически. Клинические критерии: два больших критерия, или один большой и три малых критерия, или пять малых критериев.
Возможный диагноз ИЭ (один большой и один малый критерий или три малых критерия) ставится при наличии у больного минимального набора критериев, позволяющих с определенной долей вероятности предполагать наличие данного заболевания и, следовательно, принять решение о целесообразности проведения антибактериальной (большей частью – эмпирической) терапии.
Диагноз ИЭ считается отвергнутым при наличии какого-либо иного заболевания (точный альтернативный диагноз), имеющего сходную с ИЭ клиническую картину, или при полном регрессировании симптомов болезни при краткосрочной (4 дня и менее) антибиотикотерапии, а также при отсутствии достаточного числа критериев для диагностики «возможного» ИЭ.
Дифференциальный диагноз.Разнообразие форм и вариантов течения, нередкая стертость клинической и лабораторной симптоматики служат источником как гипо-, так и гипердиагностики ИЭ. Спектр нозологических форм, с которыми приходится дифференцировать ИЭ, особенно на ранних стадиях заболевания, чрезвычайно широк (таблица 30). К основным заболеваниям, с которыми следует проводить дифференциальную диагностику, относятся:
• острая ревматическая лихорадка,
• системная красная волчанка,
• узелковый полиартериит,
• болезнь Кавасаки,
• геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна–Геноха),
• первичный антифосфолипидный синдром,
• неспецифический аортоартериит,
• лимфопролиферативные болезни,
• опухолевые заболевания,
• хронический пиелонефрит.
Таблица 30
Дифференциальная диагностика ИЭ
| Заболевание | Сходные с ИЭ проявления | Отличия |
| Острая ревматическая лихорадка | Стрептококковая этиология, лихорадка, полиартрит, поражение клапанов сердца | Меньшая выраженность ознобов, хронологическая связь со стрептококковым тонзиллитом, полиартрит имеет симметричный и мигрирующий характер, преимущественно поражается митральный клапан, порок формируется медленнее, на фоне противовоспалительной терапии происходит обратное развитие симптомов и лабораторных изменений |
| Системная красная волчанка | Поражение эндокарда, наличие ревматоидного фактора в крови | Преимущественно женский пол, молодой возраст, наличие эритемы на щеках, фотосенсибилизация, наиболее часто наблюдается перикардит, эндокардит имеет вторичный характер |
| Неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу) | Аускультативные признаки аортальной недостаточности, субфебрилитет | Женский пол, молодой возраст, преходящие парестезии, перемежающаяся хромота, сосудистые шумы, асимметрия или отсутствие пульса на верхних конечностях, характерные данные ультразвукового сканирования сосудов и контрастной ангиографии |
| Злокачественные новообразования | Высокая лихорадка (при гипернефроме, опухолях толстого кишечника, ПЖ), шумы митральной или аортальной регургитации у пожилых людей, анемия и ускорение СОЭ | Во избежание ошибки в подобных ситуациях необходимо проводить тщательный онкологический поиск |
| Хронический пиелонефрит, обострение | Лихорадка с ознобом, анемия, ускорение СОЭ, иногда бактериемия | Длительный анамнез пиелонефрита, лейкоцитоз в моче. Иногда ИЭ развивается в результате бактериемии при обострении пиелонефрита |
| ТЭЛА | Длительный субфебрилитет, боли в грудной клетке, лёгочные инфильтраты на рентгенограмме | Обнаружение тромба в глубоких венах голени, выявление ТЭЛА при пульмоносцинтиграфии |
| Опухоли кроветворной системы (острый лейкоз) | Лихорадка, тромбоэмболии, спленомегалия | Характерные изменения в общем анализе крови (гиперлейкоцитоз) и при исследовании пунктата костного мозга |
| Миксома левого предсердия | Субфебрилитет, тромбоэмболии, эхокардиографическая картина | Отрицательный результат посева крови |
| Нарушение мозгового кровообращения | Изменения сознания, нарушение речи или двигательной функции | Отсутствие вегетаций при ЭхоКГ, отрицательный результат посева крови, длительный субфебрилитет наблюдается крайне редко |
Достаточно сложным может быть дифференциальный диагноз ИЭ со злокачественными новообразованиями, особенно у лиц пожилого возраста. Высокая лихорадка часто отмечается при гипернефроме, опухолях толстого кишечника, поджелудочной железы. У пожилых людей нередко встречается грубый систолический шум митральной регургитации вследствие хронической ИБС или протодиастолический шум аортальной регургитации атеросклеротического генеза. При наличии опухоли наблюдается анемия, увеличение СОЭ. Прежде чем остановиться на диагнозе ИЭ, необходимо целенаправленно искать опухоль, применяя все современные диагностические методы. У больных пожилого и старческого возраста возможно сочетание ИЭ и опухоли.
Определенные трудности представляет дифференциальная диагностика ИЭ и хронического пиелонефрита в стадии обострения, в частности, у пожилых больных. Развитие пиелонефрита с характерной клинической картиной (лихорадка с ознобом, анемия, ускорение СОЭ, иногда с бактериемией) может наводить на мысль о наличии ИЭ с вовлечением в процесс почек. С другой стороны, у больных, длительно страдающих пиелонефритом, возможно развитие ИЭ, вызванного микрофлорой, наиболее часто встречающейся при инфекциях мочевыводящих путей (кишечная палочка, протей, энтерококки).
Необходимо помнить, что ИЭ обязательно должен быть включен в алгоритм диагностического поиска у всех больных с лихорадкой неясного генеза.
Лечение.Основополагающим принципом лечения ИЭ является ранняя, массивная и длительная (не менее 4–6 недель) антибактериальная терапия с учетом чувствительности выделенного возбудителя к антибиотикам. Необходимо применять антибиотики, оказывающие бактерицидное действие. Наиболее вероятные возбудители инфекционного эндокардита у различных групп пациентов представлена в таблицу 31.
При наличии у больного остро протекающего ИЭ (выраженные явления интоксикации, быстро прогрессирующая клапанная регургитация, нарастание застойной недостаточности кровообращения) антибактериальная терапия назначается эмпирически сразу же после 3-кратного (с интервалом 0,5–1 часа) взятия крови из вены для исследования на гемокультуру. В случаях подострого ИЭ лечение может быть отсрочено до 48–72 часов с целью получения данных, необходимых для этиотропной антибактериальной терапии.
Таблица 31
Наиболее вероятные возбудители ИЭ у различных групп населения
| Характеристика пациента | Наиболее вероятный возбудитель (в порядке убывания частоты) |
| Пациенты с протезированными клапанами | В течение 2 месяцев после операции - коагулазонегативные стафилококки, Staphylococcus aureus, грамотрицательные палочки, Enterococcus. Спустя 3–12 месяцев после операции - коагулазонегативные стафилококки, Staphylococcus aureus, грамотрицательные палочки, Enterococcus, грибки. Позже 12 месяцев после операции - Streptococcus spp., Staphylococcus aureus, Enterococcus, HACEK |
| Пожилые пациенты после манипуляций на мочеполовых путях или ЖКТ | Enterococcus, Str. bovis, Listeria, Pseudomonas aeruginosa, Neisseria |
| Пациенты с алкоголизмом, ХОБЛ | Str. pneumoniae, Bartonella, Aeromonas, Listeria |
| Наркоманы, госпитализированные пациенты с внутривенными катетерами и другими внутрисосудистыми устройствами | Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., грибки, Pseudomonas aeruginosa, полимикробные ассоциации |
| Пациенты с иммуносупрессивными состояниями (сахарный диабет, ВИЧ-инфекция, солидные опухоли, трансплантация органов, длительный приём ГКС, цитостатиков) | Staphylococcus aureus, Aspergillus, Candida spp., Enterococcus, Salmonella spp. |
Основные подходы к антибактериальной терапии ИЭ, в зависимости от наиболее часто встречающихся патогенов, включают применение бета-лактамов (пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы), аминогликозидов, и гликопептидов.
Критерии эффективности антибиотикотерапии - стойкая нормализация температуры тела, улучшение состояния и самочувствия пациента, отрицательная гемокультура (после выявления положительной).
Следует отметить, что при грибковом ИЭ в подавляющем большинстве случаев польза медикаментозного лечения невысока и обычно требуется кардиохирургическая операция.
Весьма нередки случаи, когда у больного с клинической симптоматикой ИЭ посевы крови не дают положительного результата. В этих случаях врач должен принять достаточно нелегкое решение о назначении эмпирической антибактериальной терапии на основании возможных возбудителей ИЭ с учетом возраста больного, имеющихся предрасполагающих факторов, характера течения заболевания, наличия клапанных протезов и т.д.
До начала эмпирической антибиотикотерапии необходимо хотя бы дважды взять кровь на гемокультуру. Если возбудитель при посеве крови не выявлен или необходимо неотложное начало терапии, то применяются режимы эмпирической антибиотикотерапии (таблица 32).
Таблица 32
Антимикробная терапия ИЭ с негативной гемокультурой
или при наличии показаний для неотложного начала терапии
до выяснения вида микроорганизма
| Препараты | Дозировка | Путь введения | Длительность |
| ИЭ с поражением собственных клапанов и ИЭ с поражением протезированных клапанов (более 1 года после операции) | |||
| ампициллин/сульбактам + | 12 г/сутки | в/в каждые 6 часов | 4–6 недель |
| гентамицин | 3 мг/(кг·сутки) | в/в или в/м каждые 8 часов | 4–6 недель |
| или | |||
| ванкомицин + | 15 мг/кг (не более 2 г/сутки) | в/в каждые 12 часов | 4–6 недель |
| гентамицин* | 3 мг/(кг·сутки) | в/в или в/м каждые 8 часов | 4–6 недель |
| ИЭ с поражением протезированных клапанов (менее 1 года после операции) | |||
| ванкомицин + | 15 мг/кг (не более 2 г/сутки) | в/в каждые 12 часов | 4–6 недель |
| рифампицин + | 900 мг/сутки | внутрь или в/в каждые 8 часов | 4–6 недель |
| гентамицин** | 3 мг/(кг·сутки) | в/в или в/м каждые 8 часов | 2 недели |
| Подозрение на наличие Bartonella, отрицательная гемокультура | |||
| цефтриаксон + | 2 г/сутки | в/в или в/м 1 раз в сутки | 6 недель |
| гентамицин +- | 3 мг/(кг·сутки) | в/в или в/м каждые 8 часов | 2 недели |
| доксициклин | 200 мг/сутки | в/в или внутрь каждые 12 часов | 6 недель |
Примечания. * Согласно рекомендациям Американской кардиологической ассоциации (2005 г.), к этим препаратам необходимо добавить ципрофлоксацин 1000 мг/сутки внутрь каждые 12 часов или 800 мг/сутки в/в каждые 12 часов.
** Согласно рекомендациям Американской кардиологической ассоциации (2005 г.), к этим препаратам необходимо добавить цефепим 6 г/сутки в/в каждые 8 часов.
Основные показания к хирургическому лечению ИЭ:
· некорригируемая прогрессирующая застойная недостаточность кровообращения;
· не контролируемый антибиотиками инфекционный процесс;
· повторные эпизоды тромбоэмболии;
· грибковый эндокардит;
· абсцессы миокарда, аневризмы синуса или аорты
· ранний (до 2 месяцев от момента операции) эндокардит клапанных протезов.
Активный ИЭ не является противопоказанием к оперативному лечению.
Выписку пациента следует планировать при нормализации основных жизненных показателей, разрешении или значительном улучшении симптоматики, хорошей переносимости терапии. Перед выпиской необходимо провести трансторакальную ЭхоКГ для контроля результатов терапии. Обязательно своевременное удаление внутривенных катетеров. Рекомендовано направление пациента к стоматологу для санации полости рта.
В течение 6 месяцев после завершения терапии ежемесячно проводят тщательное физикальное обследование пациента с упором на выявление признаков токсического действия антибиотиков (ухудшение слуха при приёме аминогликозидов, диарея вследствие псевдомембранозного колита). Затем осмотры проводят 2 раза в год с обязательным проведением ЭхоКГ.
Прогноз. При ИЭ правых отделов сердца у наркоманов, вызванном Staphylococcus aureus, при своевременном начале антибиотикотерапии прогноз благоприятный (выздоровление более чем в 85% случаев). При грибковом эндокардите смертность достигает 80%. При наличии признаков хронической сердечной недостаточности умирает каждый второй пациент с ИЭ.
Исходы: примерно 10% больных умирают в больнице, у 50% пациентов требуется оперативное лечение, у 25% больных развиваются неврологические осложнения, примерно у 15% больных развиваются эмболические осложнения.
К факторам риска повышенной внутрибольничной и ранней (в течение 6 месяцев после выписки) смертности пациентов относятся: сахарный диабет, выявление в качестве этиологического фактора Staphylococcus aureus или стрептококков, не относящихся к группе S. viridans; тромбоэмболические или неврологические осложнения; тяжёлые сопутствующие заболевания; нарушения сознания; умеренные или выраженные признаки хронической сердечной недостаточности; отсутствие оперативного вмешательства при наличии показаний к нему; ИЭ протезированных клапанов.
Основные причины смерти при ИЭ: прогрессирующая сердечная недостаточность, септический шок, респираторный дистресс-синдром, полиорганная недостаточность, эмболии в головной мозг, сердце.
Профилактика.Несмотря на современные достижения в лечении ИЭ, высокая летальность при этом заболевании (20–45%) определяет его профилактику как задачу первостепенной важности.
При рациональном подходе к профилактике ИЭ подразумевается учет следующих факторов:
· степень риска развития ИЭ для больного с той или иной фоновой сердечной патологией;
· степень риска бактериемии при определенных медицинских вмешательствах;
· возможные нежелательные эффекты антимикробного средства,
· стоимостные аспекты рекомендуемой профилактической схемы.
В соответствии с рекомендациями, разработанными Комитетом экспертов Американской кардиологической ассоциации, антибиотикопрофилактика показана в наибольшей степени таким больным, у которых ИЭ не только развивается значительно чаще, по сравнению с популяционными данными (группа умеренного риска), но и ассоциируется с высокой летальностью (группа высокого риска). В группе незначительного риска антибиотикопрофилактика не рекомендуется.
Группа высокого риска:
• искусственные клапаны сердца (включая биопротезы и аллотрансплантаты), ИЭ в анамнезе,
• сложные «синие» врожденные пороки сердца (тетрада Фалло, транспозиция крупных артерий и др.),
• оперированные системные легочные шунты.
Группа умеренного риска:
• неоперированные врожденные пороки сердца: открытый артериальный проток, дефект межжелудочковой перегородки, первичный дефект межпредсердной перегородки, коарктация аорты, двустворчатый аортальный клапан;
• приобретенные пороки сердца,
• гипертрофическая кардиомиопатия,
• пролапс митрального клапана с митральной регургитацией и/или утолщением створок.
Группа незначительного риска (не выше, чем в популяции):
• изолированный вторичный дефект межпредсердной перегородки,
• оперированные врожденные пороки сердца: дефект межпредсердной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток;
• аортокоронарное шунтирование в анамнезе,
• пролапс митрального клапана без митральной регургитации,
• функциональные или «невинные» сердечные шумы,
• болезнь Кавасаки в анамнезе без клапанной дисфункции,
• ревматическая лихорадка в анамнезе без порока сердца,
• водители ритма и имплантированные дефибрилляторы.
Заслуживает отдельного рассмотрения вопрос о пролапсе митрального клапана (ПМК). ПМК нередко встречается в клинической практике, особенно у молодых людей, и не всегда является отражением каких-либо структурных или функциональных клапанных нарушений. В частности, преходящий ПМК отмечается при дегидратации и тахикардии. При отсутствии структурных изменений клапанных створок, систолического шума и ЭхоКГ-признаков митральной регургитации (либо при минимальной степени ее выраженности) риск развития ИЭ у лиц с ПМК не отличается от популяционного. Антибиотикопрофилактика в этих случаях нецелесообразна.
Если ПМК сопровождается умеренной (тем более – выраженной) митральной регургитацией, последняя способствует возникновению турбулентных токов крови и тем самым повышается вероятность бактериальной адгезии на клапане во время бактериемии. Следовательно, таким больным антибиотикопрофилактика показана.
ПМК может быть следствием миксоматозного клапанного перерождения, сопровождающегося утолщением створок; у этих больных риск развития митральной регургитации увеличивается с возрастом. При миксоматозном перерождении митрального клапана развитие регургитации возможно во время физической нагрузки у лиц любого возраста. Такие пациенты также входят в группу среднего риска развития ИЭ. Кроме того, у мужчин в возрасте старше 45 лет с ПМК без стойкого систолического шума антибиотикопрофилактика оправдана даже при отсутствии регургитации в покое.
Антибиотикопрофилактика показана только при определенных вмешательствах, влекущих за собой бактериемию, вызванную потенциальными возбудителями ИЭ. (таблица 33).
Таблица 33
Показания к антибиотикопрофилактике ИЭ
| Антибиотикопрофилактика рекомендуется | Антибиотикопрофилактика не рекомендуется |
| Стоматология:• экстракция зубов, • манипуляции на периодонте, • установка имплантатов, • вмешательства на корне зуба и др. Дыхательные пути:• тонзиллэктомия и/или аденотомия, • операции с нарушением целостности слизистой оболочки, • бронхоскопия жестким бронхоскопом. Желудочно-кишечный тракт*: • склеротерапия варикозно-расширенных пищеводных вен, • дилатация стриктуры пищевода, • эндоскопическая ретроградная холангиография при наличии холестаза, • операции на желчных путях, • операции с нарушением целостности слизистой оболочки кишечника Урогенитальный тракт: • операции на предстательной железе, • цистоскопия, • дилатация уретры. | Дыхательные пути: • интубация трахеи, • бронхоскопия гибким бронхоскопом (в том числе с биопсией).** Желудочно-кишечный тракт: • чреспищеводная ЭхоКГ,** • эндоскопия (в том числе с биопсией).** Урогенитальный тракт: • чрезвагинальная гистерэктомия,** • влагалищное родоразрешение,** • кесарево сечение. При отсутствии инфекции: • катетеризация уретры, • расширение шейки матки и выскабливание, • медицинский аборт, • стерилизация, • установка или удаление внутриматочных противозачаточных средств. Прочие: • катетеризация сердца, в том числе баллонная ангиопластика, • имплантация водителя ритма, дефибриллятора и эндопротеза в коронарные артерии, • разрез или биопсия кожи (с предварительной хирургической обработкой), • обрезание. |
Примечания. * Профилактика рекомендуется у больных группы высокого риска и возможна у больных группы умеренного риска. ** Профилактика возможна у больных группы высокого риска.
В таблице 34 представлены рекомендации по антибиотикопрофилактике при различных клинических ситуациях. Однако эти схемы не являются стандартами лечения и не заменяют клинического мышления. Врач должен руководствоваться собственным опытом в выборе препарата и определении кратности его применения в зависимости от особенностей случая.
Таблица 34
Рекомендуемые схемы профилактики ИЭ
при различных медицинских манипуляциях
| Область манипуляции | Исходные условия | Антибиотик и схема приема |
| Полость рта, пищевод | Стандартная схема | Амоксициллин 2 г (50 мг/кг) внутрь за 1 час до процедуры |
| Невозможность перорального приема | Ампициллин 2 г (50 мг/кг)* внутривенно или внутримышечно за 30 мин до процедуры | |
| Дыхательные пути | Аллергия к пенициллинам | Клиндамицин 600 мг (20 мг/кг), или цефалексин/цефадроксил 2 г (50 мг/кг), или азитромицин/кларитромицин 500 мг (15 мг/кг) внутрь за 1 час до процедуры |
| Аллергия к пенициллинам и невозможность перорального приема | Клиндамицин 600 мг (20 мг/кг) внутривенно или цефазолин 1 г (25 мг/кг) внутримышечно или внутривенно за 30 мин до процедуры | |
| Желудочно-кишечный и урогенитальный тракт | Группа высокого риска | Ампициллин 2 г (50 мг/кг) внутримышечно или внутривенно плюс гентамицин 1,5 мг/кг (не более 120 мг) внутримышечно или внутривенно за 30 мин до процедуры; через 6 часов ампициллин 1 г (25 мг/кг) внутримышечно или внутривенно или амоксициллин1 г (25 мг/кг) внутрь |
| Группа высокого риска с аллергией к пенициллинам | Ванкомицин 1 г (20 мг/кг) внутривенно в течение 1–2 часов плюс гентамицин 1,5 мг/кг внутривенно или внутримышечно (не более 120 мг) – введение завершить за 30 мин до процедуры | |
| Группа умеренного риска | Амоксициллин 2 г (50 мг/кг) внутрь за 1 час до процедуры или ампициллин 2 г (50 мг/кг) внутримышечно или внутривенно за 30 мин до процедуры | |
| Группа умеренного риска с аллергией к пенициллинам | Ванкомицин 1 г (20 мг/кг) внутривенно в течение 1–2 часов – введение завершить за 30 мин до процедуры | |
| * Примечание: в скобках указаны дозы для детей до 12 лет. |
В клинической практике возможны ситуации, когда больные из групп риска уже получают антибактериальные препараты (по каким-либо иным показаниям), которые используются для профилактики ИЭ. В подобных случаях целесообразно не увеличивать дозу применяемого препарата, а назначать антибиотик другой группы. Если позволяют обстоятельства, предполагаемую, в частности стоматологическую, процедуру желательно провести через 9–14 дней после окончания антибиотикотерапии, что дает возможность восстановления обычной микрофлоры полости рта.
Следует особо подчеркнуть, что схема приема антибиотиков, назначаемых с целью профилактики повторных атак ревматической лихорадки, не соответствует таковой для предупреждения ИЭ. Кроме того, у этих больных, особенно при длительном пероральном приеме пенициллиновых препаратов, существует высокая вероятность носительства зеленящих стрептококков, являющихся относительно устойчивыми к антибиотикам этой группы. В подобных ситуациях для профилактики ИЭ рекомендуется назначать макролиды (азитромицин, кларитромицин) или клиндамицин.
Следует отметить, что ИЭ может развиться, несмотря на соответствующую антибиотикопрофилактику. Поэтому при появлении малообъяснимой клинической симптоматики (субфебрилитет, слабость, апатия, недомогание), последовавшей за стоматологическими или хирургическими процедурами у пациентов с кардиогенными факторами риска ИЭ, практический врач должен сохранять высокий «индекс настороженности» в отношении этого грозного и коварного заболевания.