1. У практически здоровых людей (43-63%).
2. Эмоциональное возбуждение, страх.
3. Курение, алкоголь, крепкий кофе, чай.
4. Переедание, острая пища.
5. Вегето-сосудистая дистония.
6. Различная патология сердца.
7. Рефлекторные влияния при патологии внутренних органов (патология мозга, патология каротидного синуса, патология позвоночника, патология легких, средостения, патология ЖКТ и органов малого таза).
8. Нарушение электролитного баланса (гипокалиемия, гипомагниемия, гиперкальциемия, ацидоз).
9. Острая и хроническая интоксикация любого происхождения (угарный газ, эфир, бензол и др.).
10. Лекарственные препараты (симпатомиметики, ваголитики, кофеин).
11. Острое и хроническое легочное сердце.
В зависимости от места возникновения экстрасистолии так же разделяются на наджелудочковые (суправентрикулярные) и желудочковые. Единичные экстрасистолы (до 5 в минуту) не опасны для жизни, тогда как частые, парные и особенно желудочковые являются неблагоприятным признаком.
Предсердная экстрасистолия. Основными ЭКГ признаками являются внеочередное появление зубца Р и следующего за ним комплекса QRST, деформация или изменение полярности зубца Р экстрасистолы; наличие неизмененного экстрасистолического комплекса QRST, похожие по форме на обычные нормальные комплексы QRST синусового происхождения; наличие после предсердной экстрасистолы неполной компенсаторной паузы.
Экстрасистолы из атриовентрикулярного соединения. Основными ЭКГ признаками являются преждевременное внеочередное появление неизмененного желудочкового комплекса QRS, похожего по форме на обычные нормальные комплексы QRS синусового происхождения; отрицательный зубец Р в отведениях II, III, aVF после экстрасистолического комплекса QRS или отсутствие зубца Р (слияние Р и QRS); наличие неполной компенсаторной паузы.
Желудочковая экстрасистолия. Основными ЭКГ признаками являются преждевременное внеочередное появление измененного желудочкового комплекса QRS; значительное расширение и деформация экстрасистолического комплекса QRS; отсутствие перед желудочковой экстрасистолой зубца Р; расположение сегмента RS-T и зубца T экстрасистолы дискордантно направлению основного зубца комплекса QRS; наличие полной компенсаторной паузы в большинстве случаев.
Желудочковая экстрасистолия органического происхождения в целом имеет более серьезный прогноз, чем суправентрикулярные экстрасистолы, существенно повышая риск внезапной смерти. Речь идет о так называемых угрожающих желудочковых экстрасистолах, к которым относятся: частые желудочковые экстрасистолы; политопные (полифокусные) желудочковые экстрасистолы; парные (групповые) желудочковые экстрасистолы; ранние желудочковые экстрасистолы типа R на T. Такие «угрожающие» экстрасистолы нередко являются предвестниками более тяжелых нарушений ритма – пароксизмальной желудочковой тахикардии и фибрилляции/трепетания желудочков.
Для определения прогностического значения желудочковых экстрасистол у больных ИБС используют следующую систему градаций:
· I – редкие мономорфные экстрасистолы (до 30 за любой час мониторирования);
· II – частые мономорфные экстрасистолы (более 30 за любой час мониторирования);
· III – полиморфные экстрасистолы;
· IVa – мономорфные парные экстрасистолы;
· IVб – групповые (залповые) экстрасистолы, включая неустойчивые пароксизмы желудочковой тахикардии;
· V – ранние желудочковые экстрасистолы – типа R на Т.
Прогностическая значимость желудочковых экстрасистол нарастает от I к V градации. При этом увеличивается необходимость проведения лечебных мероприятий и их интенсивности.
Пароксизмальная тахикардия – приступы эктопической тахикардии, характеризующиеся правильным ритмом с частотой 140-220 в минуту, внезапным началом и внезапным окончанием.
Развитие пароксизмальной тахикардии связанно с возникновением в проводниковой системе сердца или миокарде эктопического очага с высокой активностью, подавляющего функцию синусового узла и навязывающего миокарду свой патологический ритм. Эктопический очаг может находиться в миокарде предсердий, атриовентрикулярном соединении, узле, миокарде желудочков.
Пароксизмальная тахикардия возникает при органических заболеваниях сердца, а также может быть обусловлена вегетативными и психоэмоциональными нарушениями, приемом лекарственных препаратов (диуретики, сердечные гликозиды и др.).
Выделяют наджелудочковую (синоатриальную, предсердную, узловую) и желудочковую тахикардию.
Окончательный диагноз характера нарушений ритма и проводимости сердца устанавливается на основании ЭКГ исследования.
Клиника. Основные клинические проявления пароксизмальной тахикардии – сердцебиение, которое возникает внезапно, слабость одышка. Наджелудочковые тахикардии нередко сопровождаются другими проявлениями вегетативной дисфункции – потливостью, усилением кишечной перистальтики и метеоризмом, обильным мочеиспусканием в конце приступа.
Затянувшиеся приступы могут сопровождаться слабостью, обмороками, неприятными ощущениями в области сердца, а при наличии органических заболеваний сердца – стенокардией, появлением или нарастанием симптомов сердечной недостаточности. Общим для разных видов наджелудочковой тахикардии является возможность хотя бы временной нормализации ритма при использовании приемов (вагусные пробы), направленных на раздражение блуждающего нерва и замедление проведения через атриовентрикулярный узел.
Проведение вагусных проб противопоказано при наличии острого коронарного синдрома, подозрении на ТЭЛА, у беременных.
Предсердная пароксизмальная тахикардия. Основными ЭКГ признаками являются:
1) внезапно начинающий и внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений с частотой 140-250 в минуту при сохранении правильного ритма;
2) наличие перед каждым желудочковым комплексом QRS сниженного, деформированного, двухфазного или отрицательного зубца Р;
3) нормальные неизмененные желудочковые комплексы QRS, похожие на QRS, регистрировавшиеся до возникновения приступа (за исключением редких случаев с аберрацией желудочкового проведения);
4) в некоторых случаях отмечается ухудшение атриовентрикулярной проводимости с развитием атриовентрикулярной блокады I степени (удлинение интервала Р-Q (R) более 0,2 с) или II степени с периодическими выпадениями отдельных комплексов QRS (непостоянные признаки).
Пароксизмальная тахикардия из атриовентрикулярного соединения. Основными ЭКГ признаками являются:
1) внезапно начинающий и внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений с частотой 140-220 в минуту при сохранении правильного ритма;
2) наличие в отведениях II, III, aVF отрицательных зубцов Р, расположенных позади комплексов QRS или сливающихся с ними и не регистрирующихся на ЭКГ.
3) нормальные неизмененные желудочковые комплексы QRS, похожие на QRS, регистрировавшиеся до возникновения приступа (за исключением редких случаев с аберрацией желудочкового проведения).
Желудочковая пароксизмальная тахикардия. Основными ЭКГ признаками являются:
1) внезапно начинающий и внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений с частотой 140-220 в минуту при сохранении в большинстве случаев правильного ритма;
2) деформация и расширение комплекса QRS более 0,12с с дискордантным расположением сегмента RS-T и зубца T;
3) наличие атриовентрикулярной диссоциации – полное разобщение частого ритма желудочков (комплексы QRS) и нормального ритма предсердий (зубец Р) с изредка регистрирующимися одиночными нормальными неизмененными комплексами QRSТ синусового происхождения.
Реципрокные тахикардии – тахикардии, связанные с существованием дополнительных путей проведения импульса. При обычной форме реципрокной тахикардии возбуждение распространяется от предсердий к желудочкам через нормальный атриовентрикуляный узел, возвращаясь от желудочков к предсердиям по дополнительному проводящему пути. В результате развивается тахикардия с узким комплексом QRS, при которой зубцы Р регистрируются после этого комплекса (РR>RР). Развивающиеся при таком ходе волны возбуждения тахикардии называются ортодромными. Возможно проведение в противоположном направлении, в результате развивается антедромная реципрокная тахикардия с широким комплексом QRS.
Дополнительные проводящие пути (например, пучок Кента), связывающие предсердия с желудочками в обход атриовентрикуляного узла, являются причиной синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW). При этом синдроме аритмии сочетаются с характерной ЭКГ картиной: укороченным интервалом РQ и «стертым» комплексом QRS (дельта-волна).
Трепетание предсердий – нарушение ритма, связанное с наличием органического поражения сердечной мышцы и проявляющееся регулярными сокращениями предсердий с частотой до 200-400 в минуту. При этом к желудочкам проводится лишь каждый второй, третий или четвертый импульс из-за сопутствующего нарушения проводимости импульса через АВ-узел. В молодом возрасте чаще встречается у больных митральными пороками сердца, миокардитом, а в пожилом возрасте – при ИБС и инфаркте миокарда.
Основными ЭКГ признаками являются:
1) наличие на ЭКГ частых до 200-400 в минуту регулярных, похожих друг на друга предсердных волн F , имеющих характерную пилообразную форму (отведения II, III, aVF, V1, V2);
2) в большинстве случаев правильный, регулярный желудочковый ритм с одинаковыми интервалами R-R (за исключением случаев изменения степени атриовентрикулярной блокады в момент регистрации ЭКГ);
3) наличие нормальных неизмененных желудочковых комплексов, каждому из которых предшествует определенное (чаще постоянное) количество предсердных волн F(2:1, 3:1, 4:1 и т.д.).
Фибрилляция (мерцание) предсердий или мерцательная аритмия – хаотичные, нерегулярные возбуждения отдельных предсердных мышечных волокон или групп этих волокон (с частотой от 350 до 700 в минуту) с утратой механической систолы предсердий и нерегулярными, не всегда полноценными возбуждениями и сокращениями миокарда желудочков.
Актуальность. Фибрилляция предсердий (ФП) составляет около 40% всех тахиаритмий. По данным Фремингемского исследования частота ФП составляет у пациентов старше 20 лет – 2%, 50-59 лет – 3,5%; 80-89 лет – 8,8%. У лиц с ФП в возрасте 59-90 лет отмечается увеличение частоты тромбоэмболии легочной артерии в 5-6 раз и смертности в 1,7-1,8 раза по сравнению с больными без ФП. Частота ишемических инсультов при постоянной форме ФП составляет 5,4% ежегодно и 1,5% при пароксизмальной. Каждый шестой инсульт развивается у больного с ФП. При ФП нарастают явления сердечной недостаточности, которая часто является причиной инвалидизации.