Синдром слабости синусового узла. Лечение синдрома слабости синусового узла состоит в имплантации электрокардиостимулятора (ЭКС). В настоящее время показания к имплантации ЭКС разделены на три группы: А - имплантация необходима, В - имплантация желательна, С - имплантация не желательна. Применительно к синдрому слабости синусового узла, пациенты с его наличием попадают в группу В, при наличии у пациента клинических проявлений (синдром Морганьи-Адамса-Стокса), то он попадает в группу показаний к имплантации А.
Вегетативная дисфункция синусового узла хорошо лечится холинолитиками. Наиболее часто для ее лечения применяют препараты красавки (беллатаминал, бесалол, бекарбон, беллоид). В единичных случаях выраженной дисфункции синусового узла возможна имплантация электрокардиостимулятора.
Экстрасистолия.Фармакологическая коррекция экстрасистолий зависит от их вида и факторов, обусловивших их развитие.
1. Пациенты, без признаков сердечно-сосудистых заболеваний, только с субъективной «непереносимостью» экстрасистолии:
а) больные, с одиночными монофокусными желудочковыми экстрасистолами (ЖЭ), без нарушений гемодинамики нуждаются в психотерапии, аутотренинге, использовании психотропных лекарственных препаратов, а также в адекватном лечении основного заболевания;
б) больные, с ЖЭ высоких градаций (частая, парная) требуют индивидуальной антиаритмической терапии с целью профилактики «злокачественных» желудочковых аритмий.
2. Пациенты с заболеваниями сердечно-сосудистой системы:
а) пациенты, с редкими монофокусными ЖЭ, кроме адекватного лечения основного заболевания, в антиаритмической терапии не нуждаются;
б) больные с частой ЖЭ, аллоритмией с нарушением показателей гемодинамики, требуют подбора психотропных средств или антиаритмической терапии;
в) больные с полиморфной ЖЭ (частой, парной) требуют активной антиаритмической терапии;
г) больные с парной ЖЭ и пароксизмами неустойчивой желудочковой тахикардии нуждаются в интенсивной антиаритмической терапии на фоне адекватного лечения основного заболевания.
Лечение наджелудочковых ЭС включает устранение провоцирующих факторов, лечение основного заболевания. Для купирования наджелудочковой экстрасистолии предпочтительно назначать препараты внутрь (пропранолол 10-20 мг, метопролол 12,5-25 мг, соталол 40-80 мг, верапамил 40-80 мг). Для купирования экстрасистолий на фоне брадикардии используют препараты белладонны. При неврозах в сочетании с экстрасистолией – седативные лекарственные препараты. К психотропным препаратам, применяемым при экстрасистолии (длительность лечения 4 недели) относятся: просульпин (сульпирид), карбамазепин (финлепсин), тофизапам (грандаксин), фенибут.
Прогноз при наджелудочковой экстрасистолии в подавляющем большинстве случаев благоприятный
Купирование желудочковой экстрасистолии. Желудочковая экстрасистолия (ЖЭ) в состоянии покоя или при брадикардии - капли Зеленина по 8-15 капель или мексилетин по 100-200 мг.
У пациентов с одиночными монофокусными желудочковыми экстрасистолами психогенного (нейрогенного) происхождения может быть эффективным назначение просульпина. Просульпин в соответствии с образовательной программой ВНОК «Стратегии купирования и профилактики сердечного ритма» назначается внутрь 3 раза в день в первой половине дня (не позднее 16 часов) в дозе 50-100 мг в сутки (курс 14 дней).
При ЖЭ на фоне синусовой тахикардии могут быть назначены пропранолол 20-40 мг, метопролол по 25-100 мг, соталол по 40-80 мг, пропанорм (пропафенон) по 150-300 мг. Среди пациентов с желудочковой экстрасистолией, особенно, на фоне АГ и ИБС, пропанорм (пропафенон) проявляет свою эффективность в 87% случаев. Особенно чувствительны к пропафенону аритмии, опосредованные адренергическими механизмами, поскольку препарат дополнительно обладает бета-адреноблокирующим действием.
Пароксизмальная тахикардия. Первоначально можно оценить эффективность различных способов рефлекторной стимуляции блуждающего нерва (вагусные пробы).
Реакция сердечного ритма на вагусные пробы является одним из дифференциально-диагностических критериев, позволяющих отличить желудочковую тахикардию от наджелудочковой тахикардии. Желудочковая тахикардия не отвечает на вагусные пробы и чаще приводит к нарушению кровоснабжения органов и сердечной недостаточностью.
При отсутствии эффекта у пациентов без тяжелого атеросклероза и бронхиальной астмы показан аденозин (АТФ) в/в болюсно 6 мг за 1-3 секунды, при отсутствии эффекта и осложнений через 1-2 минуты еще 12 мг, при необходимости через 1-2 минуты в той же дозе повторно. Препаратом 2 ряда является верапамил - в/в болюсно 2,5-5 мг в течение 2-3 минут, при сохранении тахикардии и хорошей переносимости по 5-10 мг каждые 15-30 минутдо общей дозы 30 мг. Бета-адреноблокаторы, дигоксин и амиодарон относятся к препаратам резерва.
При приступах желудочковой и наджелудочковой пароксизмальной тахикардии, сопровождающихся выраженными нарушениями гемодинамики (обморок, коллапс, отек легких, стенокардия) показана неотложная электроимпульсная терапия.
Фибрилляция предсердий.
Принципы терапии фибрилляции предсердий (ФП):
· устранение причины ФП с помощью этиотропной терапии (проводится у небольшого числа пациентов, например, при тиреотоксикозе);
· восстановление синусового ритма с использованием лекарственной или электрической кардиоверсии, хирургических методов лечения;
· поддержание синусового ритма или нормализация частоты сердечных сокращений у больных с постоянной формой ФП;
· своевременная диагностика тромбоза ушка левого пердсердия с помощью чреспищеводной ЭхоКГ и профилактика развития тромбоэмболий антикоагулянтами (варфарин) или антиагрегантами (ацетилсалициловая кислота).
Преимущество фармакологической и электрической кардиоверсии в течение 48 часов от начала приступа ФП состоит в том, что ее проведение возможно без предварительной антикоагулянтной терапии и имеет высокую эффективность. Фармакологическая кардиоверсия до 7 суток от начала приступа ФП эффективно восстанавливает синусовый ритм, но требует назначения антикоагулянтов. У больных с длительностью ФП более 7 суток восстановление синусового ритма происходит реже, поэтому эффективность фармакологической кардиоверсии снижается.
В соответствии с рекомендациями AСС/AHA/ESC (2006) при приступе ФП длительностью до 7 суток препаратом выбора является пропанорм (пропафенон) 600 мг per os, препаратами 2 ряда являются амиодарон в/в 450-1200 мг, новокаинамид 1000-2000 мг в/в медленно. При приступе ФП длительностью более 7 суток препаратом выбора является амиодарон в/в 600-1200 мг пропанорм (пропафенон) 600 мг per os, препаратом 2 ряда является пропанорм (пропафенон) 600 мг per os или проведение электрической кардиоверсии. Всем пациентам с ФП продолжительностью более 48 часов показано назначение антикоагулянтов для снижения риска тромбоэмболических осложнений.
Противорецидивная терапия. Предупреждение повторных пароксизмов ФП проводится у пациентов с частыми приступами (1 раз в неделю и более). Для пациентов без выраженных структурных изменений миокарда препаратом выбора является пропанорм (пропафенон) 450-900 мг в сутки per os, препаратами 2 ряда – амиодарон (кордарон) 200-600 мг в сутки per os, соталол 160-320 мг в сутки per os, аллапинин 75-100 мг в сутки per os. У обследованных пациентов с нечастыми, хорошо переносимыми пароксизмами ФП, можно использовать препарат пропанорм в соответствии со стратегией «таблетка в кармане», которая применяется для купирования эпизодов ФП в амбулаторных условиях.
Пируэтная тахикардия (torsade de pointes) – желудочковая тахикардия с изменением вектора комплекса QRS. Она вызывает субъективные симптомы и смерть у пациентов с редкими врожденными синдромами удлинения интервала QT. Значение этой аритмии определяется тем, что ее провоцируют лекарственные препараты (особенно антиаритмические препараты, использование которых в последующем лечении противопоказано). Необходимо исключение всех кардиотропных препаратов, нормализация электролитного баланса (особенно калия и магния) и стабилизация электрической активности сердца.
Блокады сердца.При неосложненных брадиаритмиях для восстановления адекватной гемодинамики иногда достаточно в/в введения 0,5- 1 мг атропина, при необходимости повторно каждые 3-5 минут до общей дозы 5 мг. Отсутствие эффекта является показанием к электрокардиостимуляции.
Профилактика аритмий заключается в эффективном лечении заболеваний сердечно-сосудистой системы и устранении факторов, способствующих развитию аритмий.
Прогноз.К факторам, определяющим значимость аритмий, относятся: характер аритмии, морфологические изменения сердца, нарушение гемодинамики. Часто основное заболевание сердца прогностически более значимо, чем сама аритмия.
Прогноз серьезный при наличии у пациента потенциально злокачественных аритмий (отягощающих жизненный прогноз) и злокачественные аритмий (угрожающих жизни).
Изменения органов и тканей полости рта при аритмиях,обусловлены основным заболеванием, течение которого они осложняют.
Тактика врача-стоматолога при аритмиях.При наличии в анамнезе указаний на развитие аритмий, необходимо уточнить факторы, способствующие их возникновению. При стоматологических манипуляциях необходимо создать обстановку благоприятного психологического климата, по возможности, исключить неожиданные для пациента ситуации. Определенную осторожность у этих пациентов необходимо соблюдать при использовании лидокаина (проаритмогенный эффект) и анестетиков с адреналином.
Пациентам с наличием нарушений сердечного ритма и проводимости проводится лекарственная терапия основного заболевания. Антиаритмические препараты могут вызывать побочные эффекты со стороны органов и тканей полости рта.
Применение амиодарона (кордарон, амиокордин, ритмиодарон, кардиодарон) может сопровождаться нарушением вкуса и металлическим привкусом во рту, при длительном приеме отмечается сероватая или голубоватая пигментация кожи, возможно развитие эксфолиативного дерматита, фотодерматита, сенсорных периферических нейропатий и аллергических реакций. При развитии в результате длительного приема амиодарона нарушений функции щитовидной железы изменения со стороны органов и тканей полости рта могут соответствовать клинической картине, наблюдаемой при гипотиреозе или гипертиреозе.
При приеме пропафенона возможно изменение вкуса, сухость и горечь во рту, геморрагические высыпания на коже. Прием бета-адреноблокаторов может сопровождаться сухостью во рту и нарушением вкусовых ощущений. Наиболее значимым побочным эффектом селективных блокаторов кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем) является гиперплазия десен (кровоточивость, болезненность, отечность). Сухость во рту, извращение вкуса и нарушение вкусовых ощущений могут отмечаться при приеме дилтиазема.
Выраженная сухость во рту сопровождает прием препаратов красавки и атропина.
Применение при лечении пациентов антиагрегантов (клопидогрель, тиклопидин, ацетилсалициловая кислота) и антикоагулянтов (гепарин, варфарин) сопровождается повышенной кровоточивостью (удлинено время кровотечения).
Неотложная помощь при приступе пароксизмальной тахикардии на стоматологическом приеме необходимо прекратить стоматологические манипуляции, важно успокоить пациента, использовать, если надо, седативные средства.
В первые минуты приступа, на фоне стабильной гемодинамики и ясного сознания больного, необходима стимуляция блуждающего нерва. Повысить активность парасимпатической нервной системы могут следующие приемы:
§ задержка дыхания на 5-10 секунд,
§ кашель,
§ резкое натуживание после глубокого вдоха (проба Вальсальвы),
§ искусственно вызванная рвота,
§ сгибание и прижимание ног к животу;
§ проглатывание корки хлеба,
§ обливание холодной водой;
§ погружение лица в ледяную воду с задержкой дыхания на 10-30 секунд,
§ массаж каротидного синуса (с одной стороны 5-10 секунд) допустим только у молодых лиц, при уверенности в отсутствии недостаточности кровоснабжения головного мозга.
Проба Вальсальвы в классическом варианте представляет собой следующую последовательность действий - глубокий вдох с последующим максимальным усилием для выдоха при зажатом носе, закрытом рте и сильном напряжении брюшного пресса в течение 10-20 секунд.
Так называемая проба Ашоффа (надавливание на глазные яблоки) не рекомендуется. Надавливание на область солнечного сплетения малоэффективно, а удар в эту же область небезопасен.
В случае неэффективности вагусных проб и появлении симптомов декомпенсации со стороны сердечно-сосудистой системы, устойчивом снижении систолического АД ниже 90 мм.рт.ст., развитие синкопального состояния, приступа сердечной астмы или ангинозного приступа врачу – стоматологу целесообразно вызвать для пациента бригаду «скорой медицинской помощи».
Вагусные пробы не всегда помогают при пароксизмальной тахикардии. При мерцании и трепетании предсердий они способны вызвать преходящее снижение частоты сердечных сокращений, а при желудочковой тахикардии вообще неэффективны (ритм остается прежним).