ЭКГ. Наиболее важными для объективизации ХСН служат: признаки рубцового поражения миокарда, блокада левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) при ИБС, как предикторы низкой сократимости ЛЖ; ЭКГ признаки перегрузки левого предсердия (ЛП) и ГЛЖ – свидетельство как систолической, так и диастолической дисфункции (но при низкой прогностической ценности); диагностика аритмий, особенно мерцательной аритмии (МА) – частой причины декомпенсации; ЭКГ признаки электролитных расстройств и влияния лекарственных препаратов. Диагностическая значимость данных ЭКГ возрастает при наличии клинических признаков ХСН и особенно ЭхоКГ признаков дисфункции миокарда.
Суточное мониторирование ЭКГ (холтеровское мониторирование) проводится при наличии симптоматики, возможно, связанной с наличием аритмий (субъективных ощущений перебоев, сопровождающихся головокружениями, обмороками, синкопэ в анамнезе и др.)
Эхокардиография занимает ведущую роль в диагностике ХСН в силу простоты выполнения, безопасности и повсеместной распространенности. ЭхоКГ позволяет решить главную диагностическую задачу – уточнить сам факт дисфункции и ее характер, а также провести динамическую оценку состояния сердца и гемодинамики.
Важнейшим гемодинамическим параметром является ФВ ЛЖ, отражающая сократительную способность миокарда ЛЖ.
Чреспищеводная ЭхоКГ проводится при недостаточно четком изображении при трансторакальном доступе, осложненном клапанном поражении, подозрении на неисправность протеза митрального клапана, для исключения тромбоза ушка левого предсердия при высоком риске тромбоэмболий.
Проведение нагрузочных тестов у пациентов с ХСН оправдано с целью оценки функционального статуса пациента и эффективности лечения, а также для определения степени риска. Нормальный результат нагрузочного теста у пациента, не получающего специфического лечения, практически полностью исключает диагноз ХСН.
Рентгенография органов грудной клетки имеет высокую вариабельность и низкую воспроизводимость. Главное внимание при подозрении на ХСН следует уделять кардиомегалии (кардио–торакальный индекс >50 %) и венозному легочному застою. Кардиомегалия – свидетельство вовлеченности сердца в патологический процесс. Наличие венозного застоя и его динамика могут быть использованы для характеристики тяжести заболевания и служить объективным критерием эффективности терапии.
Основываясь на данных анамнеза, результатах клинического, инструментального и лабораторного обследования больного с подозрением на ХСН, необходимо сформулировать развернутый диагноз, который должен включать этиологию заболевания, его стадию (согласно классификации Стражеско—Василенко), функциональный класс больного и наличие или отсутствие систолической дисфункции ЛЖ. Следует также указать сопутствующие заболевания легких, печени и почек, которые могут повлиять на выбор лекарственных средств для лечения ХСН.
Лечение ХСН.Можно сформулировать шесть очевидных целей при лечении ХСН:
· Предотвращение развития симптомной ХСН [для I стадии ХСН].
· Устранение симптомов ХСН [для стадий IIА–III].
· Замедление прогрессирования болезни путем защиты сердца и других органов–мишеней (мозг, почки, сосуды) [для стадий I–III].
· Улучшение качества жизни [для стадий IIA–III].
· Уменьшение госпитализаций (и расходов) [для стадий I–III].
· Улучшение прогноза [для стадий I–III].
Существует шесть путей достижения поставленных целей при лечении декомпенсации:
· Диета.
· Режим физической активности.
· Психологическая реабилитация, организация врачебного контроля, школ для больных с ХСН.
· Медикаментозная терапия.
· Электрофизиологические методы терапии.
· Хирургические, механические методы лечения.
Диета больных с ХСН. На сегодняшний день рекомендации по диете больных ХСН носят весьма конкретный характер. Основные позиции заключаются в следующем:
1. При ХСН рекомендуется ограничение приема поваренной соли в зависимости от выраженности симптомов:
· I ФК – не употреблять соленой пищи (до 3 г NaCl);
· II ФК – плюс не досаливать пищу (до 1,5 г NaCl);
· III ФК – плюс продукты с уменьшенным содержанием соли и приготовление без соли (<1,0 г NaCl).
2. Ограничение потребления жидкости актуально только в крайних ситуациях: при декомпенсированном тяжелом течении ХСН, требующем внутривенного введения диуретиков. В обычных ситуациях объем жидкости не рекомендуется увеличивать более 2 л / сутки (минимум приема жидкости – 1,5 л/сутки).
3. Пища должна быть калорийной, легко усваиваться, с достаточным содержанием витаминов, белка.
Прирост веса более 2 кг за 1–3 дня, скорее всего, свидетельствует о задержке жидкости в организме и риске развития декомпенсации, что служит основанием для коррекции дозы диуретиков.
Режим физической активности - покой не показан любым больным с ХСН вне зависимости от стадии заболевания. Физическая реабилитация рекомендуется всем пациентам с I–IV ФК ХСН, единственным требованием можно считать стабильное течение ХСН, когда нет необходимости в экстренном приеме мочегонных и внутривенном введении вазодилататоров и положительных инотропных средств. Физическая реабилитации противопоказана при активном миокардите, стенозе клапанных отверстий, цианотических врожденных пороках, нарушениях ритма высоких градаций, приступах стенокардии у пациентов с низкой ФВ ЛЖ.
Важное значение имеет и ряд других общих мероприятий, рекомендуемых больным с ХСН:
· обучение больного и его ближайших родственников;
· регуляторное измерение веса тела;
· увеличение потребление калия с пищей (в первую очередь потребление продуктов, богатых калием; но следует помнить, что большие количества калия в комбинации с ингибиторами АПФ могут привести к гиперкалиемии);
· ограничение потребления спиртных напитков (полный их запрет у больных с подозрением на алкогольную кардиомиопатию);
· прекращение курения;
· вакцинация против вируса гриппа и пневмококка.
Медикаментозное лечение ХСН. Общие принципы медикаментозной терапии любого заболевания и ХСН, в частности, в первой декаде XXI века строятся на основе «медицины доказательств». Все лекарственные средства для лечения ХСН можно разделить на три основные категории, соответственно степени доказанности.
Основные средства – это лекарства, эффект которых доказан, сомнений не вызывает и которые рекомендованы именно для лечения ХСН (степень доказанности А):
· Ингибиторы АПФ, которые показаны всем больным с ХСН вне зависимости от этиологии, стадии процесса и типа декомпенсации.
В России зарегистрировано 11 иАПФ, имеющих в качестве показания ХСН: беназеприл, зофеноприл, каптоприл, квинаприл, лизиноприл, периндоприл, спираприл, рамиприл, фозиноприл, цилазаприл, эналаприл.
· Бета–адреноблокаторы – нейрогормональные модуляторы, применяемые «сверху» (дополнительно) к иАПФ.
Доказана эффективность и безопасность, способность улучшать прогноз больных с ХСН и уменьшать число госпитализаций (степень доказанности А) для препаратов бисопролол, метопролол сукцинат и карведилол.
· Антагонисты рецепторов к альдостерону применяемые вместе с иАПФ и БАБ у больных с выраженной ХСН.
· Диуретики – показаны всем больным при клинических симптомах ХСН, связанных с избыточной задержкой натрия и воды в организме.
Алгоритм назначения диуретиков (в зависимости от тяжести ХСН) представляется следующим:
I ФК – не лечить мочегонными.
II ФК (без застоя) – не лечить мочегонными.
II ФК (застой) – тиазидные* диуретики, только при их неэффективности можно назначать петлевые мочегонные.
III ФК (декомпенсация) – петлевые (тиазидные) + антагонисты альдостерона, в дозах 100–300 мг / сутки.
III ФК (поддерживающее лечение) – тиазидные (петлевые) +спиронолактон (малые дозы) + ацетазоламид (по 0,25 х 3 раза в сутки в течение 3–4 дней, раз в 2 недели)
IV ФК – петлевые + тиазидные (иногда сочетание двух петлевых диуретиков - фуросемида и этакриновой кислоты) + антагонисты альдостерона + ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид по 0,25 х 3 раза в сутки в течение 3–4 дней, раз в 2 недели)
*Гидрохлортиазид (гипотиазид) при всех своих положительных эффектах, препарат, требующий аккуратного и правильного применения, во-избежании серьезных нежелательных явлений. Индапамид (индап) по профилю безопасности существенно превосходит гипотиазид.
· Сердечные гликозиды – в малых дозах и с осторожностью при синусовом ритме, хотя при мерцательной аритмии они остаются средством выбора.
Сердечные гликозиды не улучшают прогноза больных ХСН и не замедляют прогрессирования болезни, но улучшают клиническую симптоматику, качество жизни и снижают потребность в госпитализациях из–за обострения декомпенсации, причем не только при мерцательной аритмии, но и при синусовом ритме (уровень доказанности А). В настоящее время в клинической практике в подавляющем числе случаев используется дигоксин, обладающий оптимальными фармакодинамическими свойствами и доказанной клинической эффективностью (уровень доказанности А).
· Антагонисты рецепторов к ангиотензину II (кандесартан, лосартан, валсартан) могут применяться наряду с ингибиторами АПФ в качестве средства первой линии для блокады РААС у больных с клинически выраженной декомпенсацией.
Дополнительные средства, эффективность и (или) безопасность которых показана в отдельных крупных исследованиях, но требует уточнения (степень доказанности В):
· Статины рекомендуются к применению у всех больных с ишемической этиологий ХСН.
Для практического использования рекомендуется применение терапевтических доз препаратов, без стремления достичь максимально переносимых дозировок: аторвастатиина 10–20 мг, правастатина 20–40 мг, розувастатина 5–10 мг, симвастатина 10–40 мг, флувастатина 40–80 мг.
· Непрямые антикоагулянты, показанные к использованию у большинства больных с ХСН, протекающей на фоне мерцательной аритмии, а также в некоторых случаях у пациентов с ХСН и синусовым ритмом.
Доказано, что для предотвращения тромбозов и эмболий у пациентов с ХСН, находящихся на постельном режиме, эффективным может быть лечение низкомолекулярными гепаринами (эноксипарин, дальтепарин) Оральные непрямые антикоагулянты (синкумар, варфарин) обязательны для лечения больных с мерцательной аритмией и повышенным риском тромбоэмболий.
Вспомогательные средства, эффект и влияние которых на прогноз больных с ХСН не известны (не доказаны), что соответствует III классу рекомендаций, или уровню доказательности С. Собственно, этими препаратами не нужно (да и невозможно) лечить саму ХСН, и их применение диктуется определенными клиническими ситуациями, осложняющими течение собственно декомпенсации:
· периферические вазодилататоры (нитраты), применяемые только при сопутствующей стенокардии;
· блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК) – длительнодействующие дигидропиридины при упорной стенокардии и стойкой АГ;
· антиаритмические средства (кроме БАБ, входящих в число основных препаратов, в основном III класса) при опасных для жизни желудочковых аритмиях;
· ацетилсалициловая кислота (и другие антиагреганты) для вторичной профилактики после перенесенного ИМ;
· негликозидные инотропные стимуляторы – при обострении ХСН, протекающей с низким сердечным выбросом и упорной гипотонией.
Комментарий к назначению вспомогательных средств. Нитраты могут назначаться при ХСН лишь при наличии доказанной ИБС и стенокардии, которая проходит именно (только) от нитропрепаратов. Препаратом выбора является изосорбид 5-мононитрат (моносан). Антиангинальный эффект обычных таблетированных препаратов начинается через 30 минут после приема, продолжается 2-6 часов (по некоторым данным – до 12 часов), толерантность формируется в меньшей степени по сравнению с изосорбид динитратом (изокет, кардикет).
Из группы длительно действующих дигидропиридинов амлодипин и фелодипин доказали способность не ухудшать прогноз больных с ХСН. При этом в некоторых случаях применение этих препаратов может улучшать клинику и уменьшать выраженность симптомов декомпенсации.
Из медикаментозных средств восстановления сердечного ритма сегодня в основном применяются антиаритмики III класса (амиодарон, соталол, дофетилид). С учетом выраженной токсичности амиодарона, его применение требует строгих показаний, хотя по способности провоцировать жизненно опасные нарушения сердечного ритма амиодарон выгодно отличается от соталола и дофетилида. При отсутствии тяжелого поражения сердца (постинфарктная кардиомиопатия, фракция выброса менее 40%) препарат IС класса пропанорм (пропафенон) может быть использован у пациентов с фибрилляцией предсердий, а при необходимости, в сочетании с бета-адреноблокаторами, так как препарат показывает не только высокую антиаритмическую эффективность, но и безопасность в плане побочного действия, в том числе, проаритмогенного.
Применение негликозидных инотропных средств (добутамин, левосимендан), несмотря на кратковременное улучшение гемодинамики и клинического состояния больных с обострением декомпенсации при долгосрочном наблюдении повышает риск смерти больных с ХСН (уровень доказанности А). Поэтому эти препараты не могут быть рекомендованы для длительного лечения декомпенсации
Препараты, не рекомендованные к применению при ХСН. Применение этих препаратов должно быть, по возможности, исключено при лечении декомпенсации. К ним относятся:
· НПВС (селективные и не селективные, включая дозы аспирина >325 мг). Особенно неблагоприятно их использование больным с ХСН, находящимся на лечении иАПФ, диуретиками и альдактоном. Особенно опасно применение НПВС в период декомпенсации и гипергидратации, что чревато ухудшением клинического состояния и задержкой жидкости вплоть до развития отека легких.
· Глюкокортикостероиды. Применение стероидных гормонов имеет чисто симптоматические показания в случаях упорной гипотонии и тяжелого отечного синдрома для облегчения начала лечения иАПФ, диуретиками и бета-адреноблокаторами. С другой стороны, возможность опасных для жизни осложнений ограничивает использование этих препаратов.
· Трициклические антидепрессанты.
· Антиаритмики I класса.
· Блокаторы медленных кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем, коротко действующие дигидропиридины).
· Альфа1- адреноблокаторы.
· Антидиабетические препараты из группы тиазолидиндионов (глитазоны).
· Противогрибковые препараты (итраконазол, кетоконазол, тербинафин).
· Препараты лития.
· Метаболически активные препараты (цитопротекторы) - использование таурина, карнитина, коэнзима Q10 и милдроната в лечении ХСН не показано.
К электрофизиологическим методам лечения ХСН относятся:
· постановка (имплантация) обычных электрокардиостимуляторов (ЭКС);
· сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ) - используется схема трехкамерной стимуляции сердца – один электрод в правом предсердии, второй в правом и третий (через коронарный синус) в ЛЖ;
· постановка имплантируемого кардиовертера–дефибриллятора (ИКД) больным с ХСН и опасными для жизни желудочковыми нарушениями ритма сердца – желудочковой тахикардией или фибрилляцией желудочков сердца.
Следует отметить, что применение всех электрофизиологических методов лечения ХСН должно начинаться только на фоне максимальной активной терапии при ее недостаточной эффективности. Это не альтернатива, а дополнение к максимально активной терапии больных. Имплантация устройств СРТ и ИКД рекомендуются больным, которые не только находятся на оптимальной медикаментозной терапии по поводу СН, но и могут иметь достаточно высокий уровень качества жизни и ее продолжительность не менее одного года после имплантации устройства.
При неэффективности терапевтического лечения ХСН и критическом обострении ситуации приходится прибегать к хирургическим и механическим методам лечения. Наибольшее распространение получили аппараты вспомогательного кровообращения («искусственный ЛЖ»), которые доказали способность улучшать прогноз больных с ХСН. Несмотря на все трудности и недостатки пересадка сердца может быть последним резервом спасения жизни больных с терминальной стадией ХСН. Эффективность и безопасность других хирургических методов лечения требует дальнейших исследований.
Кроме того, следует отметить, что проведение любых методов лечения подразумевает одновременное максимально эффективное медикаментозное лечение ХСН (по принципам, изложенным выше). То есть хирургия или электрофизиология не вместо, а вместе с медикаментозным лечением ХСН.
Прогноз при выраженной ХСН серьезный.
Изменение органов и тканей полости рта при хронической сердечно-сосудистой недостаточности. Слизистая оболочка полости рта при хронической сердечной недостаточности бледная, сухая, истончена, легко травмируется зубами или грубой пищей.
Пациенты часто предъявляют жалобы на затрудненный прием пищи, мучительную боль во рту, жжение языка, появление язв. Язвенно-некротические изменения слизистой оболочки и подслизистой клетчатки характерны для ХСН IIБ и III стадий.
При осмотре в полости рта обычно определяется одна или несколько язв на различных участках ротовой полости (боковые поверхности языка, слизистая оболочка щек, дна полости рта, неба). Язвы имеют неровные края, дно покрыто серовато-белым некротическим налетом. Характерно отсутствие выраженной воспалительной реакции в окружающей ткани. Отмечается десквамация нитевидных сосочков (полированный язык).
В результате некротического распада возможно развитие тяжелых кровотечений. Появлению трофических язв способствуют травмы, причиненные зубами, протезами, таблетированными лекарственными препаратами. При длительном существовании трофических язв есть риск их возможной малигнизации.
Слюна вязкая, часто неприятный запах изо рта. В литературе описаны некротические изменения слизистой оболочки рта с поражением челюстных костей, а также с образованием сквозных дефектов щеки.
При наличии сопутствующей артериальной гипертензии нередко наблюдается возникновение геморрагических пузырей на слизистой оболочке полости рта. Пузыри различных размеров, с геморрагическим содержимым чаще появляются на слизистой оболочке мягкого неба, боковых поверхностях языка, слизистой оболочке щек по линии смыкания. Пузырь возникает внезапно вследствие разрыва мелкого сосуда, часто во время еды, увеличивается в размерах, вскрывается и остается эрозия, покрытая беловатым налетом, располагающаяся на гиперемированном фоне слизистой оболочки. Эпителизация эрозии наступает в зависимости от ее размеров спонтанно через 3-7 дней. Среди других клинических проявлений в полости рта при артериальной гипертензии следует указать на отек языка и других участков слизистой оболочки полости рта.
При артериальной гипертензии и некоторых пороках отмечается цианоз слизистой оболочки губ, языка, щек, дна полости рта, нередко сопровождающийся чувством жжения.
При сопутствующей ИБС цианоз слизистой оболочки полости рта, трещины, эрозии и даже язвы, иногда кровоизлияния, сухость и отек языка. Выявляется десквамативный глоссит, иногда глубокие трещины, гиперплазия нитевидных и грибовидных сосочков, кровоизлияния в сосочках и сосочковых структурах языка.