Рентгенологическое исследование суставов: обнаруживают околосуставной остеопороз, нечёткость контуров суставных поверхностей, эрозии (или узуры) на суставных поверхностях (чаще всего выявляют в области пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставов, особенно — головки V плюсневой кости), остеолиз (обширное разрушение суставных поверхностей вплоть до полного исчезновения головок костей мелких суставов кистей и стоп), анкилоз, подвывихи суставов.
Ультразвуковое исследование суставов: выявление выпота, некоторые его характеристики, наличие кисты Бейкера.
МРТ проводят для выявления остеонекроза. УЗИ суставов с целью диагностики периартикулярных изменений, оценки толщины хряща. Денситометрия применяется для диагностики остеопороза.
ЭКГ позволяет выявить наличие признаков ишемии миокарда, аритмии. ЭхоКГ показана для выявления перикардита.
Диагностические критерии РА. Для диагностики РА используют критерии Американской ревматологической ассоциации (1987 г.).
1. Утренняя скованность в области суставов или околосуставных тканей, сохраняющаяся не менее 1 часа.
2. Артрит 3 или более суставов: припухание или выпот, установленные врачом, по крайней мере, в 3-х суставах. Возможно поражение 14 суставов (с обеих сторон): пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых, суставов запястья, локтевых, голеностопных.
3. Артрит суставов кистей: припухлость, по крайней мере, одной из следующих групп суставов: запястья, пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых.
4. Симметричный артрит: сходное, однако без абсолютной симметрии, двустороннее поражение суставов (пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых, плюснефаланговых).
5. Ревматоидные узелки: подкожные узелки (установленные врачом), локализующиеся преимущественно на выступающих участках тела, разгибательных поверхностях или в околосуставных областях.
6. Обнаружение повышенных титров ревматоидного фактора в крови любым методом.
7. Рентгенологические изменения, типичные для РА: эрозии или околосуставной остеопороз в суставах кистей и стоп, наиболее выраженные в клинически поражённых суставах.
Диагноз РА выставляют при наличии 4-х и более критериев (при этом критерии с первого по четвёртый должны сохраняться, по крайней мере, в течение 6 недель). Чувствительность критериев составляет 91–94%, а специфичность - 89%.
Пример формулировки диагноза: Ревматоидный артрит. Серопозитивный. Степень активности II. Рентгенологическая стадия IIА. Функциональная недостаточность II.
Дифференциальная диагностика. Диагноз РА необходимо подозревать при развитии симметричного эрозивного серопозитивного олигоартрита или полиартрита, сопровождающихся утренней скованностью. Для подтверждения диагноза устанавливают наличие диагностических критериев РА, определяют ревматоидный фактор в крови и проводят рентгенографию суставов кистей и стоп.
Дифференциальная диагностика, в первую очередь, проводится с другими заболеваниями суставов и ДЗСТ. В дифференциально-диагностический круг входят: остеартроз, СКВ, подагра, псориатический артрит, анкилозирующий спондилит, синдром или болезнь Рейтера, острая ревматическая лихорадка, инфекционный септический артрит, вирусный артрит, болезнь Бехчета, болезнь Шегрена.
Болезнь Бехчета проявляется рецидивирующими болезненными язвами на слизистых оболочках рта и половых органов, воспалительным поражением глаз (увеит).
Первым и наиболее частым признаком является рецидивирующий афтозный стоматит. Крайне болезненные, обычно множественные афты локализуются на слизистой оболочке губ, щек, языка, глотки. Язва заживает в течение нескольких дней или недель без грубых рубцовых изменений.
В 50% случаев болезни развивается моноартрит с преимущественным поражением крупных суставов. Возможно развитие синовита, кожного васкулита, поражение ЦНС (менингоэнцефалит).
Характерен положительный тест патергии (тест патергии - реакция кожи на укол стерильной иглой, а именно в виде появления в этом месте через 24–48 часа высыпания размером 3-10 мм).
Болезнь Шегрена (первичный синдром Шегрена) - хроническое воспалительное заболевание экзокринных желез, прежде всего слюнных и слезных с постепенным развитием их секреторной недостаточности, в сочетании с различными системными проявлениями.
Для распознавания синдрома Шегрена используют триаду признаков:
· сухой кератоконъюнктивит;
· ксеростомия и/или паренхиматозный паротит;
· наличие заболевания в патогенезе которого участвуют аутоиммунные реакции.
Наличие первых двух признаков позволяет поставить диагноз «сухого» синдрома, болезни Шегрена, наличие всех трех признаков – синдрома Шегрена (вторичного синдрома Шегрена).Синдром Шегрена распознается у 9-34% больных РА, преимущественно с системными проявлениями.
Для клинической картины болезни Шегрена характерно наличие:
· артралгий, реже неэрозивного артрита мелких суставов кистей рук;
· рецидивирующего паротита или постепенного увеличения слюнных желез;
· сухости слизистых полости рта (носоглотки) и быстрое развитие множественного, преимущественно пристеночного, кариеса зубов;
· рецидивирующего хронического конъюнктивита;
· проявлений синдрома Рейно.
Артрит отмечается примерно у трети пациентов с болезнью Шегрена, по локализации поражения сходен с ревматоидным артритом, но выражен обычно слабее и редко приводит к деструктивным изменениям суставов.
Увеличение околоушных слюнных желез (паренхиматозный паротит) может сопровождаться болями, повышением температуры тела. Для диагностики возможно проведение сцинтиграфии слюнных желез и сиалографии (расширение выводных протоков, наличие полостей более 1 мм). Характерно снижение секреции слюны после стимуляции аскорбиновой кислотой (или др. стимуляторами) менее 2,5 мл/5 минуту. В биоптатах слюнных желез нижней губы выявляется очагово-дифузная или диффузная лимфоплазмо-клеточная инфильтрация в сочетании с атрофией железистой ткани. При лабораторных исследованиях отмечается стойкое повышение СОЭ (свыше 30 мм/час), наличие РФ (у 70% пациентов). Высокоспецифичны для болезни Шегрена выявляемые методом иммунодиффузии преципитирующие антитела к ядерным антигенам (SS-B-антитела).
Синдром Шегрена распознается у 9-34% больных РА, преимущественно с системными проявлениями.
Лечение. Основные цели терапии: уменьшение выраженности симптомов; предотвращение деструкции, нарушений функции и деформации суставов; достижение ремиссии и сохранение качества жизни; увеличение продолжительности жизни.
Показания к госпитализации: подбор базисных противовоспалительных препаратов; наличие стойкого воспалительного процесса в суставах (или обострение болезни), несмотря на лечение базисными противовоспалительными препаратами; наличие и развитие системных проявлений; подозрение на развитие интеркуррентной инфекции; септический артрит, требующий проведения антибактериальной терапии; проведение реконструктивных операций на суставах.
Немедикаментозное лечение. Диета. Необходимо включать в рацион продукты с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот, например, рыбьего жира (приводит к снижению воспалительной активности РА), кальция и витаминов, особенно витамина D (снижение риска остеопороза) и фолиевой кислоты (снижение уровня гомоцистеина в крови). Пациенту желательно иметь идеальную массу тела.
Лечебная физкультура является одним из важных компонентов лечения РА. Необходимо инструктировать больного о необходимости ежедневных упражнений.
Физиотерапия. При небольшой или умеренной активности заболевания показана лазеротерапия. Санаторно-курортное лечение проводят больным с минимальной активностью РА или в стадии ремиссии. Применение естественных лечебных факторов (грязи, морская вода, сероводородные, углекислые, радоновые и другие источники), проводят в санаториях средней полосы России или на курортах Кавказа (Сочи, Мацеста), Крыма (Евпатория), Прибалтики.
Ортопедические пособия - приспособления (преимущественно из термопластических материалов), удерживающие сустав в правильном положении (например, шины для запястья; корсет для шеи), ортопедическая обувь.
Лекарственная терапия. Современный стандарт лечения РА требует ранней диагностики заболевания для быстрого назначения агрессивной терапии (например, метотрексат в сочетании с ГКС). Для лечения длительно текущего РА назначают высокие дозы или комбинации базисных противовоспалительных препаратов.
Применение НПВС и ГКС является симптоматической терапией и способствует быстрому уменьшению боли и воспаления в суставах и улучшению их функции.
Отличительной чертой базисных противовоспалительных препаратов является непосредственное влияние на основные патогенетические механизмы, составляющие сущность РА, что приводит к устранению воспалительных нарушений и торможению деструкции суставов.
Симптоматическая терапия.К основным средствам симптоматической терапии относятся НПВС, позволяющие уменьшить боль и воспаление в суставах.
НПВС не влияют на прогрессирование поражения суставов и редко полностью подавляют клинические проявления артрита. Эффективность НПВС должна оцениваться в течение 2 недель приёма. Монотерапию НПВС можно проводить только в течение короткого времени (не более 6 недель) до подтверждения диагноза РА. После этого НПВС следует обязательно сочетать с базисными противовоспалительными препаратами. Необходим тщательный мониторинг побочных эффектов НПВС, особенно со стороны ЖКТ, печени, почек, системы крови (ингибирование функции тромбоцитов), АД.
НПВС существенно не различаются по эффективности, поэтому выбор конкретного лекарственного препарата должен основываться на профиле безопасности и стоимости.
Селективные ингибиторы ЦОГ-2 (целекоксиб, нимесулид, мелоксикам) не уступают в эффективности неселективным ингибиторам ЦОГ-1 и ЦОГ-2 (ибупрофен, диклофенак), но реже вызывают поражение ЖКТ. Ингибиторы ЦОГ-2 противопоказаны всем больным ИБС или инсультом. Следует соблюдать осторожность при назначении ингибиторов ЦОГ-2 больным с такими факторами риска заболеваний сердца, как гипертензия, гиперлипидемия, диабет, курение, также с заболеваниями периферических артерий.
Локальная терапия поражений опорно-двигательного аппарата является весьма эффективным дополнительным методом лечения болевого синдрома.
Выбор препарата и его лекарственной формы в этом случае должен определяться с учетом локализации воспаления (синовиальная оболочка или околосуставные мягкие ткани), механического фактора (механический ритм болей при остеоартрозе, травма, дорсопатии), сосудистого и неврологического факторов.
Для лечения суставного синдрома, сопровождающегося синовитом, ночными болями, кратковременной утренней скованностью, миозитом и другими состояниями с воспалительной компонентой, рекомендуется использовать кремы, мази и гели, содержащие НПВС, например, бутадион, индометацин, пироксикам, диклофенак, кетопрофен, ибупрофен. Важно подобрать оптимальную терапевтическую дозу, обеспечивающую анальгетический и противовоспалительный эффект.
При назначении препарата необходимо учитывать концентрацию действующего вещества. В этой связи препаратом выбора является долгит (5% крем или гель ибупрофена). Концентрация кетопрофена в формах для наружного применения (фастум-гель, быструмгель, флексен, феброфид) составляет 2,5%. Лекарственные формы диклофенака (вольтарен-эмульгель, дикловит, диклобене, диклоран) и нимесулида (найз гель) для местного применения содержат активное вещество в концентрации 1%.
Для усиления локального противовоспалительного эффекта средство должно наноситься многократно. Минимальным является четырехкратное нанесение локального средства в течение суток. Активное воспаление с максимально выраженными болями требует нанесения препарата до 6 раз. Кожа, имеющая температуру чуть выше физиологической, обеспечивает лучшее проникновение лечебного препарата. Поэтому перед нанесением мази, геля рекомендуется в течение 3-5 минут согреть участок кожи над суставом, особенно у лиц пожилого возраста, когда проницаемость кожи снижена.
Количество наносимого препарата определяется как величиной сустава, так и количеством пораженных суставов. Поражение крупных суставов (коленных или плечевых) со средневыраженным болевым синдромом требует нанесения мази или геля в виде полоски до 10 см, тогда как поражение средних суставов (голеностопных, лучезапястных и локтевых) - до 5 см. Средство для местного лечения наносится на область мелких суставов кистей и стоп общим количеством до 2-3 см.
При заболеваниях суставов, сопровождающихся выраженным воспалением синовиальной оболочки (синовит), препараты, содержащие раздражающие и отвлекающие средства (финалгон, капсикам, эспол, эфкамон), не рекомендуются, т.к. они обладают длительным согревающим эффектом, что может усилить выраженность воспаления.
Глюкокортикостероиды (ГКС). Системная терапия ГКС. При системном применении ГКС обычно быстро подавляют воспаление при РА. Применение ГКС замедляет прогрессирование деструкции суставов.
При отсутствии особых показаний доза ГКС при РА не должна превышать 10 мг/сутки в пересчёте на преднизолон (2 таблетки). Средние и высокие дозы ГКС применяют только при развитии тяжёлых системных проявлений (ревматоидный васкулит) или для купирования некоторых побочных эффектов базисных противовоспалительных препаратов. К низким относят дозы ГКС до 15 мг/сутки (в пересчете на преднизолон), средним - 15–30 мг/сутки, высоким - более 30 мг/сутки (или более 0,5 мг/кг массы тела в сутки).
ГКС при РА следует применять только в комбинации с базисными противовоспалительными препаратами. С целью профилактики остеопороза на фоне лечения ГКС обязателен приём препаратов кальция и витамина D, а при высоком риске переломов антиостеопоретических препаратов (бифосфонаты, кальцитонин).
Локальная терапия ГКС (инъекции в мягкие ткани и полость сустава) имеет вспомогательное значение. Оказывает влияние только на местное воспаление, причём временное. Показаниями к внутрисуставным инъекциям ГКС служат признаки воспаления в одном или нескольких суставах. В опорные суставы (коленный и лучезапястный) не следует делать более 3 инъекций в год, в один и тот же сустав — чаще одного раза в 3 месяца. Для внутрисуставных инъекций используют триамцинолон, метилпреднизолон и бетаметазон (дипроспан). Противопоказаниями для внутрисуставных инъекций являются острый моноартрит (возможность бактериальной этиологии), любые изменения кожи вблизи места пункции и нестабильность опорного сустава.
Базисная противовоспалительная терапия РА позволяет замедлить рентгенологическое прогрессирование РА, снизить потребность в НПВС и ГКС, улучшить качество и продолжительность жизни. Рекомендуется раннее начало лечения базисными противовоспалительными препаратами (не позднее 3 месяцев от момента появления симптомов или немедленно после постановки достоверного диагноза РА). Базисная противовоспалительная терапия проводитсядлительно (часто практически постоянно) при условии развития клинического эффекта и отсутствии побочных реакций. Динамическое наблюдение за эффективностью и безопасностью лечения осуществляет врач ревматолог или врач общей практики.